[PDF] Bulletin officiel n° 13 du 31 mars 2022

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FICHE D'INSCRIPTION

2020 - 2021 COLLÈGE

CLASSE COMPLÈTE À INSCRIPTION RÉGLEMENTÉE

Réservé au CNED

Dossier complet à renvoyer à

se reporter au document " INSCRIPTION, MODE D'EMPLOI » Un conseiller à votre écoute au 05 49 49 94 94 Tarification ordinaire, sans surcoût Réservé au CNED _________________________________________________________________

Ź Si vous demandez l'inscription de votre enfant au CNED en raison d'une résidence, d'un séjour ou d'un déplacement à l'étranger durant

l"année scolaireR les modalités d"inscription sont spécifiques. RendezVvous sur www.cned.fr ou contactez nos conseillers.

1 ÉLÈVE À REMPLIR EN MAJUSCULES Réservé au CNED ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

__________________________ Sexe M F Nom ________________________________________________________________________

_______________________________ Prénom ________________________________________________________________________

Prénom 2

__________________________________________________________ Prénom 3 ________________________________________________________________________

Date de naissance

_______________________________________________ Lieu de naissance NvilleT ________________________________________________________________________

Département de naissance ___________________________ Nationalité ________________________________________________________________________

Adresse d"envo

i des cours en France ________________________________________________________________________ ______________________________________

Nau besoinR

indiquez : chez M. ...R Collège...R ________________________________________________________________________

______________________________________ bâtimentR escalierR étageR porte R etc.T ________________________________________________________________________ ______________________________________

Code postal _________________________________________________ Ville ________________________________________________________________________

______________________________________

Pour l"outreVmerR département ou collectivité ________________________________________________________________________

______________________________________ Adresse électronique ________________________________________________________________________ __________ @ __________________________________________________________________

Indispensable pour accéder à l"espace de formation en ligne et bénéficier de l"accompagnement à distance proposé par le CNED pendant l"année scolaire.

À défaut l"adresse utilisée sera celle du signataire du dossier.

Si l"élève a déjà été inscrit au CNEDR indiquez son dernier indicatif ________________________________________________________________________

AutorisezVvous le CNED à publier la production réalisée par l"élève dans le cadre de travaux collaboratifs ? Oui Non

L"élève relève

VtVil de la MDPH ? Non Oui, joignez le projet personnalisé de scolarisation et indiquez les coordonnées de

l"enseignant référent ________________________________________________________________________

2 PARENT 1 signataire du dossier Réservé au CNED ______________________________________________________________________

Parent Autre représentant légal, précisez ________________________________________________________________________

_____________________________ Mme M. Nom ________________________________________________________________________

____________________________________ Prénoms ________________________________________________________________________

Nom de famille Nde naissanceT ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________ Date de naissance ___________________________________________________

Lieu de naissance

NvilleT ________________________________________________________________________

_______________________ Pays de naissance ________________________________________________________________________

_____________________________

Département de naissance ___________________________ Adresse ________________________________________________________________________

Code postal _________________________________________________ Ville ________________________________________________________________________

___________________ Pays ________________________________________________________________________ ____________________________ Adresse électronique ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ @ ___________________________________________________________________________________

Tél. fixe ________________________________________________________________________

Tél. portable __________________________________________________________________ Autre tél. __________________________________________________________________________________

3 PARENT 2 (si adresse différente du parent 1) Réservé au CNED ______________________________________________________________________

Mme M. Nom ________________________________________________________________________

____________________________________ Prénoms ________________________________________________________________________

Date de naissance ______________________________________________ Adresse ________________________________________________________________________

_________________________

Code postal _________________________________________________ Ville ________________________________________________________________________

___________________ Pays ________________________________________________________________________ ____________________________ Adresse électronique ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ @ ___________________________________________________________________________________

Tél. fixe ________________________________________________________________________

Tél. portable __________________________________________________________________ Autre tél. __________________________________________________________________________________

DOCUMENT À RENVOYER 46REGFIF20 - 1/4

4 SCOLARITÉ (vous pouvez compléter au besoin sur papier libre)

Année

scolaire

Classe

Nom et adresse des établissements éventuellement fréquentés

2017-2018

________________________ ________________________ ________________________

2018V2019

________________________ ________________________ ________________________

2019V2020

________________________ ________________________ ________________________ E n cas d"inscription au CNED en cours d"année scolaire

Année

scolaire

Classe

Nom et adresse des établissements éventuellement fréquentés

2020-2021

________________________ ________________________ ________________________

Votre enfant redouble

VtV il ? Oui Non

Interruption en cours de scolarité le

__________________________________________ R durée et motif ________________________________________________________________________

Si votre enfant bénéficiait d"un enseignement bilangueR désire VtV il continuer ? Oui Non

Si ouiR à choisir entre anglaisR allemand ou espagnol Nprécisez votre choixT _____________________________________________

5 DOCUMENTS À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À VOTRE DOSSIER

Si l"élève est âgé au jour de l"inscription : de moins de 16 ans de 16 ansR à moins de 29 ans

Pour toute inscription en classe

complète

à inscription réglementée

avis favorable du directeur académique des services de l'éducation nationale (DA-

SEN) (voir le paragraphe 6 suivant)

copie d'une pièce d'identité ou du livret de famille copie d'une pièce d'identité ou du titre de séjour certificat médical ou attestation de stage , si l'élève a interrompu sa scolarité plus de deux années scolaires, dont une interruption pour raisons médicales ou pour suivre un stage à l'étranger règlement et pièces demandées en fonction du mo yen de paiement choisi (voir le paragraphe 8 suivantT Renouvellement d"inscription au CNED dernier relevé de notes avec l'avis de passage du CNED

Première

inscription au CNED

Entrée en 6ème

avis de passage pour l'admission en 6

ème

F copie du livret scolaire ou du livret de compétence

Entrée en 5ème, 4ème,

3ème, ou redoublement

6ème

copie des bulletins trimestriels de l'année précédente, notamment le dernier bulletin périodique, précisant les avis d'orientation ou passage de classe

Inscription en cours

d"année scolaire exeat ou certificat de radiation : certificat de sortie à demander au dernier établissement fréquenté,

copie du (des) bulletin(s) du (des) trimestre(s) effectué(s) dans l'établissement fréquenté

depuis le début de l"année

Élève précédemment scolarisé en

établissement privé hors contratR ou hors

du système scolaire françaisR ou " en famille » attestation de niveau délivrée par le directeur académique des services de l'éducation nationale (DA-SEN) de votre lieu de résidence

Elèv

e éligible à une bourse Demande de bourse de collège jointe (Cerfa) avec les documents demandés (page 1/2)

Si vous demandez líinscription de votre enfant au CNED en raison díune rÈsidence, díun sÈjour ou díun dÈplacement ‡ líÈtranger durant líannÈe scolaire, les

modalités d"inscription sont spécifiques. RendezVvous sur www.cned.fr ou contactez nos conseillers.

www.cned.fr DOCUMENT À RENVOYER 2/4

6 AVIS DU DIRECTEUR ACADEMIQUE DES SERVICES DE L'EDUCATION NATIONALE

Élèves de moins de 16 ans, uniquement

Obligatoire pour une scolarisation en classe complète à inscription réglementée des élèves de moins de 16 ans,

résidant sur le territoire national (cf. circulaire n° 2017V056 du 14V4V2017 relative à l"instruction dans la famille).

N.B. Si vous demandez l"inscription de votre enfant au CNED en raison d"une résidence, d"un séjour ou d"un déplacement à

l"étranger durant l"année scolaire, les modalités d"inscription sont spécifiques. Rendez-vous sur www.cned.fr ou contactez

nos conseillers.

Si l"instruction dans la famille est un choix de la familleR l"élève peut être inscrit au CNED en

classe complète à inscription libre, et non en classe complète à inscription réglementée et ce, sans avis favorable du DA-SEN.

Ź La famille doit faire compléter ce paragraphe par le directeur académique des services de l'éducation nationale

(DASEN) de son lieu de résidence, AVANT de retourner le dossier d'inscription complet au CNED.

N.B. Si líÈlËve dispose dÈj‡ díun avis favorable du DA-SEN prÈcisant les motifs de líinscription au CNED, joignez-le au

dossier d"inscription et dans ce cas, il níest pas nÈcessaire de faire complÈter ce paragraphe.

Les parents autorisent la communication au CNED et le traitement des informations de ce paragraphe, dans le cadre de la

gestion de l"inscription de l"élève. Je soussignéNeT ________________________________________________________________________ directeur académique des services de l"éducation nationaleR

donne un avis favorable pour l"inscription au CNED de l"élève ________________________________________________________________________

nom et code du département Code pour une inscription : à l"année scolaire 2020/2021 complète - date limite díinscription 30/10/2020

en cours d"année pour un élève scolarisé depuis la rentrée - date limite díinscription 31/03/2021

Pour toute demand

e díinscription aprËs le 31/03/21, contactez le CNED au 05 49 49 94 94. P

récisez l"établissement fréquenté depuis le 01/09/2020 ________________________________________________________________________

___________________________________

pour le motif suivant : Ces motifs ne concernent que les ÈlËves rÈsidant sur le territoire national

12 - Soins médicaux à domicile et/ou en établissement spécialisé 14 - Activités sportives ou artistiques

15 - Itinérance de l"élève en France, en période scolaire 17 - Situation de handicap reconnue par la CDAPH

18 - Raisons médicales hors motifs 12 et 17

19 - Éloignement géographique en France, du domicile de l"élève, d"un établissement scolaire

05 - Tout autre motif justifiant l"impossibilité d"un élève d"être scolarisé en présence doit être précisé ci-après : ____________________________________

___________________________________ Cet élève peut être scolarisé au CNED en (cochez la (les) case(s)) : 6

ème

Préconisation de mise à niveau

5

ème

Préconisation d"une adaptation des évaluations (pour raisons médicales ou troubles des apprentissages)

4

ème

3

ème

Affaire suivie par ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________ Tél. ___________________________________________________________________________________

Adresse électronique ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ @ ____________________________

Ź La complétude de l'avis du DASEN est obligatoire pour que le CNED procède à l"inscription dans la classe indiquée.

Tout paragraphe incomplet sera renvoyé à la DSDEN. Date ______________________________________________ Signature et cachet obligatoires

Cf. Article R426-2-1 du code de l"éducation.

www.cned.fr DOCUMENT À RENVOYER 3/4

7 FORMATIONS CHOISIES

Classe complète à inscription réglementée (cochez la classe puis précisez les options ci-après) Tarif

Classe : 6

ème

N1 langue au choixT 5

ème

N2 langues au choixT 4

ème

N2 langues au choixT 3

ème

N2 langues au choixT

___________________________________ Options obligatoires Ncochez les matières choisiesT

La Langue vivante 1 NLV1T choisie en 6ème et la Langue vivante 2 NLV2T choisie en 5ème doivent être poursuivies jusqu"en 3ème

Matière

6ème 5ème 4ème 3ème

LV1 LV1 LV2 LV1 LV2 LV1 LV2

Allemand F F F F F F

Anglais F F F F F F F

Espagnol F F F F F F F

Arabe F F F

Chinois F F F

Italien F F F

Portugais F F F

Hébreu F F F

Russe F F F

Options facultatives (cochez les matières choisies)

Matière 5ème 4ème 3ème

Latin F F F

Grec ancien F

* uniquement pour l'inscription d'élèves de 16 ans et plus. Voir le tarif dans la documentation de la formation. Total à réglerÀ

___________________________________

8 MOYEN DE PAIEMENT CHOISI (élèves de 16 ans et plus, uniquement)

Ź Joignez à cette fiche d'inscription votre règlement et les pièces indiquées en fonction du moyen de paiement choisi.

En plusieurs fois par prélèvements automatiques (à partir de 450 €) Voir modalités sur le mandat de prélèvement SEPA joint

Ź Joindre le mandat de prélèvement SEPA, complété, daté et signé, et un RIB récent (format IBAN BIC)

N.B. En cas d"inscriptions multiples, vous pouvez souscrire un seul mandat de prélèvement SEPA, même si les dossiers d"inscription concernent

différents sites du CNED : retournez ensemble ces dossiers au site de votre choixR avec un seul mandat complété.

En 1 fois par chèque français (hors TOM) libellé en euro, à l'ordre de : Agent comptable du CNED

Ź Joindre le chèque signé

Ź Indiquer au dos les noms, prénoms des inscrits et les références des formations

F En 1 fois par virement à l'ordre de : Agent comptable du CNED Les frais d"émission du virement sont à votre charge

Sur le compte : IBAN NInternational Bank Account NumberT : FR76 1007 1860 0000 0010 0268 573

BIC NBank Identifier CodeT / SWIFT : TRPUFRP1 Ncomplété le cas échéant par XXX selon la banque émettriceT

Domicilié à la DDFIP de la Vienne

Ź Joindre une preuve du virement, indiquant le numéro du compte du payeur Ź Indiquer dans la zone " libellé » les noms et prénoms des inscrits Ź Tout autre moyen de paiement sera refusé et retourné.

9 SIGNATURE OBLIGATOIRE

Ź À compléter par le Parent 1

Je soussigné(e) Nom ________________________________________________________________________

____________________________________________ Prénom ________________________________________________________________________

______________________________________

déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente des formations du CNED et du contenu de la

documentation de la formation choisie et les accepter. Conformément au règlement 2016/679 et à la loi n°78 V

17 du 6 janvier 1978 relative à l"informatiqueR aux fichiersR et aux libertésR j"accepte en procédant

à cette inscription que le CNED mette en œuvre des traitements de données à caractère personnel destinés à assurer la gestion

de la relation clientR le suivi administratif et pédagogiqueR les bilans de formation et des enquêtes de satisfaction. Je suis informéNeT qu"il met également en œuvre des

techniques de collecte et d"analyse des données d"apprentissage à des fins strictes de rechercheR de statistiquesR d"une meilleure compréhension des

besoins de ses inscritsR et d"une optimisation de leur parcours de formation à l"exclusion de tout profilage commercial. Dans ce cadre sont traitées les

données que je communique au CNED via ce dossier d"inscription et relatives à l"identitéR la situation personnelleR professionne

lle et scolaire. Ces

données peuvent également être transmises aux organismes publics dans le cadre des obligations légalesR ceux avec lesquels le CNED a mis en place

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