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CENTRE HOSPITALIER

D'ARPAJON (91)

Exercices 2010 et suivants

délibérées le 21 septembre 2017

RAPPORT D"OBSERVATIONS DÉFINITIVES

ET SA RÉPONSE

Centre hospitalier d'Arpajon (91) - Exercices 2010 et suivants - Observations définitives 2/83

SOMMAIRE

SYNTHÈSE ....................................................................... .................................................................................... 5 OBSERVATIONS ....................................................................... .......................................................................... 8

1. OBSERVATIONS DE PROCEDURE ........................................................................

.................................... 8

1.1.Objet du contrôle

1.2.Précédent contrôle

1.3.Rappel de la procédure

2. L'ETABLISSEMENT ET SON ENVIRONNEMENT ........................................................................

.......... 9

2.1Le territoire de santé de rattachement

2.2 Un établissement de premier recours, bien positionné géographiquement

2.3Jusqu'en 2014, un engagement limité dans les coopérations

2.4Le groupement hospitalier de territoire (GHT) Ile-de-France sud

2.5Le fonctionnement au sein du groupement hospitalier de territoire à compter du 1

er juillet 2016

2.6Un projet médical partagé pour le GHT dégageant des domaines prioritaires de mutualisation

2.7Une prudence dans la mutualisation en matière de gestion

2.8L'absence de dispositif d'évaluation

3LA GOUVERNANCE DE L'ETABLISSEMENT .......................................................................

.............. 20

3.1Le fonctionnement des instances

3.2Conseil de surveillance (CS)

3.3Commission médicale d'établissement (CME)

3.4Directoire

3.5Les relations avec les chefs de pôle

3.6Commission d'activité libérale (CAL)

3.7Relations avec les usagers

4LE PILOTAGE DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE ................................................................. 28

4.1Un centre hospitalier sans projet d'établissement depuis 2005

4.2Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens est à compléter sur le volet financier

4.3Redonner de la cohérence aux autres outils du pilotage financier mis en place avec l'ARS Île-de-

France

4.4Renforcer le suivi budgétaire au niveau des pôles

4.5Un contrôle de gestion à relancer

4.6Des études de coûts à affiner concernant les fonctions support

5.LA STRATEGIE EN MATIERE DE SYSTEME D'INFORMATION ................................................... 34

5.1Une gouvernance du système d'information à organiser à un niveau stratégique

5.2La prise en compte des projets nationaux ou régionaux

5.3Cartographie logicielle

5.4L'infrastructure réseau

Centre hospitalier d'Arpajon (91) - Exercices 2010 et suivants - Observations définitives 3/83

5.5Mise à jour nécessaire de l'oSIS .......................................................................

...................................... 36

5.6Le coût et le financement du système d'information (SI) ..................................................................... 37

6.L'ACTIVITE DE L'ETABLISSEMENT .....................................................................

............................... 37

6.1Les capacités d'accueil de l'établissement .......................................................................

..................... 37

6.2Un flux important d'entrées via les urgences .......................................................................

.................. 38

6.3Détail au niveau des services hospitaliers .......................................................................

...................... 40

6.4Le virage ambulatoire à accentuer .......................................................................

................................... 41

6.5Une progression de l'activité globale en termes d'hospitalisation ...................................................... 42

6.6 Une part de marché stable sur la zone d'attractivité .......................................................................

....... 42

6.7Taux d'occupation des lits en MCO stable, mais en dessous de la moyenne .................................. 43

7.LA FIABILITE DES COMPTES ........................................................................

........................................ 44

7.1Actif immobilisé .......................................................................

................................................................... 44

7.2Actif circulant .......................................................................

....................................................................... 46

7.3Le passif .......................................................................

............................................................................... 49

7.4La non-justification du remboursement des budgets annexes au budget principal ......................... 52

8ANALYSE FINANCIÈRE RÉTROSPECTIVE ....................................................................

..................... 53

8.1Les soldes intermédiaires de gestion .......................................................................

............................... 53

8.1.1La valeur ajoutée .......................................................................

.............................................................. 53

8.1.2L'excédent brut d'exploitation .......................................................................

......................................... 55

8.1.3La marge brute .......................................................................

................................................................. 55

8.1.4Le résultat d'exploitation .......................................................................

................................................. 55

8.1.5Le résultat net .......................................................................

................................................................... 56

8.1.6La capacité d'autofinancement .......................................................................

...................................... 57

8.2Les valeurs bilancielles .......................................................................

...................................................... 57

8.2.1Un fonds de roulement net global en hausse de 68,8 % (+ 3,154 M€) ........................................... 57

8.2.2Un besoin en fonds de roulement en augmentation du même montant que le fonds de

roulement ....................................................................... ...................................................................................... 58

8.3Une trésorerie structurellement déficitaire, en amélioration cependant depuis 2014 ...................... 59

8.4Des délais de paiement élevés .......................................................................

......................................... 59

8.5Le financement de l'investissement .......................................................................

................................. 60

8.5.1Des emplois constitués aux deux tiers d'immobilisations ................................................................. 60

8.5.2Plus de 50 % des ressources constituées de la capacité d'autofinancement ............................... 60

8.6Un endettement modéré .......................................................................

.................................................... 61

8.6.1Un encours de 10 M€ de dettes à fin 2015 .......................................................................

.................. 61

8.6.2La question des emprunts structurés : des efforts non aboutis pour limiter la part des emprunts

structurés à risque élevé .......................................................................

............................................................ 62

8.6.3Des manques dans la comptabilisation des provisions liées à ces emprunts structurés ............. 64

8.7Une forte utilisation de lignes de trésorerie .......................................................................

..................... 64

8.8Le plan de redressement financier, élément structurant depuis 2014 ............................................... 65

8.8.1Les mesures d'urgence .......................................................................

................................................... 65

8.8.2Les réformes structurelles .......................................................................

.............................................. 66

9LES RESSOURCES HUMAINES ........................................................................

....................................... 67

9.1L'organisation de la RH .......................................................................

...................................................... 67

9.2Le bilan social .......................................................................

...................................................................... 67 Centre hospitalier d'Arpajon (91) - Exercices 2010 et suivants - Observations définitives 4/83

9.3Climat social/communication interne .......................................................................

............................... 68

9.4La masse salariale .......................................................................

.............................................................. 69

9.5Les effectifs .......................................................................

.......................................................................... 71

9.5.1L'évolution des effectifs .......................................................................

................................................... 71

9.5.2La question de la fiabilité des chiffres concernant les effectifs ........................................................ 73

9.6Temps de travail .......................................................................

.................................................................. 74

9.6.1Un accord sur le temps de travail aménagé par avenant pour certaines catégories de

personnel ....................................................................... ...................................................................................... 74

9.6.2La gestion du temps de travail pour les praticiens hospitaliers ........................................................ 74

9.6.3Le compte épargne temps (CET) .......................................................................

.................................. 76

9.6.4La fiabilité du système de contrôle du temps de travail..................................................................... 77

9.6.5Le suivi de l'absentéisme .......................................................................

................................................ 78

9.7Les logements de fonction .......................................................................

.............................................. 79 ANNEXES ....................................................................... .................................................................................... 80

GLOSSAIRE DES SIGLES UTILISES ........................................................................

.................................... 80 LEXIQUE ....................................................................... ..................................................................................... 83 Centre hospitalier d'Arpajon (91) - Exercices 2010 et suivants - Observations définitives 5/83

SYNTHÈSE

Le centre hospitalier d'Arpajon (à une trentaine de kilomètres au sud-est de Paris) est un établissement de

premier recours. Il bénéficie d'une position géographique centrale dans le département de l'Essonne et d'un

portefeuille complet pour un établissement de cette taille (420 lits hospitaliers, un établissement

d'hébergement pour personnes âgées dépendantes de 113 lits et 12 places d'accueil de jour)

1

Il est membre du groupement hospitalier de territoire (GHT) Île-de-France Sud avec les centres hospitaliers

du Sud Francilien, à Corbeil, établissement support, et du Sud Essonne, à

Etampes et Dourdan. Cette

évolution s'inscrit dans le mouvement de recomposition de l'offre hospitalière dans le département.

Pour y répondre, le centre hospitalier doit terminer son projet d'établissement, feuille de route stratégique,

dont il est dépourvu depuis 2005. Il conviendra de le mettre en cohérence avec le projet médical partagé de

territoire qui fonde le GHT.

Par ailleurs, l'établissement doit fiabiliser ses comptes. Les dispositions de l'instruction budgétaire et

comptable M21 applicable aux établissements publics de santé doivent être respectées, notamment en

matière de politique de provisionnement. Une attention particulière doit être portée à la question de l'inventaire

physique. Cela est d'autant plus important que les mêmes observations avaient déjà été faites lors du

précédent contrôle de la chambre en 2010. Pour la seconde fois, la chambre n'est pas assurée de la sincérité

des comptes présentés par le centre hospitalier d'Arpajon.

Sur le plan financier, les marges de manœuvre de l'établissement sont en outre limitées. En effet, pendant

toute la période examinée, l'hôpital s'est trouvé dans une situation très dégradée (résultant courant négatif,

en moyenne de 1 M€ par an et marge brute de 1,86 M€ en moyenne par an insuffisante pour pouvoir financer

les investissements courants).

L'établissement est inscrit dans un dispositif de suivi du contrat de retour à l'équilibre depuis 2004. La

recomposition de l'offre de soins sur le territoire du groupement hospitalier de territoire devrait conforter son

activité et ainsi lui donner de nouvelles marges de manœuvre. 1 L'examen de la gestion de l'EHPAD fait l'objet d'un cahier 2. Centre hospitalier d'Arpajon (91) - Exercices 2010 et suivants - Observations définitives 6/83

OBLIGATIONS DE FAIRE

2 Obligation de faire n°1 : Redonner un fonctionnement normal au directoire notamment dans la production des ordres du jour, PV et registres. Obligation de faire n°2 : Finaliser les contrats de pôle et proposer aux chefs de pôles les formations prévues par l"article R.6146-6 du code de la santé publique et rétablir les tableaux de bord pour les chefs de pôle. Obligation de faire n° 3 : Faire fonctionner la commission d"activité libérale (CAL) de manière régulière en lui donnant les moyens d"exercer son contrôle sur l"activité libérale des praticiens (contrats à jour, tableaux de bord, rappr ochement avec les états

SNIR et/ou relevés d"activité...).

Obligation de faire n°4 : Réaliser, sans délai, le projet d"établissement en intégrant les

orientations prises dans le cadre du GHT. Obligation de faire n°5 : Rétablir la fiabilité des comptes : - en réalisant un inventaire des immobilisations fiable et concordant avec le compte de gestion du comptable, après s"être assuré de la réalité physique des biens, notamment en établissant pour les stocks, chaque année, le compte de gestion du responsable des services économiques, ; - en appliquant une politique de provisionnement conforme aux dispositio ns de la norme comptable M21 ; - en mettant en œuvre une procédure formalisée de suivi des créances anciennes, et en apurant sans tarder le stock ancien d"admissions en non-valeurs (ANV Obligation de faire n°6 : Réaliser selon les dispositions réglementaires, le bilan social y compris dans la mise en perspective des données sociales au regard du projet d"établissement et de son intégration sur le territoire. Obligation de faire n°7 : Généraliser dans l"établissemen t un système automatisé de contrôle du temps de travail, permettant une gestion efficiente des effectifs et des temps de travail disponibles. 2

L'ordre est celui de leur apparition dans les observations. Les recommandations de la chambre donnent lieu à

un suivi de leur mise en œuvre. Centre hospitalier d'Arpajon (91) - Exercices 2010 et suivants - Observations définitives 7/83

RECOMMANDATIONS

3 Recommandation n°1 : Renforcer le suivi budgétaire avec une déclinaison de l"EPRD au niveau de chaque pôle. Recommandation n°2 : Négocier et signer rapidement une convention de partenariat avec le comptable public. 3

L'ordre est celui de leur apparition dans les observations. Les recommandations de la chambre donnent lieu à un

suivi de leur mise en œuvre. Centre hospitalier d'Arpajon (91) - Exercices 2010 et suivants - Observations définitives 8/83

OBSERVATIONS

1.

OBSERVATIONS DE PROCEDURE

1.1.Objet du contrôle

L'examen de la gestion et des comptes du centre hospitalier d'Arpajon (CHA) a été inscrit au programme 2016 de la chambre régionale des comptes d'Île-de-France par arrêté n°15-41 du 1 er décembre 2015. La chambre a scindé ses travaux en deux parties, ce qui se traduira par la remise de deux rapports distincts. Le présent rapport est consacré au contrôle des comptes et de la gestion de l'établissement, conformément à l'article L. 211-8 du code des juridictions financières 4 alors en vigueur. Le second cahier portera sur l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

1.2.Précédent contrôle

Le précédent examen de la gestion et des comptes du CHA portait sur les exercices 2003 et suivants (rapport d'observations définitives en date du 8 novembre 2010). La chambre

avait considéré que, malgré la mise en place d'un contrat de retour à l'équilibre financier

(CREF) sur la période 2004-2008, la situation financière du centre hospitalier (CH) d'Arpajon était à fin 2010 plus que tendue, du fait d'une progression des dépenses plus rapide (+25 % pour les dépenses de personnel) que celle des recettes. La chambre avait également alerté l'établissement et les autorités de contrôle sur un mauvais calcul de la taxe sur les salaires, ainsi que, plus largement sur des difficultés en matière de sincérité des comptes (rattachements, reports de charges d'un exercice à l'autre, montant des restes à réaliser ou à recouvrer...).

1.3.Rappel de la procédure

L'ouverture du contrôle a été notifiée par lettres du 10 mai 2016 à M Cédric Lussiez,

ordonnateur en fonction depuis le 1 er mars 2014, ainsi qu'à M. Pascal Fournier, président du conseil de surveillance. Mme Colette Nodin, directrice de l'établissement jusqu'à fin février 2014 en a également été informée le 25 mai 2016.

L'entretien de fin de contrôle, prévu à l'article L. 243-1 du code des juridictions financières,

a eu lieu le 21 octobre 2016 avec M Cédric Lussiez, et le 2 novembre 2016 avec

Mme Colette Nodin.

Dans sa séance du 16 mars 2017, la Chambre régionale des comptes d'Île-de-France (2

ème

section) a arrêté ses observations provisoires. Le rapport d'observations provisoires (ROP) a été adressé le 31 mai 2017 Cédric Lussiez, directeur du CHA, ordonnateur en fonction. Des extraits ont été envoyés le même jour à Mme Colette Nodin, ancienne directrice du CHA, à M. Christophe Devys, directeur

général de l'ARS Ile de France, à M Pascal Fournier, président du conseil de surveillance

du CHA, à M. Thierry Schmidt, directeur du centre hospitalier Sud Francilien (CHSF), au 4

Remplacé depuis le 1

er mai 2017, par l'article L. 211-3 du même code. Centre hospitalier d'Arpajon (91) - Exercices 2010 et suivants - Observations définitives 9/83 Dr Nathalie Tolédano, Présidente de la CME du CHA, au Dr M., praticien hospitalier, à

Mme Isabelle Drancy, comptable public.

M Cédric Lussiez a fait un réponse conjointe avec M Pascal Fournier et le Dr Toledano. Le Dr M. a répondu de son côté. Mme Colette Nodin a également transmis ses remarques dans les délais. Les autres destinataires n'ont pas souhaité faire de réponse. La chambre régionale des comptes d'Ile-de-France, délibérant en sa 2

ème

section le

21 septembre 2017, après avoir pris en compte les réponses apportées à la contradiction,

a adopté le présent rapport d'observations définitives (ROD). Ont participé au délibéré, présidé par M. Pierre Grimaud, président de section, Mmes Anne-Christine Priozet, Brigitte Ollier et Sarah Birden, premières conseillères, M. David Tourmente, premier conseiller, et MM. Gilles Duthil et Philippe Lavastre, conseillers.

Ont été entendus :

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