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Faculté de Médecine de Marseille, Université de la Méditerranée julien.mancini@univmed.fr

Laboratoire d"

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Traitement de l"

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Médicale

Dr Julien ManciniDr Julien Mancini

Schémas d"étude

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Différents schémas

Non

Études explicatives

Lien facteur

phénomène de santé

Facteur Maîtrisé

OuiÉtude expérimentaleEssai randomisé contrôlé

Étude observationelle

longitudinale comparative

Prospective

Cohorte / Exposés-non-exposés

Rétrospective

Cas-Témoins / Cohorte historique

Étude quasi-expérimentaleAvant-Après / Ici-Ailleurs

Études descriptives

Répartition spatio-temporelle des

phénomènes de santé et leurs déterminants

Étude de prévalenceÉtude transversale

Étude d"incidence, de survie longitudinale non comparative

FiabilitéValidité

Évaluation d"un test

diagnostique ou de dépistage

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Intérêt

Je mets en place une étude ?D"autres l"on fait :

Lecture critique et niveaux de preuve

Evidence-Based Medicine

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009ÉpidémiologieJenicek : Raisonnement et méthode

appliqués à la description des phénomènes de santé, à l"explication de leur étiologie et à la recherche des méthodes d"interventionles plus efficaces.

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Épidémiologie

Descriptive

■Il y a plus de... chez les...

?ExplicativeÉtiologique (analytique) ■Les gens exposés à... sont plus atteints par... que les non exposés

Évaluative (d"intervention) ■Quand je donne... il y a moins de...

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Types d"études épidémiologiques

Selon l"objectif :descriptivesanalytiques (étiologiques)évaluatives (intervention) ?Selon l"attitude de l"investigateur :observationintervention explicatives

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Types d"études épidémiologiques

Selon la période :permanentestransversaleslongitudinales (rétrospective, prospective) ?Selon la populationexhaustivespar échantillonnage

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Types d"études selon l"objectif 1)

Descriptif

Nombre de malades ?

Étude de Prévalence

Nombre de nouveaux cas ?

Étude d"Incidence

2)

Étiologique

Origine de la maladie ?

Facteurs de risques

Évolution de la maladie ?

Facteurs pronostiques

3)

Évaluation

Efficacité d"une intervention ?

Essai

Qualité d"un test diagnostique

ou de dépistage ?

Validité / Fiabilité

Les études descriptives

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Épidémiologie descriptive

Il y a plus de... chez les...

?Indicateurs de santé :Mortalité DémographieMorbidité, Handicaps...

Hiérarchie des problèmes de santé

Hypothèses étiologiques

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Études descriptives

Études permanentesCertificats de décès, de santé, DO, registres ?Études de prévalenceObservation transversale cas présents ?Études d"incidenceObservation longitudinale nouveaux cas

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Enquête permanenteInstallation d"une caméra de

vidéosurveillance ?Ex : Registre des cancers ?Peu de détails / pas de groupe comparatifHypothèse (centrale incidence de cancer) temps

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Répartition temporelle de la mortalité : Canicule

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Répartition géographique de la mortalité : Cancer VADS

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Etude de prévalence

Prévalence

Nombre de malades

Effectif total

A un moment donnée = " Photographie »?

Étude Transversale

temps

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Etude de prévalence

temps " Temps de pause +long »

Mais pas de suivi

Prévalence

Nombre de malades

Effectif total

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Etude de prévalence

Maladie ? Critère de

jugement

Prévalence

Nombre de malades

Effectif total

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Etude de prévalenceLa population

source

EchantillonPrévalence

Nombre de malades

Effectif total

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Etude de prévalenceLa population

source

Echantillon■

Critères d"inclusions

Tirage au sort

Représentatif ? Non liés à la maladieNon liés aux facteurs de risque

Prévalence

Nombre de malades

Effectif total

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Exemple

Prévalence de l"hépatite A chez des sujets VIH + Durant 7 mois, recueil de tous les patients VIH+ d"un hôpital

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009A un moment donné...

temps(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)(8) début fin

Durée de la maladie ?

Vitesse d"apparition (incubation) ?

Date de survenue ?

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009A un moment donné...

temps P = 4/8 (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7) début fin (8)

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Etudes d"Incidence

Taux d"Incidence

=Nouveaux maladesPersonnes.temps = vitesse de production de malades = nombre de nouveaux malades par unité de temps

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Taux d"Incidence

=Nouveaux maladesPersonnes.temps

Pendant une durée de suivi?

Étude de Cohorte

temps

Etudes d"Incidence

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Taux d"Incidence

Nouveaux maladesPersonnes.temps

Maladie ? Critère de

jugement

Etudes d"Incidence

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Taux d"Incidence

=Nouveaux malades

Personnes

.temps

La population

source : Non Malades

Echantillon■

Critères d"inclusions

Tirage au sort

liés à la maladie +- liés aux facteurs de risque

Etudes d"Incidence

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Taux d"Incidence

=Nouveaux maladesPersonnes. temps

Durée

pendant laquelle chaque sujet a appartenu à l"échantillon

Sujet à durée ++ ?proba. Maladie ++

Etudes d"Incidence

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Exemple

temps(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)(8) début finJanv. Fev. Mars Avr. Mai Juin

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Exemple

temps(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8) début finJanv. Fev. Mars Avr. Mai Juin

Temps de participation

TI =

3 cas incidents /

temps de participation

Les études étiologiques

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Facteur de risque

Les gens exposés à... sont plus atteints

par... que les non exposés

Comparative +++

?But : mettre en évidence l"association entre une exposition (E) et une maladie (M) ?Notion de risque

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009= Facteur

pronostique ?Les gens exposés à... sont plus gravement atteints par... que les non exposés

Comparative +++

?But : mettre en évidence l"association entre une exposition (E) et un pronostic (T) ?Notion de risque (d"avoir un mauvais pronostic)

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Différentes enquêtes étiologiques

Les enquêtes d"observationcohortecas-témoins ?Approche expérimentalerare (FdR maîtrisé) cf. évaluation

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Différentes enquêtes épidémiologiques

Non

Étude explicative

Lien facteur/phénomène de santé

Facteur Maîtrisé

Oui Étude expérimentaleEssai clinique contrôlé

Étude étiologiqueÉtude analytique

Étude prospective comparative

Exposé/non-exposé Cohorte

Étude rétrospective comparative

Cas-Témoins

Cohorte historique

Étude quasi-expérimentaleAvant-Après/Ici-Ailleurs

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Les enquêtes d"observation

Enquêtes exposés / non-exposésCohortes

= observation prospective (parfois historique) ?Enquêtes cas-témoins= observation rétrospective

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Enquêtes exposés / non-exposés (1)

Les sujets sont sélectionnés sur la base de

leur exposition au risque étudié ?On étudie l"apparition éventuelle de la maladie ?Cohorte prospective +++"deviendra-t-il malade ?" ?Cohorte historique (rétrospective)"était-il devenu malade ?"

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Schéma d"étude

Cohorte prospective

Exposition Maladie(s) ?

temps

Enquête

suivi

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Schéma d"étude

Étude de Cohortes

Exposition Maladie(s) ?

temps

Enquête

suivi

Exposés

Non-ExposésMaladie / EMaladie / non-E

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Schéma d"étude

Cohorte historique

Exposition Maladie ?

temps données collectées prospectivement

EnquêteMaladie / EMaladie / non-E

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Résultats d"une enquête E / non-E

malades non-malades exposés a b E non-exposés c d non-E M non-M N

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Risque absolu : Taux d"incidence cumuléeM / N = Taux global d"incidence cumulée

R E = a / (a+b) = Taux d"incidence cumulée chez les exposés = a / E R non-E = c / (c + d) = TI cumulée chez les non-exposés = c / non-E malades non-malades exposés a b E non-exposés c d non-E

M non-M N

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Risque Relatif

Dans quelle mesure l"incidence chez les

exposés est-elle supérieure à l"incidence chez les non-exposés ? = rapport d"incidence (Risque Relatif) ?RR = (a / (a+b)) / (c / (c+d)) ?RR = (a / E) / (c / non-E) = R E/ R non-E malades non-malades exposés a b E non-exposés c d non-E

M non-M N

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Interprétation du Risque Relatif

RR = 17 signifie que le risque de devenir

malade est 17 fois plus important chez les exposés que chez les non-exposés ?RR = 1 : ce n"est pas un facteur de risque ?RR entre 0 et 1 : facteur protecteur !!!

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Enquêtes cas - témoins

Les sujets sont sélectionnés selon leur

statut vis-à-vis de la maladie ?On recherche alors leur exposition éventuelle au facteur de risque ?Toujours rétrospectives

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Schéma d"étude

Cas-témoins

Exposition ? Maladie

temps Cas TémoinsExposition / Cas (M)Exposition / témoins (non-M)

¹¹¹¹?Recueil rétrospectif

Enquête

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Résultats d"une enquête cas - témoins

malades non-malades exposés a b E non-exposés c d non-EM non-M N

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Résultats d"une enquête cas - témoins

" Incidence » fixée : calcul inter-colonnes impossibles malades non-malades exposés a b E non-exposés c d non-EM non-M N

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Mesure du risque = ???

Calcul du risque relatif interditproportion de malades et de non-malades fixée par l"observateur

?Utilisation de l"odds-ratio :" Rapport de côtes »OR = (a/c) / (b/d)Proche du RR quand la maladie est rareInterprétation identique

cas témoins exposésa b E non-exposés c d non-E

M non-M N

Les études évaluatives

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Enquêtes quasi-expérimentales

Randomisation difficile ou impossibleIntervention collective +++

?Avant - Après2 groupes distincts dans le tempsIntroduction brutale et contrôlée de l"intervention ¹

observation

?Ici-Ailleurs2 groupes distincts géographiquementAussi similaires que possible hormis intervention

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Les protocoles expérimentaux

Essais (intervention prospective)Contrôlés

(groupe contrôle)

En double aveugle

(sans a priori

Randomisés

(groupes comparables)

Intention de traiter

(maintien comparabilité) ?Seuls capables de démontrer une relation de cause à effet

Niveaux de preuves

Guide d"analyse de la littérature et gradation des recommandations (ANAES 2000)

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Essai contrôlé randomisé en double aveugleÉchantillon

TraitésContrôles

Critère de

jugement

Groupes

comparables

Maintien de la comparabilité

RandomisationDouble aveugleIntention de Traiter

Critère de

jugement

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Résultats

5002,6 %97,4 %0,2 %7,6 %7,8 %Mononitrate11111,5 %88,5 %0,9 %6,9 %7,8 %CaptoprilNST

(1 / RAR)

RRR(1 - RR)

RR (TEE/TET) RAR (TET-TEE)

TEETET

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009Test diagnostique, de dépistage

Évaluation ComparativeNécessite Gold-Standard +++= Diagnostic de certitude■Pas toujours possible...

Dr Julien Mancini, LERTIM, Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, 2008-2009RésultatsTestRéalité

(gold-standard) -Malades

Sensibilité

= P(Test+/malades) VP VP +FN Sains

Vrais Positifs (VP)

Faux Positifs (FP)

Faux Négatifs (FN)Vrais Négatifs (VN)

Spécificité= P(Test-/sains)

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