DOSSIER DE DEMANDE DAPA
Le dossier de demande intégralement rempli accompagné des pièces justificatives doit être adressé à : Collectivité Territoriale de Martinique.
DOSSIER DE DEMANDE DAPA
Les traitements de l'Aide Sociale de la Collectivité Territoriale de. Martinique sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi «
DOSSIER DE DEMANDE DAPA
J'autorise la Collectivité Territoriale de Martinique à transmettre mon dossier à ma caisse de retraite en cas de refus d'APA. Fait à : le : /. /. Signature.
CERTIFICAT MÉDICAL
votre dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie. Ce certificat médical sert à l'instruction de COLLECTIVITÉ TERRITORIALE DE MARTINIQUE.
DOSSIER DE DEMANDE DAPA
Les traitements de l'Aide Sociale de la Collectivité Territoriale de. Martinique sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi «
DOSSIER DE DEMANDE DAPA
Collectivité Territoriale de Martinique. Direction de l'Accompagnement des Personnes Âgées et du Handicap. Rue Gaston DEFFERRE CS 30137
CERTIFICAT MÉDICAL
votre dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie. Ce certificat médical sert à l'instruction de Collectivité Territoriale de Martinique.
PIECES JUSTIFICATIVES
Certificat médical –annexé au dossier – rempli par le médecin traitant ;. Autres pièces à fournir : demande d'APA en établissement ;.
Dossier Familial DA.S.H.
J'autorise la Collectivité Territoriale de Martinique à transmettre mon dossier à ma caisse de retraite en cas de refus d'APA. Fait à : le : /. /. Signature.
DOSSIER DE DEMANDE DAUTORISATION DE SERVICE
Par ailleurs pour intervenir auprès des bénéficiaires de l'Allocation personnalisée d'autonomie (APA) et de la. Prestation de compensation du handicap (PCH)
DOSSIER DE DEMANDE D’AP
Le dossier de demande intégralement rempli accompagné des pièces justificatives doit être transmis au CCAS de votre commune ou adressé à : Collectivité Territoriale de Martinique Direction de l’Accompagnement des Personnes Âgées et du Handicap Rue Gaston DEFFERRE CS 30137 97201 Fort-de-France Martinique
Demande d'allocation personnalisée d'autonomie en établissement - A
Le dossier de demande intégralement rempli accompagné des pièces justificatives doit être transmis au CCAS de votre commune ou adressé à : Collectivité Territoriale de Martinique Direction de l’Aide aux Personnes Agées et aux Personnes Handicapées Rue Gaston DEFFERRE CS 30137 97201 Fort-de-France Martinique
DOSSIER D’AP DE DEMANDE - collectivitedemartiniquemq
Le dossier de demande intégralement rempli accompagné des pièces justificatives doit être adressé à : Collectivité Territoriale de Martinique Direction de l’Aide aux Personnes Agées et aux Personnes Handicapées Rue Gaston DEFFERRE CS 30137 97201 Fort-de-France Martinique
Dossier Familial d’Aide Sociale - collectivitedemartiniquemq
Le dossier de demande intégralement rempli accompagné des pièces justificatives doit être transmis au CCAS de votre commune Dossier Familial d’Aide Sociale Personne âgée Personne en situation de handicap DIRECTION DE L’ACCOMPAGNEMENT DES PERSONNES AGÉES ET DU HANDICAP
PRESENTATION DES DEMANDES DE SUBVENTION A CARACTERE CULTUREL
II– CONTENU DU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 1 Composition du dossier : • une lettre adressée à M le Président du Conseil Exécutif de la CTM précisant le projet à l’origine de la demande et le montant de l’aide sollicitée
Comment faire une demande d'Apa ?
- Toute demande d'APA doit être accompagnée de la photocopie des documents suivants : 1. Si vous êtes français(e) ou assimilé(e) : Livret de famille ou carte nationale d'identité ou extrait de naissance ou passeport de la CEE.
Comment retirer un dossier à la collectivité territoriale de Martinique ?
- Il suffit de retirer un dossier auprès de la Collectivité Territoriale de Martinique ou du Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) du lieu de domicile, ou de l’établissement d’accueil. Une fois rempli, ce dossier doit être adressé au CCAS ou au Président la Collectivité Territoriale de Martinique.
Qu'est-ce que la collectivité territoriale de la Martinique ?
- 1. Qu'est ce que la Collectivité Territoriale de la Martinique - CTM? Le champ d’intervention de la Collectivité est vaste : la culture, le développement économique, le développement numérique, l’économie bleue et la croissance verte, l’éducation et la formation, l’aménagement du territoire, les solidarités et le sport.
Comment s'appelle la nouvelle collectivité territoriale de Martinique?
- Depuis Janvier 2016 la nouvelle Collectivité Territoriale de Martinique qui remplace les deux anciennes collectivités Régionale et Départementale, est mise en place officiellement. Pour l'information de la population, la CTM communique ses coordonnés. Site de presse en ligne
CERTIFICAT MÉDICAL
DOCUMENT STRICTEMENT CONFIDENTIEL
Ce document doit Ítre remis ‡ votre mÈdecin traitant. ѴঞѴA REMPLIR PAR UN M...DECIN et insÈrer dans une enveloppe sousCOLLECTIVIT... TERRITORIALE DE MARTINIQUE
Rue Gaston DEFFERRE CS 30137 - 97201 Fort De FranceݽĽCELLULE ACCUEIL FAMILIAL
CELLULE AIDE M...NAG»RE
1/4
ÉTAT CIVIL
NOM DE JEUNE FILLE
(síil y a lieu) ĹM ܭ
SITUATION FAMILIALE
࣐ŐőՊ࣐ŐőՊŐőՊŐőՊ࣐ŐőՊ cÈlibataireÉTAT SOCIO-PSYCHOLOGIQUE
totalement seul(e) seul(e) mais entourÈ(e) en couple Accueilli(e) coopÈrant(e) opposant(e) dÈmissionnaireMORPHOLOGIE
ANTÉCÉDENTS
Accident du travail
oui ѷĹ// oui ѷĹ//InvaliditÈ
oui % oui ࣐Ĺ// oui ࣐Ĺ// alcoolismePATHOLOGIES
*Indiquer en premier la pathologie qui nÈcessite la surveillance et le traitement les plus importants
DÉPENDANCE DE LA PERSONNE
oui ŊѴѴĵՊՊ࣐ঞՊՊঞѴѴՊՊ totaleDÉFICIENCE
DÈclin intellectuel
oui non oui non oui nonTrouble du sommeil oui nonDÈpression
oui nonAutres
oui non oui nonѴ Aphasie ঞ࣐Ĺ
SENSORIELLES AUDITIVES
oui ѴѴ oui nonSENSORIELLES VISUELLES
oui ѴѴ oui nonDE LA FONCTION CARDIO-RESPIRATOIRE
oui nonDE LA MASTICATION ET DÉGLUTITION
oui non LIÉES À UN ORIFICE ANORMAL OU ARTIFICIEL oui nonSÉVÈRES DE LA CONTINENCE URINAIRE
oui nonSÉVÈRES DE LA CONTINENCE FÉCALE
oui nonDE L"APPAREIL LOCOMOTEUR
oui nonMSD MSG MID MIG
MSD MSG MID MIG
MSD MSG MID MIG
AUTRES
oui ࣐ĹRETENTISSEMENT FONCTIONNEL ET/OU RELATIONNEL
MODALITÉS D"UTILISATION DES AIDES TECHNIQUES
Cannes
࣐ en intÈrieurDÈambulateur ࣐ en intÈrieur
Fauteuil roulant manuel
࣐ en intÈrieur ࣐ en intÈrieur oui Ĺ oui non oui non BESOINS DE SURVEILLANCE ET SOINS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX ࣐࢘ Serait nÈcessaire ࣐࢘ Serait nÈcessaire ࣐࢘ Serait nÈcessaire ࣐࢘ Serait nÈcessaire ࣐࢘ Serait nÈcessaire ࣐࢘ Serait nÈcessaireó 3/4 ó
CONSÉQUENCES DES DÉFICIENCES
SĹ࣐TĹѴCĹHĹѴѴ
A : Fait seul
SpontanÈment et Totalement et
ѴѴC : Ne Fait pas seul
ni SpontanÈment ni Totalement,ķѴѴB : Fait seul
non SpontanÈment et/ou non Totalement et/ou remplies STCTOILETTE
...LIMINATIONURINAIRE
ANALEALIMENTATIONSE SERVIR
MANGER
ALERTE ࢼ
ORIENTATION
ݽCOMMUNICATION
oui nonó 4/4 ó
N° DE DOSSIER :
N° DE PERSONNE :
NOM :PRÉNOM :
COMMUNE :
DATE DE LA DEMANDE : //
A DOMICILE
EN ETABLISSEMENT PRIVÉ
EN ETABLISSEMENT CONVENTIONNÉ
EN ÉTABLISSEMENT DE MOINS DE 25 PLACES
DOSSIER DE DEMANDE
Dí APA ALLOCATION
PERSONNALIS...E Dí
AUTONOMI
E 1ÈRE
DEMANDE
// DEMANDE DE RÉÉVALUATIONÉTAT CIVIL
DEMANDEUR :
NOM :PR...NOM :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : //࢘
N∞ DE S...CURIT... SOCIALE :
NATIONALIT... : ՊঞѴĽ࣐ՊĹ
SITUATION : ࣐ŐőՊ࣐ŐőՊŐőՊŐőՊ࣐ŐőՊ࣐ѴTES VOUS A LA RETRAITE ? non
࣐Ѵ࣐ѴĹCONJOINT ou PERSONNE VIVANT MARITALEMENT NOM :PR...NOM :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : //࢘
N∞ DE S...CURIT... SOCIALE :
NATIONALIT... : ՊঞѴĽ࣐ՊĹ
SITUATION : ࣐ŐőՊ࣐ŐőՊŐőՊŐőՊ࣐ŐőՊ࣐ѴTES VOUS EN ACTIVIT... ? non
TES VOUS A LA RETRAITE ? non
LIEU DE RÉSIDENCE
LIEU DE R...SIDENCE ACTUEL DU DEMANDEUR :
Commune : ѴĹ࣐ѴĺĹ
Commune : ѴĹ
Commune : ѴĹ࣐ѴĺĹ
PROTECTION JURIDIQUE
Nom :Commune : ѴĹ࣐ѴĺĹ
PERSONNE RÉFÉRENTE
Nom :Commune : ѴĹ
A - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
B - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES REVENUS ET LE PATRIMOINE DU DEMANDEURRESSOURCES ANNUELLES ó en Ä
TOTAL ANNUEL
1 2ALLOCATIONS - ŊĹ
ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non
ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non
ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non
ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non
ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non
ŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊŊ non
C - DEMANDE D"UNE CARTE MOBILITÉ INCLUSION (CMI) NOM :PR...NOM : ܭ
LIEU DE R...SIDENCE :
Commune : ѴĹĽݽŎѲثѲߪѲѲĻߪUN MOIS
DISPOSITIONS RELATIVES A LA LOI "INFORMATIQUE ET LIBERTÉS»DÉCLARATION SUR L"HONNEUR
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