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Les lésions de la verge vues par

l'urologue

Que faire ?

N Morel Journel, J E Terrier, P Neuville, F Galonnier, P Paparel, A Ruffion

UROFOCUS 2018

Types de lésions

•Les lésions bénignes •Les lésions précancéreuses •Les lésions malignes

Qui suis-je?

Lésions bénignes

•Papules perlées de la verge -Présentes chez 15 à 48% des hommes -Parfaitement bénignes -Anapath: angiofibrome -Possibilité de traitement par

Cryothérapie ou Laser

-Diagnostic différentiel : condylomes verge

Qui suis-je ?

Patient venant pour douleurs sur

zone cicatricielle -Cliniquement : zone indurée -pas d'autres lésions

Séquelles Syphillis: traitement par

exérèse + lambeau scrotal

Lambeaux de recouvrement :Lambeau

scrotal :

Lambeau de rotation

-Avantages : -"Simple», -matériel disponible et extensible -Peau fine -Inconvénients: -pilosité -réduction du volume scrotal

R. Quintela et coll., Prog Urol (2000), 10, 476

478

Principes des lambeaux scrotaux

Alternative : Greffe de peau totale libre

résultats plus aléatoires

Bandi G, et al J Trauma. 2004 Jun:

56
:1362-70

Technique :

peau prise en zone glabre ( pli sous fessier...) -dégraisser +++ et perforer la greffe. -éviter les sutures droites( rétraction).

Avantages :

Aspect de la peau plus naturelle.

-plus grande élasticité

Inconvénients:

-parfois cicatrices rétractiles -cicatrice sur le site donneur

Qui suis-je?

Psoriasis des OGE

•Lésion la plus fréquente de la verge après le Lichen •Cliniquement : lésion qui desquame, rouge, brillante parfois blanchâtre •Diagnostic : Lésions ailleurs (coude, cuir chevelu....) •Si doute faire biopsie •Diagnostic différentiel Tumeur, porokératose... •Traitement : topique (pommades, lotions...)

Corticoides

, émollients...) UVB, Ciclo, Metho

Qui suis-je ?

Calcinosescrotale

•Diagnostic: -Lésions dures comme de la pierre •CAT: -Exérèse en plusieurs fois •Diagnostic différentiel -Kyste épidermoide

Qui suis-je?

Siliconneries

•Diagnostic : -Histoire clinique +++, foyer "endémique» : pays de l'est mais pas que.. -Aspect induré++ -Peut s'infecter •Traitement : •Exérèse + lambeaux

Les lésions précancéreuses

Maladie de Bowen

-Diagnostic : -lésions superficielles. -Palpation : souple -biopsie indispensable avant xirou traitement medvoir extempomais limites+++. -Traitement : -Locaux 5 FU (Imiquimod+/-) -Laser ou curiethérapie -Chirurgie -Diagnostic différentiels : balanites inf, pso, balanite de Zoon( circoncision...), lichen plan ( cortico.....

Les tumeurs de la verge

•1/ T superficielles et limitées au gland : pTis, pTaet pT1a : -Traitement chiravec conservation spongieux possible tqglansresurfacing -Traitement possible par curiethérapie , laser ou topiques( 5FU ou imiquimod) selon les cas •2/ T intermédiaires n'atteignant pas l'urètre : pT1b et pT2 "a» : -Traitement par glanssectomiecomplète ou parfois partielle si < 50 % surface -Curiethérapie possible •3/T atteignant l'urètre ou albuginée CC : pT2 "b», pT3 ou pT4 : -Amputation partielle ou totale

Pourquoi la chirurgie plutôt que le laser ou

la curiethérapie ? •Moins de récidives -Chirurgie conservatrices : 5 à 15% -Curiethérapie : 10 à 30% -Laser : 10 à 50% •Moins de complications post traitements -Radiothérapie : 20 à 35% sténoses urétrales et 10 à 20 % nécrose gland -Curiethérapie : >40% de sténoses du méat

1/ Hackenberg OW et al... EAU Guidelines : Penile cancer 2014

Tumorectomie :

Lésion de petite taille : indication de tumorectomie + greffe cutanée

Glans resurfacing

•Mr C... 65 ans cs pour lésion gland depuis 1 an bourgeonnante. Biopsie : carcinome verruqueux grade 1.

Glanssectomie

•Tumeur péri-méatique : Glansectomie + greffe cutanée sur les corps caverneux

Chirurgies conservatrices du gland

Recouvrir avec Lambeaux libres

•Greffe de peau : -De préférence peau mince car meilleure prise et élasticité préservée par très bonne vascularisation verge -Peau totale possible mais prise parfois aléatoire car hématome -Prélèvement avec dermatome, épaisseur 0,5mm •Greffe muqueuse buccale possible mais plus compliquée quand grande surface ( largeur max prélèvement 2,5 cm), prélèvement + morbide

•Dans tout les cas importance de la fixation par points multiples, pansement gras légèrement compressif, réfection pansement J 5

Résultats

•Laser : -Etudes avec CIS et T1 -A 5 ans : •Laser CO2 : 14 à 23 % récidives pas de DC •Laser YAG : jusqu'à 48 % récidives •Glansresurfacing: -CIS et T1 avec suivi 2 à 3 ans : 0 à 6% récidive •Glansectomie( glandulectomie) -T1 à T2 avec suivi 4 ans : 8 à 9% récidive •Pénectomiepartielle : -T1 à T3 suivi à 5 ans : récidive 4 à 50% -Survie globale 60 à 90%

Peut-on proposer une chirurgie

conservatrice à tous le monde ? •NON •Quels patients exclure ? -Type histologique •Carcinome basaloïde, sarcomatoïde, pseudoglandulaire ou muco-

épidermoïde

-Contexte social •Grande mobilité géographique, mauvaise observance prévisible -Contexte psy •Contrôle itératifs +++anxiogènes •Troubles cognitifs

Les marges

•Evolution des recosde l'EAU entre 2009 et 2014
-2009 réduction importante des marges pour promouvoir +++ la chirurgie conservatrice -2014 augmentation des marges et apparition claire de l'extempoobligatoire

1/ Pizocarro G et al..... EAU guidelines 2009

2/ Philippou P et al... J Urol 2012 Sep;188(3):803-8

3/ Hackenberg OW et al... EAU Guidelines 2014

Surveillance

•En cas de chirurgie conservatrice : -Tous les 3 mois les 2 premières année -Tous les 6 mois de la 3ème à la 5ème année •En cas d"amputation partielle : -Tous les 3 mois les 2 premières années -Tous les ans de la 3ème à la 5ème année T atteignant l'urètre ou albuginée CC : pT2 "b», pT3 ou pT4 Chirurgie pouvant être réalisée par tout urologue •Le traitement de référence sera l"amputation totale ou partielle selon le niveau de la lésion. -Marge minimum de 1 cm -Bien spatulerl"urètre -Eviter de réséquer plus de peau que nécessaire -Evaluer statut mictionnel futur •Si verge restante trop courte préférer parfois une périnéostomie •Si phalloplastiede reconstruction envisagée : préserver un maximum d"urètre

Volumineuse tumeur pT3 : indication

d'amputation partielle •Patient souhaitant préserver des mictions debout

Volumineuse tumeur pT3 : indication

d'amputation partielle •Patient souhaitant préserver des mictions debout : intérêt des lambeaux scrotaux OU -Dissection extensive pouvant nécessiter une bonne connaissance de l'anatomie périnéale -Savoir utiliser la chirurgie des lambeaux pour obtenir un bon recouvrement de la zone opérée -Le but de la chirurgie est souvent palliative -Redonner une vie sociale -Diminuer les douleurs

Tumeur envahissant le périnée (pT3

extensif ou pT4, voir certains pT1 très

étendus...)

Traitement par lambeaux et greffes

•Patient de 79 ans, biopsie : Bushke Loewenstein Lésion de verge évoluée + lésion ganglionnaire +++ évoluée

Mr P 56 ans

Lambeau scrotal + VRAM flap

Qui suis-je

•Lésion péno-scrotale erythémateuse évoluant depuis 6 mois malgré des ttt anti-mycotiques .

Cas particulier : Maladie de Paget

•Lésion péno-scrotale erythémateuse

évoluant depuis 6 mois malgré des ttt

anti-mycotiques. •Biopsie de la lésion : -Maladie de Paget -Recherche ADK sous-jacent : ex cpl? •Marge chirurgicale : -entre 2 et 5 cm selon études -nouvelle technique de repérage des marges chiravec marquage des limites au microscope confocalet biopsie circulaire avant chirurgie d'exérèse

Chirurgie d'exérèse large+ lambeau de

rotation

Paget extensif péno-scrotal

•Réalisation d'un repérage des limites avec microscope confocal idéalement et biopsie première.

Paget extensif péno-scrotal

•Réalisation d'une technique mixte : -Lambeau de rotation cutanée sus-pubien, greffe cutanée et lambeau de rotation de peau scrotal

Conclusion

•Très nombreuses étiologies avec nombreux diagnostic différentiel •BIOPSIES++++ •Traitement conservateurs à privilégierquotesdbs_dbs28.pdfusesText_34

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