Dossier de demande dallocation personnalisée dautonomie à
de vos droits à l'APA. Pour pouvoir être instruite votre demande doit être complète
Télécharger le formulaire de demande dAPA (version PDF)
tant le formulaire de demande d'Allocation Personnalisée d'Autonomie. (APA) ainsi que le certificat médical joint. Vous êtes reconnu(e) en GIR 1 ou 2".
Demande dAllocation Personnalisée dAutonomie Dune personne
comptes joints le prénom de la personne désirant bénéficier de l'A.P.A. doit être mentionné et
APA Dossier demande
Pièces à fournir. - Photocopie du livret de famille ou de la carte nationale d'identité ou d'un passeport de la. Communauté Européenne ou d'un extrait
Formulaire demande APA
Vous allez déposer votre dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Les indications ci-dessous vous seront utiles pour le compléter. Dès
Formulaire de demande de lAllocation Personnalisée dAutonomie
2 exemplaires du formulaire) ATTENTION : le dossier de demande d'APA sera déclaré complet à condition que celui-ci soit dûment complété.
demande dallocation personnalisée dautonomie à domicile (apa)
M'engage à signaler toute modificaton dans ma situation. Autorise le Département du Var à transmettre mon dossier aux caisses de retraite en cas de rejet de l'
Formulaire APA - Conseil départemental de lAisne
DEmANDE D'ALLOCAtION PErSONNALISéE D'AUtONOmIE. A.P.A.. NOm : Prénom : Adresse principale : Canton : r A DOmICILE r EN EtABLISSEmENt r tutelle r Curatelle.
Formulaire de demande dAllocation Personnalisée dAutonomie
Dossier de demande d'aide présenté par une personne de 60 ans ou plus. ? Allocation Personnalisée d'Autonomie à domicile - APA *. ? Monsieur ? Madame.
DEMANDE DALLOCATION PERSONNALISEE DAUTONOMIE (APA)
Si vous êtes déjà bénéficiaire de l'APA et souhaitez demander un renouvellement vous devez compléter le formulaire simplifié « Dossier de renouvellement APA »
Formulaire de demande de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA
>Formulaire de demande de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA Web* Chaque Conseil Général a son propre formulaire de demande d'APA généralement disponible sur son site Internet Cet exemple est celui du CG de l'Essonne Cet exemple est celui du CG de l
Dossier de demande dallocation personnalisée dautonomie (APA)
>Dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie (APA)Webpour les personnes bénéficiaires de l’APA dont le niveau de perte d’autonomie est évalué au titre du GIR 1 ou 2 Si votre perte d’autonomie est évaluée en GIR 3 à 6 l’équipe médico-sociale doit apprécier si votre situation justifie l’attribution d’une CMI Bénéficiez-vous actuellement ? D’une carte d’invalidité D’une carte priorité D’une carte de
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Service paide sociale adulte
Formulaire de demande
pour une personne de 60 ans et plus PIECES JUSTIFICATIVES À FOURNIR OBLIGATOIREMENT2 exemplaires du formulaire)
union européenne, titre de séjour en cours de validité de son conjoint ou de son concubin Si le demandeur est propriétaire, usufruitier ou propriétaire indivis -ci soit dûment complété, daté et signé et que les justificatifs ci-dessus soient joints à la demandePIECES COMPLEMENTAIRES
des caisses de retraite principale et complémentaires, salaires, allocations chômage) y compris les retraites et
différentes ressources provendu relevé Monsieur le Président du Conseil départemental Direction générale adjointe des solidaritésBoulevard de France
91012 Evry cedex
DOSSIER COMPLET
A RETOURNER
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Renseignements obligatoires
Nom marital Nom marital
Nom de naissance Nom de naissance
Prénom(s) Prénom(s)
Né(e) le Né(e) le
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__Situation familiale depuis le :
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ܆ Marié(e) ܆ Vie maritale ܆ Divorcé(e) ܆܆ Pacsé(e) ܆ Célibataire ܆
N° de sécurité sociale N° de sécurité sociale |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__| Etes-vous retraité(e) ? ܆ Oui ܆ Non Etes-vous retraité(e) ? ܆ Oui ܆ Si oui, caisse de retraite principale Si oui, caisse de retraite principaleDemandeur
Conjoint(e), ou la personne vivant
maritalementReprésentant du demandeur
Le demandeur est-il sous tutelle ou curatelle ? ܆ Oui ܆ Non ܆Nom du tuteur ou de ...........................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................
Numéros (obligatoire) Fixe : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__| Port. : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|
Courriel : ............................................................................ @ ...................................................................................
Personne à contacter pour le suivi du dossier
Nom : ................................................................. Prénom : .....................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................................
Numéros (obligatoire) Fixe : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__| Port. : |__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|
Courriel : ............................................................................ @ ................................................................................
܆- Oui ܆
Lien de parenté : ............................................ si descendant, date de naissance : |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
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Renseigner les champs concernant votre situation
Situation 1 OU
Domicile du demandeur
Êtes-vous : ܆ Locataire ܆
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|܆ En foyer-logement ܆
N° et rue Code postal Commune
|__|__|__|__|__|N° de téléphone
|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|Merci de préciser celle-ci : ........................................................................................................................................
Situation 2 OU
Etablissement pour personnes âgées (Adresse actuelle du demandeur)N° et rue Code postal Commune
|__|__|__|__|__|N° de téléphone
|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|Situation 3
- Adresse actuelle du demandeur - (dans le cadre de la loi du 10/07/1989)N° et rue Code postal Commune
|__|__|__|__|__|N° de téléphone
|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|Depuis le:
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Percevez- vous les allocations ou les prestations suivantes : (si oui : indiquez le montant mensuel et joindre le justificatif) ¾ Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ܆ Oui ܆ ¾ Majoration pour tierce personne (MTP) .................................. ܆ Oui ܆ ¾ Prestation de compensation du handicap (PCH) ܆ Oui ܆ ¾ Aide-ménagère prise en charge par les caisses de retraite ܆ Oui ܆¾ Aide- du Département ܆ Oui ܆
ser cette allocation au service prestataire ou ܆ Oui ܆ nominatifs me concernant à la caisse de retraite : ܆ Oui ܆ actitude des renseignements fournis,Date :
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| ou de son représentant :Page 4 sur 7
Partie du dossier facultative
et de carte de stationnementClassés en GIR 1 et 2
Votre (vos) demande(s) concerne(nt) :
܆ 1er demande ܆
܆ Renouvellement ܆
܆ En cours ܆
Si votre degré de dépendance est évalué en GIR 1 ou 2Si votre degré de dépendance est évalué en GIR 3, 4, 5 ou 6, cette demande ne sera pas transmise à la MDPHE.
nri Rochefort 91 000 EVRY) ou sur le site internet www.essonne.fr . Renseigner les champs concernant les proches aidants du demandeur -être le conjoint, le partenaire avec qui la personne âgée en perte entretenant avec elle des liens étroits et stables comme un voisin ou un ami.Un professionnel médico-
proches aidants qui apportent son aide pour une partie ou la totalité des actes de la vie quotidienne de manière régulière et à titre non
professionnel. Cette partie vise à apporter des premières informations sur le proche aidantN° et rue Code postal Commune
|__|__|__|__|__|Né(e) le Lien de parenté ou autre
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|Numéros (obligatoire) Fixe :
|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|Port. :
|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|/|__|__|Courriel : .................................................................................... @ ...........................................................................
(Ex : courses, accompagnement pour les déplacements extérieurs) Durée et périodicité approximatives de cette aide pour une journée, une semaine ou un mois (selon ce qui vous paraît le plus pertinent) Dispositions relatives à la loi du 6 janvier 1978 modifiée en 2004Les traitements relatifs à cette demande sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi " Informatique et Libertés »
n°78-17 du 6 janvier 1978 qui protège les droits et libertés individuels. informées que :1) Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à connaître des
2) ives
stockées ou traitées informatiquement. Monsieur le Président du Conseil départemental Direction générale adjointe des solidarités DireBoulevard de France - 91012 EVRY Cedex
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Le GIR (Groupe Iso Ressources)
détermine le degré de dépendanceUn professionnel médico-social du Conseil départemental se rend au domicile de la personne âgée
En fonction de son degré de dépendance, la personne âgée est rattachée à un groupe iso-ressources
(GIR). GIR 1 nécessaire.GIR 2 e déplacer
mais dont les facultés mentales ne sont pas totalement altérées et à celles qui, à
GIR 3 aides
quotidiennes importantes pour préserver leur autonomie. GIR 4 ponctuelle. GIR 6 actes de la vie courante.Page 6 sur 7
CERTIFICAT MEDICAL A COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANTA DOMICILE
Nom Prénom(s)
Commune de résidence Né(e) le
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|Poids :
Taille :
ATCD médicaux (y compris psychiatriques):
ATCD chirurgicaux :
Traitement en cours :
Le traitement est pris de façon :
܆ Autonome ܆ P ܆
Vue : ܆ Normale ܆ Corrigée ܆
Audition : ܆ normale ܆Surdité appareillée ܆ Réponse adaptée aux questions : ܆ Oui ܆ Bonne capacité de raisonnement : ܆ Oui ܆Bonne capacité de jugement : ܆ Oui ܆
Cohérence
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܆ Bien orientée ܆
܆ Troubles mineurs ܆
܆ Troubles majeurs ܆
mention(s) utile(s))܆oui ܆
܆ Oui ܆ Non ܆Oui ܆
܆ Sonde urinaire* ܆ Vide sa poche seul(e)* ܆ Stomie* ܆ *cocher si " oui » Votre appréciation gpatient et sur son maintien à domicile :A la date du :
|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|Orientation dans le temps
Déplacement dans le domicile
Alimentation
Incontinence urinaire
Incontinence fécale
Certificat complété par (apposez votre
cachet) :Signature :
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