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Prix hommage à la relève Jean-Coutu

Bourse ACEIP

Prix divers

Prix hommage à Guy-Genest

Prix J Antonin Marquis

Prix Apotex/Leader de demain

Pour les étudiants de 1

re , 2 e , 3 e et 4 e

Année scolaire 2012-2013

Identification du candidat

Nom : Prénom :

N o dossier :

Adresse :

Tél. : Courriel :

1. En quelle année avez-vous été admis?

2. En quelle année étudiŝez-vous a

u pr ogramme en 2012-2013 : 1 re année

Hommage à la relève Jean-Coutu

Prix divers

Prix Guy-Genest*

2 e année

Hommage à la relève Jean-Coutu

Prix divers

Prix Guy-Genest*

3 e année

Hommage à la relève Jean-Coutu

Prix divers

Prix Guy-Genest*

4 e année Hommage à la relève Jean-Coutu

Prix J Antonin Marquis

Prix Apotex/Leader de demain

Prix Guy-Genest*

* Pour être admissible au prix Hommage à Guy-Genest, une lettre de référence confirmant vos

implications et votre passion pour la profession devra être fourni avec le présent formulaire de

candidature.

3. Avez-vous l'intention de participer au PDW 2014? Oui Non

4. Au total (incluant le stage de 120 heures de l'Ordre des pharmaciens), combien d'heures avez-

vous travaillé dans chacun des milieux pharmaceutiques suivants :

Milieux de

pratique

Nombre d'heures travaillées

pendant l'année académique

Nombre d'heures travaillées

pendant l'été

Communautaire

Hospitalier

Industriel

5. Décrivez-nous vos implications communautaires, en lien ou non avec la profession (bénévolat,

responsabilité s ou supervision d'une équipe. ex : entraîneur d'une équipe...)

MILIEUX NOM DU

SUPERVISEUR OU

DE L'EMPLOYEUR

DESCRIPTION DES TÂCHES DESCRIPTION D'UN PROJET SPÉCIAL

Implication facultaire et para

-facultaire Veuillez cocher la fonction, indiquer l'année et décrire votre leadership.

IMPLICATIONS ANNÉE LEADERSHIP

Président

Secrétaire exécutive

Vice-président aux

communications

Vice-président aux

finances

Vice-président aux

affaires pédagogiques

Vice-président aux

affaires extra facultaires

Vice-président à la vie

facultaire

CAPSI sénior

Rédacteur en chef du

journal Impharmation

Rédacteur du journal

Impharmation

Président du COCEP

Membre du comité

organisateur du COCEP

Représentant de l"AC.E.I.P. Senior

Représentant de l"AC.E.I.P. Junior

Président du KIÉPUL

Membre du comité du KIÉPUL

Président du PharmaSII

Membre du comité du

PHARMASII

Comité organisateur de

l'Intégration

Comité des finissants

Président du Galien

Membre du comité

organisateur du Galien

Co-responsables aux

objets promotionnels

Coordonnateur de la Journée Carrière

Membre du comité organisateur de la Journée Carrière

Représentant à l"IPSF

Représentant interne Senior

Représentant interne

Junior

Représentant de

première année aux affaires internes

Coordonnateur du site

Web de l'AGEP

Représentant de classe

Président du FIEP

Délégué à la vie

facultaire Coordonnateur au comité d"admission à la pratique de l"Ordre des pharmaciens du Québec

Autres membres du CA de l"AGEP (préciser)

Bénévole dans les différentes activités. de l"AGEP ou de la Faculté (préciser)

Autres fonctions dans un comité facultaire ou

para -facultaire (ex.

RAESSUL, CADEUL, etc.)

Autres implications (culturelle, sportive,

bénévolat, etc.) Veuillez décrire votre implication et votre leadership pour chacune des années universitaires complétées et en cours

IMPLICATIONS ANNÉE

UNIVERSITAIRE

LEADERSHIP

IMPLICATIONS ANNÉE

UNIVERSITAIRE L

EADERSHIP

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