[PDF] DÉCLARATION DE SINISTRE SUR CONTRAT COMMERCIAL

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DÉCLARATION DE SINISTRE SUR CONTRAT COMMERCIAL

Messieurs,

La créance reprise ci-dessus demeurant à ce jour impayée, nous vous prions de bien vouloir procéder au règlement de l'indemnité correspondante. Nom et qualité du signataire, signature et cachet de la société et/ou de l'établissement*DATE DE L'AVIS DE RÈGLEMENT

DATE DE LA PRÉSENTE DÉCLARATION

* Lorsqu'il s'agit d'une première déclaration de sinistre au titre de cette police, le formulaire dûment signé doit impérativement être accompagné de la copie de la carte nationale d'identité ou pa

sseport en cours de validité du signataire

et de ses pouvoirs si ce dernier n'est pas le représentant légal de la société et/ou de l'établisseme

nt. ASC 11 - janvier 2017NATURE DE LA CRÉANCE IMPAYÉE TERME PAYABLE AU COMPTANTÉCHÉANCE DE CRÉDIT

NATURE DE CE TERMEDATE D'EXIGIBILITÉDEVISEMONTANTDATE D'EXIGIBILITÉDEVISEPRINCIPALINTÉRÊTSTOTAL

RÈGLEMENT DU TERME CI-DESSUS (total ou partiel)RÈGLEMENT DE L'ÉCHÉANCE CI-DESSUS (total ou partiel)

NATURE DE CE TERMEDATE DE RÈGLEMENTDEVISEMONTANTDATE DE RÈGLEMENTDEVISEPRINCIPALINTÉRÊTSTOTAL

MONTANT DU SOLDE IMPAYÉMONTANT DU SOLDE IMPAYÉ

DÉBITEUR (nom et adresse)

STATUT

Souverain Public PrivéASSURÉ (raison sociale et adresse)

AFFAIRE SUIVIE PAR :

Tél. :E-mail :

GARANT (nom et adresse)

STATUT

Souverain Public Privé

À adresser par e-mail : assurance-export-sinistres@bpifrance.fr

Mentions obligatoires en objet mail :

" n° de Police - Déclaration de sinistre »

PAYSDATE DE LA PRÉSENTE DÉCLARATION

POLICE

s/n°n°SIGLEASSURANCE EXPORT ASSURANCE EXPORT VOTRE CONTRAT ESTDATE DE CONCLUSION DU CONTRAT :LA CRÉANCE / EFFET DE COMMERCE

En cours d'exécution

Votre contrat est-il payable par utilisation d'un crédit acheteur : OUI de commerce : OUI

Totalement exécuté NON NON

Bpifrance Assurance Export - Agissant pour le compte, sous le contrôle et au nom de l'État en vertu de l'article L. 432-2 du code des assurances - SAS au ca

pital de 30 000 000 euros - 815 276 308 RCS Créteil - N° TVA FR 29 815 276 308

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