[PDF] CERTIFICAT MÉDICAL votre dossier de demande d'





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DOSSIER DE DEMANDE DAPA

Le dossier de demande intégralement rempli accompagné des pièces justificatives doit être adressé à : Collectivité Territoriale de Martinique.



DOSSIER DE DEMANDE DAPA

Les traitements de l'Aide Sociale de la Collectivité Territoriale de. Martinique sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi « 



DOSSIER DE DEMANDE DAPA

J'autorise la Collectivité Territoriale de Martinique à transmettre mon dossier à ma caisse de retraite en cas de refus d'APA. Fait à : le : /. /. Signature.



CERTIFICAT MÉDICAL

votre dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie. Ce certificat médical sert à l'instruction de COLLECTIVITÉ TERRITORIALE DE MARTINIQUE.



DOSSIER DE DEMANDE DAPA

Les traitements de l'Aide Sociale de la Collectivité Territoriale de. Martinique sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi « 



DOSSIER DE DEMANDE DAPA

Collectivité Territoriale de Martinique. Direction de l'Accompagnement des Personnes Âgées et du Handicap. Rue Gaston DEFFERRE CS 30137



CERTIFICAT MÉDICAL

votre dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie. Ce certificat médical sert à l'instruction de Collectivité Territoriale de Martinique.



PIECES JUSTIFICATIVES

Certificat médical –annexé au dossier – rempli par le médecin traitant ;. Autres pièces à fournir : demande d'APA en établissement ;.



Dossier Familial DA.S.H.

J'autorise la Collectivité Territoriale de Martinique à transmettre mon dossier à ma caisse de retraite en cas de refus d'APA. Fait à : le : /. /. Signature.



DOSSIER DE DEMANDE DAUTORISATION DE SERVICE

Par ailleurs pour intervenir auprès des bénéficiaires de l'Allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la. Prestation de compensation du handicap (PCH)



DOSSIER DE DEMANDE D’AP

Le dossier de demande intégralement rempli accompagné des pièces justificatives doit être transmis au CCAS de votre commune ou adressé à : Collectivité Territoriale de Martinique Direction de l’Accompagnement des Personnes Âgées et du Handicap Rue Gaston DEFFERRE CS 30137 97201 Fort-de-France Martinique



Demande d'allocation personnalisée d'autonomie en établissement - A

Le dossier de demande intégralement rempli accompagné des pièces justificatives doit être transmis au CCAS de votre commune ou adressé à : Collectivité Territoriale de Martinique Direction de l’Aide aux Personnes Agées et aux Personnes Handicapées Rue Gaston DEFFERRE CS 30137 97201 Fort-de-France Martinique



DOSSIER D’AP DE DEMANDE - collectivitedemartiniquemq

Le dossier de demande intégralement rempli accompagné des pièces justificatives doit être adressé à : Collectivité Territoriale de Martinique Direction de l’Aide aux Personnes Agées et aux Personnes Handicapées Rue Gaston DEFFERRE CS 30137 97201 Fort-de-France Martinique



Dossier Familial d’Aide Sociale - collectivitedemartiniquemq

Le dossier de demande intégralement rempli accompagné des pièces justificatives doit être transmis au CCAS de votre commune Dossier Familial d’Aide Sociale Personne âgée Personne en situation de handicap DIRECTION DE L’ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES AGÉES ET DU HANDICAP





PRESENTATION DES DEMANDES DE SUBVENTION A CARACTERE CULTUREL

II– CONTENU DU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 1 Composition du dossier : • une lettre adressée à M le Président du Conseil Exécutif de la CTM précisant le projet à l’origine de la demande et le montant de l’aide sollicitée

Comment faire une demande d'Apa ?

    Toute demande d'APA doit être accompagnée de la photocopie des documents suivants : 1. Si vous êtes français(e) ou assimilé(e) : Livret de famille ou carte nationale d'identité ou extrait de naissance ou passeport de la CEE.

Comment retirer un dossier à la collectivité territoriale de Martinique ?

    Il suffit de retirer un dossier auprès de la Collectivité Territoriale de Martinique ou du Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) du lieu de domicile, ou de l’établissement d’accueil. Une fois rempli, ce dossier doit être adressé au CCAS ou au Président la Collectivité Territoriale de Martinique.

Qu'est-ce que la collectivité territoriale de la Martinique ?

    1. Qu'est ce que la Collectivité Territoriale de la Martinique - CTM? Le champ d’intervention de la Collectivité est vaste : la culture, le développement économique, le développement numérique, l’économie bleue et la croissance verte, l’éducation et la formation, l’aménagement du territoire, les solidarités et le sport.

Comment s'appelle la nouvelle collectivité territoriale de Martinique?

    Depuis Janvier 2016 la nouvelle Collectivité Territoriale de Martinique qui remplace les deux anciennes collectivités Régionale et Départementale, est mise en place officiellement. Pour l'information de la population, la CTM communique ses coordonnés. Site de presse en ligne

CERTIFICAT MÉDICAL

DOCUMENT STRICTEMENT CONFIDENTIEL

Ce document doit Ítre remis ‡ votre mÈdecin traitant. ѴঞѴA REMPLIR PAR UN M...DECIN et insÈrer dans une enveloppe sous

COLLECTIVIT... TERRITORIALE DE MARTINIQUE

Rue Gaston DEFFERRE CS 30137 - 97201 Fort De FranceݽĽ

CELLULE ACCUEIL FAMILIAL

CELLULE AIDE M...NAG»RE

— 1/4 —

ÉTAT CIVIL

NOM DE JEUNE FILLE

(síil y a lieu) Ĺ

M ܭ

SITUATION FAMILIALE

࣐ŐőՊ࣐ŐőՊŐőՊŐőՊ࣐ŐőՊ cÈlibataire

ÉTAT SOCIO-PSYCHOLOGIQUE

totalement seul(e) seul(e) mais entourÈ(e) en couple Accueilli(e) coopÈrant(e) opposant(e) dÈmissionnaire

MORPHOLOGIE

ANTÉCÉDENTS

Accident du travail

oui ѷĹ// oui ѷĹ//

InvaliditÈ

oui % oui ࣐Ĺ// oui ࣐Ĺ// alcoolisme

PATHOLOGIES

*Indiquer en premier la pathologie qui nÈcessite la surveillance et le traitement les plus importants

DÉPENDANCE DE LA PERSONNE

oui ŊѴѴĵՊՊ࣐ঞՊՊঞѴѴՊՊ totale

DÉFICIENCE

DÈclin intellectuel

oui non oui non oui nonTrouble du sommeil oui non

DÈpression

oui non

Autres

oui non oui non

Ѵ Aphasie ঞ࣐Ĺ

SENSORIELLES AUDITIVES

oui ѴѴ oui non

SENSORIELLES VISUELLES

oui ѴѴ oui non

DE LA FONCTION CARDIO-RESPIRATOIRE

oui non

DE LA MASTICATION ET DÉGLUTITION

oui non LIÉES À UN ORIFICE ANORMAL OU ARTIFICIEL oui non

SÉVÈRES DE LA CONTINENCE URINAIRE

oui non

SÉVÈRES DE LA CONTINENCE FÉCALE

oui non

DE L"APPAREIL LOCOMOTEUR

oui non

MSD MSG MID MIG

MSD MSG MID MIG

MSD MSG MID MIG

AUTRES

oui ࣐Ĺ

RETENTISSEMENT FONCTIONNEL ET/OU RELATIONNEL

MODALITÉS D"UTILISATION DES AIDES TECHNIQUES

Cannes

࣐ en intÈrieur

DÈambulateur ࣐ en intÈrieur

Fauteuil roulant manuel

࣐ en intÈrieur ࣐ en intÈrieur oui Ĺ oui non oui non BESOINS DE SURVEILLANCE ET SOINS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX ࣐࢘ Serait nÈcessaire ࣐࢘ Serait nÈcessaire ࣐࢘ Serait nÈcessaire ࣐࢘ Serait nÈcessaire ࣐࢘ Serait nÈcessaire ࣐࢘ Serait nÈcessaire

ó 3/4 ó

CONSÉQUENCES DES DÉFICIENCES

S

Ĺ࣐TĹѴCĹHĹѴѴ

A : Fait seul

SpontanÈment et Totalement et

ѴѴC : Ne Fait pas seul

ni SpontanÈment ni Totalement,

ķѴѴB : Fait seul

non SpontanÈment et/ou non Totalement et/ou remplies STC

TOILETTE

...LIMINATION

URINAIRE

ANALE

ALIMENTATIONSE SERVIR

MANGER޲

ALERTE ࢼ޲

ORIENTATION

ݽCOMMUNICATION

oui non

ó 4/4 ó

N° DE DOSSIER :

N° DE PERSONNE :

NOM :

PRÉNOM :

COMMUNE :

DATE DE LA DEMANDE : //

A DOMICILE

EN ETABLISSEMENT PRIVÉ

EN ETABLISSEMENT CONVENTIONNÉ

EN ÉTABLISSEMENT DE MOINS DE 25 PLACES

DOSSIER DE DEMANDE

Dí APA A

LLOCATION

P

ERSONNALIS...E Dí

A

UTONOMI

E 1

ÈRE

DEMANDE

// DEMANDE DE RÉÉVALUATION

ÉTAT CIVIL

DEMANDEUR :

NOM :

PR...NOM :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE : //࢘

N∞ DE S...CURIT... SOCIALE :

NATIONALIT... : ՊঞѴĽ࣐ՊĹ

SITUATION : ࣐ŐőՊ࣐ŐőՊŐőՊŐőՊ࣐ŐőՊ࣐Ѵ

TES VOUS A LA RETRAITE ? non

࣐Ѵ࣐ѴĹCONJOINT ou PERSONNE VIVANT MARITALEMENT NOM :

PR...NOM :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE : //࢘

N∞ DE S...CURIT... SOCIALE :

NATIONALIT... : ՊঞѴĽ࣐ՊĹ

SITUATION : ࣐ŐőՊ࣐ŐőՊŐőՊŐőՊ࣐ŐőՊ࣐Ѵ

TES VOUS EN ACTIVIT... ? non

TES VOUS A LA RETRAITE ? non

LIEU DE RÉSIDENCE

LIEU DE R...SIDENCE ACTUEL DU DEMANDEUR :

Commune : ѴĹ࣐ѴĺĹ

Commune : ѴĹ

Commune : ѴĹ࣐ѴĺĹ

PROTECTION JURIDIQUE

Nom :

Commune : ѴĹ࣐ѴĺĹ

PERSONNE RÉFÉRENTE

Nom :

Commune : ѴĹ

A - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR

B - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES REVENUS ET LE PATRIMOINE DU DEMANDEUR

RESSOURCES ANNUELLES ó en Ä

TOTAL ANNUEL

1 2

ALLOCATIONS - ŊĹ

ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non

ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non

ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non

ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non

ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non

ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non

C - DEMANDE D"UNE CARTE MOBILITÉ INCLUSION (CMI) NOM :

PR...NOM : ܭ

LIEU DE R...SIDENCE :

Commune : ѴĹĽݽŎѲثѲߪѲ޲ѲĻߪ

UN MOIS

DISPOSITIONS RELATIVES A LA LOI "INFORMATIQUE ET LIBERTÉS»

DÉCLARATION SUR L"HONNEUR

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