[PDF] Dermatologie pédiatrique: reconnaissance et prise en charge à l

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?ACULT? M?XT? D? M?D?C?N? ?T D? P?ARMAC?? D? R?U?N

ANN?? ?0?? N?

THESE P?UR ?E

D?CT?RAT E? ?EDECI?E

?Dipl?me d"?tat? PAR

BUR?AUX Vanessa

N?e le ?0 Mars ?98? ? R?U?N

PR?S?NT?? ?T S?UT?NU? PUBL?QU?M?NT L? ?? D?cembre ?0?? ?ES PATH???GIES DER?AT???GIQUES E? ?EDECI?E GE?ERA?E ? DIFFICU?TES ET

PR?P?SITI??S DES GE?ERA?ISTES

PR?S?D?NT D? ?URY Monsieur le Professeur ?ean?Loup ??RM?L D?R?CT?UR D? T??S? Monsieur le Docteur Matthieu SC?U?RS M?MBR?S DU ?URY Madame le Docteur Catherine ??RARD?N T?RD?UR

Monsieur le Professeur Alain M?RC??R

Madame le Professeur V?ronique M?RL?

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Par d??ib?rati?? e? date du 3 ?ars 1967? ?a facu?t? a arr?t? que ?es ?pi?i??s ??ises da?s ?es dissertati??s qui ?ui ser??t pr?se?t?es d?ive?t ?tre c??sid?r?es c???e pr?pres ? ?eurs auteurs et qu"e??e ?"e?te?d ?eur d???er aucu?e appr?bati?? ?i i?pr?bati??? 12

R?M?RC??M?NTS

? A notre Pr?sident de ?ury? ???sieur ?e Pr?fesseur Jea????up HER?I? Merci pour votre engagement pour la M?decine ??n?rale? Vous nous avez fait l"honneur d"accepter de pr?sider notre ?ury? Veuillez trouver en ces mots l"expression de notre profonde estime? ? A notre Directeur de th?se? ???sieur ?e D?cteur ?atthieu SCHUERS Tu as eu la gentillesse de nous orienter dans le choix de notre travail et d"accepter de diriger nos th?ses? Nous te remercions de la confiance que tu nous as t?moign?e? Merci pour la disponibilit? et la patience dont tu as fait preuve? ? A nos juges? ?ada?e ?e D?cteur Catheri?e GIRARDI? T?RDEUR ???sieur ?e Pr?fesseur A?ai? ?ERCIER ?ada?e ?e Pr?fesseur V?r??ique ?ER?E Vous avez accept? de juger notre travail? nous vous en remercions? Soyez assur?s de notre profonde reconnaissance? ? A t?us ?es ??deci?s qui ??t particip? ? ce travai?? Soyez remerci?s du temps et de l"int?r?t que vous avez accord?s ? nos recherches? 13 ? A S?phie et St?pha?ie? mes co?th?sardes ! Un grand merci pour votre aide? votre motivation? votre efficacit?? travailler ensemble a ?t? un r?el plaisir? ? A t?us ?es pr?ches? famille et amis? un grand merci pour votre soutien et votre ?coute? ?t plus particuli?rement? A ma m?re? je te remercie de m"avoir toujours soutenue pendant ces longues ann?es? Sans toi? je ne serais pas arriv?e jusqu"ici? tu es une maman formidable? merci pour tout? A ?ulien? je te remercie pour ta ?grande !? patience et ton soutien pendant la pr?paration de ma th?se? et pour ta participation ? la relecture? 14

SER?E?T D"HIPP?CRATE

Au ???e?t d'?tre ad?is ? exercer ?a ??deci?e? je pr??ets et je jure d'?tre fid??e aux ??is de ?'h???eur et de ?a pr?bit?? ??? pre?ier s?uci sera de r?tab?ir? de pr?server ?u de pr???uv?ir ?a sa?t? da?s t?us ses ????e?ts? physiques et ?e?taux? i?dividue?s et s?ciaux? ?e respecterai t?utes ?es pers???es? ?eur aut????ie et ?eur v????t?? sa?s aucu?e discri?i?ati?? se??? ?eur ?tat ?u ?eurs c??victi??s? ?'i?tervie?drai p?ur ?es pr?t?ger si e??es s??t affaib?ies? vu???rab?es ?u ?e?ac?es da?s ?eur i?t?grit? ?u ?eur dig?it?? ???e s?us ?a c??trai?te? je ?e ferai pas usage de ?es c???aissa?ces c??tre ?es ??is de ?'hu?a?it?? ?'i?f?r?erai ?es patie?ts des d?cisi??s e?visag?es? de ?eurs rais??s et de ?eurs c??s?que?ces? ?e ?e tr??perai ja?ais ?eur c??fia?ce et ?'exp??iterai pas ?e p?uv?ir h?rit? des circ??sta?ces p?ur f?rcer ?es c??scie?ces? ?e d???erai ?es s?i?s ? ?'i?dige?t et ? quic??que ?e ?e de?a?dera? ?e ?e ?e ?aisserai pas i?f?ue?cer par ?a s?if du gai? ?u ?a recherche de ?a g??ire? Ad?is da?s ?'i?ti?it? des pers???es? je tairai ?es secrets qui ?e ser??t c??fi?s? Re?u ? ?'i?t?rieur des ?ais??s? je respecterai ?es secrets des f?yers et ?a c??duite ?e servira pas ? c?rr??pre ?es ??urs? ?e ferai t?ut p?ur s?u?ager ?es s?uffra?ces? ?e ?e pr????gerai pas abusive?e?t ?es ag??ies? ?e ?e pr?v?querai ja?ais ?a ??rt d??ib?r??e?t? ?e pr?serverai ?'i?d?pe?da?ce ??cessaire ? ?'acc??p?isse?e?t de ?a ?issi??? ?e ?'e?trepre?drai rie? qui d?passe ?es c??p?te?ces? ?e ?es e?tretie?drai et ?es perfecti???erai p?ur assurer au ?ieux ?es services qui ?e ser??t de?a?d?s? ?'app?rterai ??? aide ? ?es c??fr?res ai?si qu'? ?eurs fa?i??es da?s ?'adversit?? Que ?es h???es et ?es c??fr?res ?'acc?rde?t ?eur esti?e si je suis fid??e ? ?es pr??esses ? que je s?is d?sh???r? et ??pris? si j'y ?a?que? 15

ABR?V?AT??NS

C?D?? Coll?ge des ?nseignants en Dermatologie de ?rance

C?U Centre ?ospitalier Universitaire

D?S Dipl?me d"?tudes Sp?cialis?es

DR??S Direction de la Recherche? des ?tudes? de l"?valuation et des Statistiques ?C? ?lectrocardiogramme ??PAD ?tablissement hospitalier pour Personnes ?g?es D?pendantes ?PU ?nseignement Post?Universitaire ?CS ?roupement de Coop?ration Sanitaire ? ?nstall? ?RD?S ?nstitut de Recherche et Documentation en ?conomie de la Sant?

M? M?decin ??n?raliste

MSU Ma?tre de Stage des Universit?s

?M? ?bservatoire de M?decine ??n?rale

R Rempla?ant

S?M? Soci?t? ?ran?aise de M?decine g?n?rale

W?NCA World organization of national colleges? academies and academic associations of general practitioners?family physicians 16

TABL? D?S MAT??R?S

?? ?NTR?DUCT??N ?0 ??? C?NT?XT? ?? ?? L?activit? de dermatologie en m?decine g?n?rale ?? ???? La place de la dermatologie en m?decine g?n?rale ?? ???? La typologie des pathologies dermatologiques ?? ???? L?aisance de prise en charge des pathologies dermatologiques ?? ?? La formation en dermatologie ?? ???? Le deuxi?me cycle des ?tudes m?dicales ?? ???? Le dipl?me d??tudes sp?cialis?es de m?decine g?n?rale ?? ?? Le r?f?rencement au dermatologue ?? ???? La fr?quence des demandes d?avis ?? ???? Les avis souhait?s selon les pathologies ?? ???? Les facteurs influen?ant la demande d?avis ?7 ???? L?accessibilit? aux dermatologues ?7 ?????? L??loignement g?ographique du dermatologue ?8 ?????? Les d?lais de rendez?vous ?8 ???? Le parcours de soins coordonn?s ?9 ?????? La d?finition ?9 ?????? Les cons?quences de la r?forme ?9 ???? L"offre de soins en dermatologie ?0 ?????? La situation actuelle et l??volution pr?visible en ?rance ?0 ?????? La situation actuelle et l??volution pr?visible en ?aute Normandie ?? ?? La t?l?m?decine ?? ???? L"?tat des lieux ?? ???? La situation en ?rance ?? ???? PR?BL?MAT?QU? ?7 17 ?V? MAT?R??L ?T M?T??D? ?7 ?? Le design de la m?thode ?7 ?? L"organisation des focus groups ?7 ???? La s?lection des participants ?7 ???? Le guide d"entretien ?8 ???? Les r?unions ?8 ?? L"analyse des donn?es ?9 ???? La retranscription ?9 ???? L"analyse th?matique ?9

V? R?SULTATS ?0

?? Les m?decins participants ?0 ???? Les trois focus groups ?0 ???? Le focus group de Rouen ?? ???? Le focus group de Neuch?tel en Bray ?? ???? Le focus group du ?avre ?? ?? L"analyse ?? ???? Les m?decins g?n?ralistes et les pathologies cutan?es ?? ?????? Des pathologies ? part ?? ?????? Les particularit?s de l?examen dermatologique ?? ?????? Les comp?tences ressenties ?? ?????? Des difficult?s variables selon les pathologies ?? ?????? La prise en charge th?rapeutique ?7 ?????? Les actes techniques ?9 ????7? La formation ?9 ????8? L?exp?rience ?? ????9? La d?marche diagnostique ?? ?????0? La gestion de l?incertitude ?? ???? Le g?n?raliste? le patient et sa pathologie cutan?e ?? ?????? L"attitude du m?decin traitant vis ? vis du patient ?? ?????? Le comportement du patient ?? ?????? Le rapport au corps particulier ?9 18 ???? Le g?n?raliste et le dermatologue ?9 ?????? Les indications de la demande d?avis ?9 ?????? Les relations entre dermatologues et m?decins g?n?ralistes ?? ?????? Le parcours de soins coordonn?s ?? ???? Les propositions des m?decins g?n?ralistes ?? ?????? L?am?lioration de la formation ?? ?????? L"?ducation des patients ?? ?????? Le d?shabillage des patients ?7 ?????? Les photos dans les dossiers ?7 ?????? L?am?lioration de l?accessibilit? au dermatologue ?7 ?????? L"organisation des soins ?8 ????7? La t?l?m?decine ?8

V?? D?SCUSS??N 7?

?? La m?thode 7? ???? Le choix de la m?thode 7? ???? Le d?roulement de l"?tude 7? ?????? La s?lection des participants 7? ?????? Le guide d"entretien 7? ?????? Les r?unions 7? ?????? La retranscription et l"analyse des donn?es 7? ?? Les r?sultats 7? ???? Rappel des principaux r?sultats 7? ???? Les m?decins g?n?ralistes et les pathologies cutan?es 78 ?????? Les particularit?s de l?examen clinique 78 ?????? Des comp?tences ressenties variables 79 ?????? La prise en charge diagnostique 80 ?????? La prise en charge th?rapeutique 8? ?????? Les actes techniques 8? ?????? Le manque de formation 8? ????7? Le r?le majeur de l?exp?rience 8? ????8? Les d?marches diagnostiques 8? ???? Le g?n?raliste? le patient et sa pathologie cutan?e 8? 19 ?????? Le r?le du m?decin 8? ?????? L?attitude du patient 8? ?????? La complexit? du d?shabillage 88 ???? Le g?n?raliste et le dermatologue 89 ?????? Les indications de la demande d?avis 89 ?????? Les relations entre g?n?raliste et dermatologue 90 ?????? Le parcours de soins coordonn?s 9? ???? Les propositions des g?n?ralistes 9? ?????? L"am?lioration de la formation 9? ?????? L"incitation au d?shabillage 9? ?????? Les photos dans les dossiers 9? ?????? La t?l?m?decine 9?

V??? C?NCLUS??N ?00

B?BL???RAP??? ?0?

ANN?X?S ?07

20 ?? ?NTR?DUCT??N Quel m?decin g?n?raliste ne s"est jamais senti en difficult? face ? un patient pr?sentant une pathologie dermatologique ? La dermatologie est une discipline fr?quente en m?decine g?n?rale? Les pathologies rencontr?es sont tr?s vari?es? Tous les m?decins g?n?ralistes sont amen?s ? prendre en charge des pathologies dermatologiques r?guli?rement? L?activit? de dermatologie en m?decine g?n?rale risque de s"accro?tre? ?n effet? le nombre de dermatologues va diminuer de fa?on significative? Le r?le des m?decins g?n?ralistes est donc primordial dans cette discipline de la m?decine? La prise en charge de la dermatologie est globale? ?lle ne comprend pas seulement la pathologie cutan?e proprement dite? ?lle inclut ?galement le patient dans son ensemble? La relation m?decin patient joue un r?le important dans la gestion de la maladie? La coop?ration avec les confr?res dermatologues est souvent pr?sente dans cette prise en charge? Nous nous sommes int?ress?s au ressenti des m?decins g?n?ralistes sur leur pratique en dermatologie? Nous avons souhait? conna?tre les diff?rents aspects de leur prise en charge? Nous avons voulu ?galement les interroger sur leurs propositions pour am?liorer leur pratique en dermatologie? Cette ?tude s?inscrit dans un projet plus global? dont l?objectif est la mise en place d?un syst?me de t?l??dermatologie en ?aute Normandie? 21
??? C?NT?XT? ?? L?activit? de dermatologie en m?decine g?n?rale ???? La place de la dermatologie en m?decine g?n?rale ? en ?rance Peu de donn?es existent sur la fr?quence des pathologies dermatologiques en ?rance? Le principal r?seau ?tait l"?bservatoire de M?decine ??n?rale ??M?? cr?? en ?99? par la Soci?t? ?ran?aise de M?decine ??n?rale ?S?M??? Mais l??M? est ferm? depuis fin ?0??? D?apr?s les derni?res donn?es disponibles de ?009? les pathologies dermatologiques repr?sentaient ???7 % des r?sultats de consultation? ?lles ?taient class?es au ?? ?me rang des r?sultats de consultation ???? Une enqu?te de la Direction de la Recherche? des ?tudes? de l"?valuation? et des Statistiques ?DR??S?? en ?00?? interrogeait les m?decins g?n?ralistes lib?raux sur les motifs de consultation? Les dermatoses repr?sentaient ??? % des motifs de consultations L??tude sur les ?l?ments de la Consultation en M?decine ??n?rale ??C???N? d?crit les motifs de consultation en m?decine g?n?rale ???? Ce programme de recherche est d?velopp? par le Coll?ge National des ??n?ralistes ?nseignants ?CN???? Le but de cette ?tude nationale est de d?crire la distribution des motifs de consultation associ?s aux principaux probl?mes de sant? en m?decine g?n?rale? Le recueil ?tait r?alis? par les internes? en stage supervis?? des diff?rentes facult?s de m?decine fran?aise? ?l ?tait fait sur une p?riode synchrone de ? mois? de D?cembre ?0?? ? Avril ?0??? Les r?sultats seront publi?s au d?but de l?ann?e ?0??? ? ?n ?aute Normandie Les pathologies dermatologiques sont fr?quentes? ?lles repr?sentent pr?s de ? % des consultations de m?decine g?n?rale en ?aute Normandie ?????? 22
???? La typologie des pathologies dermatologiques Selon une ?tude quantitative r?alis?e en ?0?? ???? les pathologies dermatologiques les plus rencontr?es en ?aute Normandie ?taient : ? la dermatite atopique et autres pathologies allergiques ??8?9 %? ? ? les infections virales ?ruptives ????8 %? ? ? les tumeurs cutan?es b?nignes et malignes ????8 %? ? ? les infections mycosiques ??0? ? %? ? ? les autres maladies infectieuses ?9?? %? ? ? les l?sions traumatiques ????? %? ? ? le psoriasis ???8 %?? ?r?quence des pathologies dermatologiques en m?decine g?n?rale ?ndividuellement? les ? pathologies les plus fr?quentes ?taient ??? : ? la dermatite atopique ????? %? ? ? les candidoses ?7?8 %? ? ? le psoriasis ???8 %? ? ? les verrues ???7 %? ? ? les n?vi ?? %?? L"ensemble de ces ? pathologies repr?sentaient un tiers des probl?mes cutan?s rencontr?s en m?decine g?n?rale? 23
Pathologies dermatologiques les plus fr?quentes en m?decine g?n?rale Les femmes ?taient plus sujettes ? consulter pour une pathologie dermatologique? Les pathologies variaient en fonction de l"?ge des patients? Les pathologies les plus fr?quentes chez les patients de moins de ?0 ans ?taient l"acn? et les exanth?mes viraux? Les cancers cutan?s ?taient les pathologies dermatologiques les plus fr?quentes chez les patients de plus de ?0 ans ???? Ces donn?es sont concordantes avec d?autres ?tudes? ?n effet? dans la litt?rature? ? diagnostics ?taient toujours repr?sent?s dans les ?0 pathologies dermatologiques les plus fr?quentes : l"ecz?ma? les verrues? les infections bact?riennes? Les candidoses et le psoriasis ?taient souvent? soit dans les ?0? soit dans les ?0 premiers diagnostics rencontr?s en m?decine g?n?rale ??? 7? 8?? La dermatite atopique repr?sentait la pathologie dermatologique la plus fr?quente?

L??M?? en ?009? la classait au ??

?me rang des r?sultats de consultation? ?lle repr?sentait ??? % des r?sultats de consultation ???? Selon l??nstitut de Veille Sanitaire ??nVS?? en ?0?0? le m?lanome ?tait le 9?me cancer le plus fr?quent chez la femme et le ?0 ?me chez l?homme? ?ntre ?980 et ?00?? sa fr?quence a augment? progressivement de ??? % par an chez la femme et de ??7 % par an chez l?homme ?9?? ???? L?aisance de prise en charge des pathologies dermatologiques Quatre?vingt pour cent des m?decins g?n?ralistes en ?aute Normandie d?claraient ?tre plut?t ? l?aise voire tout ? fait ? l?aise en dermatologie ???? Le degr? de certitude des g?n?ralistes concernant leur diagnostic a ?t? recueilli de fa?on subjective? par questionnaire? pour chaque pathologie dermatologique rencontr?e? ?l ?tait en moyenne de 24

8?????0? Leur degr? de certitude li?e ? la prise en charge a ?t? recueilli de fa?on similaire?

?l ?tait de 8?????0? Une autre ?tude prospective retrouvait un taux similaire ???? Les g?n?ralistes d?claraient avoir une confiance relativement ?lev?e dans leurs diagnostics? avec une moyenne des scores de confiance de 8????0? Les g?n?ralistes semblaient donc avoir une confiance ?lev?e dans leur capacit? ? prendre en charge les dermatoses? La confiance diagnostique ?tait plus ?lev?e pour les pathologies suivantes ??? : ? les pathologies infectieuses ?virales? fongiques et bact?riennes? ? ? les l?sions traumatiques ? ? le psoriasis ? ? l"acn?? La certitude diagnostique ?tait moins ?lev?e pour les pathologies suivantes ??? : ? les tumeurs b?nignes ? ? les l?sions pr?canc?reuses ou malignes ? ? les dermatites atopiques et les allergies? Les degr?s de certitude diagnostique augmentaient avec ??? : ? l"?ge du m?decin g?n?raliste ? ? la dur?e d"installation ? ? le d?lai d?obtention du rendez vous avec le dermatologue ? ? le nombre de pathologies dermatologiques vues ? ? l?acc?s au dermatologue jug? facile par le g?n?raliste? L"aisance en dermatologie augmentait en fonction de l"?ge du m?decin g?n?raliste et de la dur?e d?installation? ?n peut donc en d?duire que l"exp?rience ?tait un facteur important dans l?aisance de prise en charge des pathologies dermatologiques? Les certitudes diagnostiques et de prise en charge ?taient globalement corr?l?es? N?anmoins? pour les infections bact?riennes? le psoriasis et l"acn?? les m?decins g?n?ralistes ?taient plus confiants dans leur diagnostic que dans leur prise en charge ???? 25
?? La formation en dermatologie ???? Le deuxi?me cycle des ?tudes m?dicales La formation en dermatologie se fait par des enseignements th?oriques et un stage hospitalier ??0?? Un stage dans le service de dermatologie du centre hospitalier universitaire ?C?U? de Rouen est ouvert pour les ?tudiants de deuxi?me cycle? Mais les places sont limit?es donc tous les ?tudiants en m?decine ne peuvent pas passer dans ce service? Ce stage de ? semaines comprend le service porte des urgences dermatologiques et le service hospitalier? ???? Le dipl?me d??tudes sp?cialis?es de m?decine g?n?rale La maquette du dipl?me d"?tudes sp?cialis?es ?D?S? de m?decine g?n?rale comprend six semestres compos?s de stages pratiques et d?un enseignement th?orique ??0?? Aucun stage de dermatologie ne figure dans cette maquette de mani?re obligatoire? Les stages ambulatoires de m?decine g?n?rale permettent de prendre en charge des patients pr?sentant des pathologies cutan?es ? de ville ?? Ainsi? la formation pratique est principalement d?livr?e lors des stages ambulatoires de m?decine g?n?rale? mais elle n?est pas ax?e sur la dermatologie exclusivement? La formation initiale influence la pratique du m?decin g?n?raliste? Les pathologies dermatologiques sont nombreuses? ce qui rend la formation d?autant plus importante? ?r? il n?y a pas de formation pratique sp?cifique en dermatologie pendant les ?tudes de m?decine g?n?rale?quotesdbs_dbs19.pdfusesText_25

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