[PDF] PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES ESCARRES DE LADULTE ET

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PRÉVENTION ET

TRAITEMENT DES

ESCARRES DE L'ADULTE

ET DU

SUJET AGÉ

TIPOGRAFIA GIUNTINA - ITALIE - ESC2L

159, rue Nationale - 75640 PARIS CEDEX 13 - Tél. : 01 42 16 72 72 - Fax : 01 42 16 73 73

http://www.anaes.fr - http://www.sante.frTEXTE DES RECOMMANDATIONS

Jeudi 15 et vendredi 16 novembre 2001

Hôpital Européen Georges-Pompidou - ParisPartenaires

Association Française des EntérostomathérapeutesAssociation Française pour la Recherche et l'Évaluation en KinésithérapieAssociation Nationale des Infirmiers GénérauxAssociation Nationale Française des ErgothérapeutesAssociation des Paralysés de FranceAssociation de Recherche en Soins InfirmiersComité d'Entente des Formations Infirmières et CadresFédération des Associations de Soins et Services à Domicile de ParisFédération des Établissements d'Hospitalisation à domicileFédération Nationale des InfirmiersSociété Française d'Accompagnement et de Soins PalliatifsSociété Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et EsthétiqueSociété Française de DermatologieSociété Française de Gériatrie et de GérontologieSociété Française de Nutrition Entérale et ParentéraleSociété Française de Rééducation Fonctionnelle de Réadaptation et de Médecine PhysiqueSociété Française des Infirmiers de Soins IntensifsSociété Nationale Française de Médecine Interne

CONFÉRENCE

DE

CONSENSUSPrévention

Éducation

Recherche

Soins

Escarres

PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES ESCARRES DE L'ADULTE ET DU SUJET ÂGÉ

CONFÉRENCE DE CONSENSUS

PRÉVENTION ET

TRAITEMENT DES

ESCARRES DE L'ADULTE

ET DU

SUJET ÂGÉ

PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES ESCARRES DE L'ADULTE ET DU SUJET ÂGÉ2

AVANT-PROPOS

Cette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles méthodo-

logiques préconisées par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES).

Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par

le jury de la conférence, en toute indépendance. Leur teneur n'engage en aucune manière la responsabilité de l'ANAES. PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES ESCARRES DE L'ADULTE ET DU SUJET ÂGÉ3

COMITÉ D'ORGANISATION

F. FABRE, Présidente : Directrice du service de soins infirmiers, Créteil

L. ANDOUCHE : Méthodologie ANAES, Paris

F. CARPENTIER : Méthodologie ANAES, Paris

D. COLIN : Médecine physique et réadaptation, Saint-Saturnin (Le Mans) P. DENORMANDIE : Chirurgien orthopédique, Garches

P. DOSQUET : Méthodologie ANAES, Paris

C. GOURY : Mission handicap de l'AP-HP, Paris

C. HAMONET : Médecine physique et réadaptation, Créteil

G. ISAMBART : Infirmier général, Clermont

S. KAROUMI : Infirmière, Valenciennes

S. MEAUME : Dermatologue, gériatre, Ivry-sur-Seine

R. MOULIAS : Gériatre, Ivry-sur-Seine

E. NIVEAU : Infirmière libérale, Montreuil

AF. PAUCHET-TRAVERSAT : Méthodologie ANAES, Paris

C. RUMEAU-PICHON : Méthodologie ANAES, Paris

L. TÉOT : Chirurgie plastique et reconstructrice, Montpellier

MJ. VÉGA : Infirmière générale, Paris

JURY R. MOULIAS, Président : Gériatre, Ivry-sur-Seine S. AUGIER : Directeur de centre hospitalier, Saint-Jean-de-Maurienne

M. BITSCHENÉ : Infirmière d'Emsp, Colombes

AM. BOUBON-RIBES : Infirmière libérale, Bagnols-sur-Cèze C. BUSSY : Cadre infirmier hygiéniste, Villejuif Y. CLAUDEL : Médecin généraliste, Bort-les-Orgues

PE. LAURÈS : Journaliste et usager, Cap-d'Agde

JJ. LE BRAS : Cadre kinésithérapeute, Nice

P. MACREZ : Aide-soignant, Paris

M. RAINFRAY : Gériatre, Pessac

D. STRUBEL : Gériatre, Nîmes

A. TANGUY : Chirurgien orthopédique, Clermont-Ferrand

F. TRUCHETET : Dermatologue, Thionville

I. ULRICH : Pharmacienne, Clamart

PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES ESCARRES DE L'ADULTE ET DU SUJET ÂGÉ4

EXPERTS

M. ALIX : Gériatre, Caen

B. BARROIS : Médecine physique et réadaptation, Gonesse

G. BERRUT : Médecin interniste, Angers

M. BONNEFOY : Gériatre, Pierre-Bénite

D. BOULONGNE : Médecine physique et réadaptation, Coubert JC. CASTÈDE : Chirurgie plastique et reconstructrice, Bordeaux

C. DEVAUX : Kinésithérapeute, Garches

M. DUMETZ : Cadre infirmier, Grenoble

P. FOUASSIER : Gériatre, Ivry-sur-Seine

M. GUYOT : Cadre infirmier stomathérapeute, Lyon

F. HAMON-MEKKI : Cadre infirmier, Ploemeur

A. JACQUERYE : Cadre infirmier, Bruxelles

JM. JACQUOT : Gériatre, Nîmes

O. JONQUET : Réanimateur médical, Montpellier C. KAUER : Chirurgie plastique et reconstructrice, Paris C. LEMARCHAND : Infirmière stomathérapeute, Le Mans M. MARZAIS : Cadre expert en soins infirmiers, Ivry-sur-Seine

L. MERLIN : Médecin généraliste, Nice

F. OHANNA : Médecine physique et réadaptation, neurophysiologiste, Montpellier

S. PALMIER : Infirmière, Montpellier

J. PÉREZ : Gériatre, Paris

F. THORAL-JANOD : Économiste, Paris

MF. VERMOT : Infirmière, Garches

J. VICTOIRE : Infirmière, Colmar

V. VOINCHET : Chirurgie plastique et reconstructrice, Marseille

GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE

L. ALZIEU : Pharmacienne, Boulogne

O. DEREURE : Dermatologue, Montpellier

B. GOBERT : Kinésithérapeute, Roubaix

C. JOCHUM : Gériatre, Reims

JC. KÉRIHUEL : Pédiatre, cardiologue, Paris

AF. PAUCHET-TRAVERSAT : Cadre infirmier, Colombes

C. REVAUX : Cadre infirmier, Châtillon

LÕorganisation de cette confŽrence de consensus a ŽtŽ rendue possible gr‰ce ˆ lÕaide

apportŽe par : Convatec SA, Johnson & Johnson, Smith et Nephew SA, Coloplast, P. Braun, Urgo, Mšlnlycke Health Care, AsklŽ SantŽ, Brothier, Carpenter SAS, Chiesi SA, Diffusion Technique Franaise, Genevrier,

Medimo Imagerie MŽdicale, Tempur.

PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES ESCARRES DE L'ADULTE ET DU SUJET ÂGÉ5

LES QUESTIONS POSÉES

Comment décrire et évaluer les stades de l'escarre ? Quels sont les facteurs de risque et les échelles de risque ? Quelles sont les mesures générales de prévention ?

Quels sont les traitements de l'escarre ?

Quels sont les supports de prévention et de traitement des escarres ? Quel est le retentissement psycho-social et sur la qualité de vie, et quelles sont les incidences économiques ? Quelles éducation, formation et information du patient et de sa famille ?

7654321

INTRODUCTION

L'escarre est une lésion cutanée d'origine ischémique liée à une compression des tissus

mous entre un plan dur et les saillies osseuses (définition établie en 1989 par le National Pressure Ulcer Advisory Panel). L'escarre est également décrite comme une " plaie » de dedans en dehors de forme conique à base profonde d'origine multifacto- rielle, ce qui la différencie des abrasions cutanées. Le rôle de la pression et de la perte de mobilité est prédominant. Cette notion souligne le fait que l'escarre vient de l'inté- rieur et qu'une partie des lésions n'est pas visible, à la différence des abrasions cuta- nées qui ne sont pas des escarres. Les lésions iatrogènes de compression observées en cas de trachéotomies, sondages prolongés, etc., ne sont pas envisagées dans cette conférence de consensus. Elles ne sont pas des escarres au vrai sens du mot. On peut décrire trois types d'escarres selon la situation : - l'escarre " accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience ; - l'escarre " neurologique », conséquence d'une pathologie chronique, motrice et/ou sensitive : la topographie est surtout sacrée ou trochantérienne, l'indication chirurgi- cale est fréquente selon les caractéristiques (surface et profondeur), l'âge et les

pathologies associées ; le risque de récidive est élevé, d'où la nécessité d'une stratégie

de prévention et d'éducation ; - l'escarre " plurifactorielle » du sujet confiné au lit et/ou au fauteuil, polypatholo- gique, en réanimation, en gériatrie ou en soins palliatifs, où prédominent les facteurs intrinsèques : les localisations peuvent être multiples, le pronostic vital peut être en jeu, l'indication chirurgicale est rare, le traitement est surtout médical. L'escarre est une maladie fréquente dans certaines populations de patients, mais les

données épidémiologiques actuelles sont insuffisantes pour évaluer précisément sa pré-

valence et son incidence en France. Selon les études, la prévalence des escarres varie considérablement en fonction des populations à risque. Certaines extrapolations pro- posent une prévalence de 300 000 escarres pour l'ensemble de la population française. Par exemple, 17 à 50 % des patients entrant dans les services de soins prolongés pré- sentent des escarres. L'incidence varie selon chaque risque et chaque étude ; par exemple, 5 à 7 % des patients adressés en court séjour développent des escarres, 8 %

des opérés lorsque l'intervention dure plus de 3 heures, et 34 à 46 % des blessés médul-

laires dans les 2 ans à distance de l'accident. L'escarre est une maladie coûteuse qui altère la qualité de vie du patient. Curieusement,

sur ce thème majeur, les études épidémiologiques, pathogéniques, thérapeutiques sont

peu nombreuses et n'apportent que des données de faible niveau de preuve. Les acteurs de santé confrontés quotidiennement à cette pathologie complexe trouvent difficilement informations et conseils pour une meilleure prise en charge personnalisée

des patients. Pourtant, des progrès parfois spectaculaires ont été accomplis. Ils restent par-

fois insuffisamment pris en compte en raison d'une série de freins dont la routine n'est pas le moindre. Or, l'escarre est une maladie que l'on peut prévenir dans une grande majorité des cas. La diffusion large de ces recommandations de bonnes pratiques cliniques fondées sur l'état actuel des connaissances et sur l'expérience professionnelle a pour but d'aider

les acteurs de santé, mais aussi les patients eux-mêmes et les décideurs, à améliorer la pré-

vention, le traitement et le pronostic des escarres de l'adulte et du sujet âgé. Des études complémentaires visant à améliorer les connaissances sur la prise en charge de ces patients sont indispensables.

QUESTION1

Comment décrire et évaluer les stades de l'escarre ? La description et l'évaluation de l'escarre sont indispensables dès le début de la prise en soins et au cours du suivi, afin de définir une stratégie de soins de qualité. Elles ne se limitent pas à l'escarre.

LES OBJECTIFS DE L'ÉVALUATION INITIALE

ET DU SUIVI DE L'ESCARRE

L'évaluation initiale de l'escarre et l'évaluation de suivi de la plaie sont complémen- taires mais poursuivent des objectifs différents et utilisent des méthodes différentes. Elles doivent être faites conjointement par l'infirmier et le médecin, dans le cadre d'une prise en compte globale du patient.

1. La description et l'évaluation initiale

La description et l'évaluation initiale sont essentielles au choix d'une stratégie de trai- tement et de soins. Elles constituent une référence pour les évaluations ultérieures. Réalisées conjointement par l'infirmier et le médecin (en prévoyant un temps de ren- contre nécessaire), la description et l'évaluation initiale de l'escarre permettent une cohérence de la prise en charge du patient. Le plan de soins est fondé sur cette évalua- tion initiale qui doit figurer dans le dossier médical et infirmier du patient, permettant ainsi une continuité des soins. Ce bilan de départ permet d'informer le patient du pronostic de l'escarre et de favoriser sa participation aux soins. Pour l'institution, il permet de planifier et d'organiser les soins, de

prévoir la charge de travail et d'estimer les coûts. Il précise le nombre d'escarres et pour cha-

cune d'elles la localisation, le stade, les mesures de la surface et de la profondeur de la plaie, l'aspect de la peau périlésionnelle. Il comprend également une évaluation de la douleur.

2. L'évaluation de suivi

L'évaluation de suivi est utile à la continuité des soins, à la cohérence et à la pertinence

des décisions de traitement ainsi qu'à leur réajustement. Cette évaluation permet de suivre l'évolution de l'escarre. Les classifications anatomo-cliniques ne sont pas applicables aux stades de reconstruc- tion des tissus. Il existe des classifications adaptées aux escarres en voie de guérison, mais leur sensibilité aux changements de statut des plaies est insuffisamment démon- trée. En pratique, il est suggéré que le suivi comprenne : - une appréciation de la couleur de la plaie et du pourcentage respectif des tissus selon leur couleur, après nettoyage de la plaie, au moyen d'une échelle colorielle (Red

Yellow Black);

- la mesure de la surface de la perte de substance avec une réglette millimétrée ou un calque ; - la mesure de la profondeur avec un stylet et une réglette millimétrée ; - la topographie de la plaie en utilisant un schéma.

Cette évaluation est complétée par la recherche de facteurs péjoratifs tels qu'infection,

décollement, contact osseux, fistule, et une évaluation de l'intensité de la douleur et de son caractère permanent ou lié aux soins : - l'infection est à distinguer de la colonisation bactérienne habituelle dans toute escarre. Le diagnostic d'escarre infectée ne peut être porté que sur des signes cli- niques (érythème, chaleur locale, oedème, suppuration, odeur) et justifie le prélève- ment bactériologique pour guider la thérapeutique. L'infection, suspectée sur les signes locaux, est affirmée au-delà de 10 5 germes/ml (ou gramme de tissu) sur les pré- lèvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hémoculture. En l'absence de signe infectieux, un prélèvement n'est pas justifié en dehors d'étude d'écologie bactérienne : en effet la présence physiologique de germes commensaux risquerait d'induire des traitements inutiles et nocifs (toxicité, résistance) ; - le contact osseux doit être noté comme facteur de gravité. Tout aspect d'os à nu au fond de la plaie doit être considéré comme une ostéite ; - le décollementpériphérique et la fistulisation. Pour le suivi de l'évolution de l'escarre, il faut tenir compte du mécanisme de l'escarre, des facteurs de risque et de la comorbidité sur lesquels il faudra si possible intervenir.

Le degré de mobilité et le caractère définitif ou transitoire du trouble, les habitudes de

vie, l'état psychologique et cognitif permettent de connaître les capacités de coopéra- tion du patient, ainsi que sa motivation à son propre soin et ses projets de vie. Pour l'environnement médico-social et familial, les paramètres à recueillir sont le degré d'implication de la famille, la médicalisation de l'environnement à domicile ou en institution (support, densité et formation du personnel soignant, etc.). En milieu hospitalier, l'évaluation de suivi permet la codification de l'escarre par la CIM 10 dans le PMSI. Actuellement l'escarre est codifiée au travers d'un seul code, quelle que soit sa gravité, ce qui nuit d'une part à la connaissance épidémiologique, et d'autre part à la valorisation de la prise en charge des escarres.

3. Les méthodes de description et d'évaluation de l'escarre

• Les classifications dans l'évaluation initiale

Généralement elles sont utilisées pour décrire une escarre et pour élaborer des proto-

coles de soins (utilisation d'un langage commun). Les classifications anatomo-cliniques décrivant le stade de l'escarre sont nombreuses, proposant entre 3 et 15 stades différents. La classification le plus fréquemment utilisée est celle de SHEA (5 stades anatomiques selon la profondeur des lésions, les deux pre- miers stades étant réversibles) sous sa forme modifiée par le National Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP) (tableau 1). Les classifications ont été insuffisamment vali- dées, laissant place à l'interprétation d'un stade donné par un médecin ou une infir- mière donnée. Néanmoins l'utilisation de la classification du NPUAP en 4 stades est proposée, mais il conviendrait de l'enrichir, selon les travaux de l'hôpital de Garches, d'un stade 0 (peau intacte, mais risque d'escarre), de préciser le type de nécrose, sèche ou humide, au stade III et d'y adjoindre les facteurs péjoratifs au stade IV (décolle- ment, contact osseux, fistule et infection). Des travaux de recherche clinique devraient être menés pour valider cette classification. Tableau 1.Classification des stades de l'escarre du National Pressure Ulcer Advisory

Panel(NPUAP ; 1998, www.npuap.org).

Stade I : Le premier stade est une altŽration observable dÕune peau intacte, liŽe ˆ la pression et

se manifestant par une modification d'une ou de plusieurs des caractŽristiques sui- vantes en comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatŽrale : tempŽra- ture de la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou sensibilitŽ (douleur, dŽmangeaisons). Chez les personnes ˆ la peau claire, lÕescarre appara"t comme une rougeur persistante localisŽe, alors que chez les personnes ˆ la

peau pigmentŽe, lÕescarre peut tre dÕune teinte rouge, bleue ou violacŽe persistante.

Stade II : Perte dÕune partie de lÕŽpaisseur de la peau; cette perte touche l'Žpiderme, le derme ou

les deux. LÕescarre est superficielle et se prŽsente cliniquement comme une abrasion,

Stade III : Perte de toute lÕŽpaisseur de la peau avec altŽration ou nŽcrose du tissu sous-cutanŽ ; celle-

ci peut sÕŽtendre jusqu'au fascia, mais pas au-delˆ. LÕescarre se prŽsente cliniquement

comme une ulcŽration profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.

Stade IV :Perte de toute lÕŽpaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteinte

des muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articula- tions). Un envahissement et des fistules peuvent tre associŽs au stade IV de lÕescarre.

Traduit de lÕanglais par lÕANAES.

mais elles permettent un jugement clinique mŽdecin-infirmier, ˆ condition quÕelles soient

utilisŽes conjointement par ce bin™me. Leur intŽrt se limite ˆ lÕŽvaluation initiale pour

dŽterminer ensemble le traitement. Elles nÕont pas dÕintŽrt pour le suivi, en particulier au

cours de la guŽrison, car seule lÕŽchelle de Garches dŽcrit des stades de reconstruction.

• Les classifications dans l'évaluation de suivi L'échelle colorielle (Red Yellow Black) repose sur l'utilisation de 3 couleurs dans la version initiale et de 5 couleurs dans la version modifiée. Elle ne définit pas la gravité de l'escarre en profondeur, son intérêt principal est de suivre l'évolution de l'escarre

traitée. Cette échelle qualitative est peu fiable, mais d'utilisation facile. Elle doit être

associée à l'utilisation de méthodes de mesure de l'escarre. • Les méthodes de mesure de l'escarre Les dimensionsde l'escarre doivent être précisées lors de la prise en charge pour quan- tifier la lésion : - pour la mesure de la surface : la réglette millimétrée est simple d'utilisation, mais relativement imprécise et expose à un risque septique. La méthode du calque est rapide et facile et permet un relevé et un archivage mais elle reste imprécise car liée au positionnement au niveau des berges de la plaie. Les techniques photographiques ne sont pas accessibles à tous et sont mal standardisées. Pour toutes ces mesures de surface, il est important que le patient soit toujours positionné de la même façon ; - pour la mesure de la profondeur : les mesures volumétriques (moulage, stéréogram- métrie, etc.) sont précises, mais ne sont pas utilisables en pratique quotidienne. Cependant, il est indispensable de mesurer la profondeur de façon simple, à l'aide d'un stylet par exemple. La topographie de chaque escarre est précisée sur un schéma. Pour les escarres mul- tiples le recours à des schémas est pertinent pour le suivi et la coordination des soins autour du patient.

• La douleur de l'escarre peut être spontanée ou limitée aux soins. Il est recommandé

d'évaluer régulièrement la douleur pour mieux orienter la prise en charge. L'évaluation de la douleur (causes, intensité, retentissement sur le comportement quotidien et l'état psychologique) est fondamentale en se référant aux recommandations de l'ANAES.

4. Le moment de l'évaluation

La description initiale permet de déterminer le traitement.

La fréquence de l'évaluation de suivi n'est pas clairement établie. Elle dépend de l'état

d'évolution de l'escarre, de ses complications et des pansements choisis. Tant qu'exis- tent des zones ou des débris nécrotiques ou fibrineux, des signes d'infection, l'évalua- tion doit être quotidienne. L'évaluation de l'escarre par l'infirmière doit se faire à chaque changement de panse- ment. Des évaluations conjointes du médecin et de l'infirmière doivent être program- mées en fonction du stade et du mode d'évaluation de l'escarre. De plus, cette

évaluation conjointe doit être réalisée à chaque tournant de l'évolution locale de l'es-

carre et à chaque étape de l'évolution générale du patient. Une évaluation quantitative et qualitative s'impose lorsque le malade change de lieu de prise en charge, par exemple lorsqu'il rentre à domicile, afin de transmettre des informations écrites pour assurer la continuité des soins. Il est souhaitable de proposer à l'OMS d'enrichir les codes de la CIM 10 des différents stades de l'escarre selon la classification NPUAP en y ajoutant un code " patient à risque d'escarre » et les codes " escarre avec décollement », " escarre infectée » et " escarre avec contact osseux ». En attendant cet enrichissement de la codification CIM 10, il est proposé que l'escarre soit accompagnée en " diagnostics associés » des codes disponibles permettant de décrire ses complications (cf. Thésaurus de la Société

Française de Gériatrie et Gérontologie).

Il est nécessaire de développer des études permettant la validation des classifications de l'escarre.

QUESTION2

Quels sont les facteurs de risque et les échelles de risque ?

1. Inventaire des facteurs de risque

Les facteurs considérés aujourd'hui comme facteurs de risque sont issus de l'expé- rience clinique. Leur pertinence et leur poids relatif ne sont pas définis et nécessite- raient des études. Les facteurs de risque peuvent être distingués en facteurs explicatifs de l'escarre et facteurs prédictifs d'une éventuelle survenue de l'escarre. La plupart des facteurs de risque sont des facteurs explicatifs et peuvent être classés en facteurs extrinsèques ou mécaniques et facteurs intrinsèques ou cliniques. • Facteurs explicatifs Selon l'ANAES en 1998, les facteurs les plus recherchés sont les suivants.

Facteurs extrinsèques :

- la pression, qui décrit la force exercée sur la peau par le support. Son intensité mais aussi sa durée et son gradient interviennent dans la survenue d'escarres ; - la friction, qui correspond à une lésion directe sur la peau provoquant une abrasion ; - le cisaillement, qui consiste en des forces s'appliquant obliquement sur les plans cellu- laires sous-cutanés, par exemple le corps en position semi-assise glissant vers le bas ; - la macération de la peau.

Facteurs intrinsèques :

- l'immobilité due soit aux troubles de la conscience soit aux troubles moteurs ; - l'état nutritionnel et la malnutrition ; - l'incontinence urinaire et fécale ; - l'état de la peau ; - la baisse du débit circulatoire ; - la neuropathie responsable d'une perte de sensibilité et de l'incapacité de changer de position ; - l'état psychologique et le manque de motivation à participer aux soins ; - l'âge. Selon le Royal College of Nursingen 2001, d'autres facteurs de risque (grade B 1 ) com- plètent la liste de l'ANAES : - les antécédents d'escarre ; - la déshydratation ; - certaines maladies aiguës ; - les pathologies chroniques graves et la phase terminale de pathologies graves. • Facteurs prédictifs de risque - l'immobilisation ; - la dénutrition. La présence d'un de ces facteurs augmente l'incidence de l'escarre dans 2 études apportant un niveau de preuve II.

2. Facteurs de risque particuliers à certaines situations cliniques

• Neurologie, orthopédie, traumatologie Il y a peu de facteurs de risque spécifiques, mais du fait de ces pathologies, on recon- naît, sans éléments de preuve, trois facteurs de risque fondamentaux : la pression, la perte de mobilité et le déficit neurologique sensitif et moteur.

Chez les patients ayant un déficit neurologique (blessés médullaires, SEP, hémiplégiques),

d'autres facteurs de risque sont souvent associés : spasticité, incontinence, risque peropé-

ratoire. Dans ces situations, l'absence de coopération du patient est un facteur comporte-

mental à risque qui varie selon l'âge et les perspectives de réadaptation et de réinsertion

socioprofessionnelle. En cas de chirurgie reconstructrice, l'importance de la qualité de la

peau est majeure et certains éléments sont péjoratifs pour la cicatrisation : âge, tabagisme,

corticothérapie au long cours, diabète, troubles de la microcirculation et de la coagulation. 1

Une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau

de preuve (niveau I). Une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par

des études de niveau de preuve intermédiaire (niveau II). Une recommandation de grade Cest fondée sur des

études de faible niveau de preuve (niveau III, IV ou V). En l'absence de précisions, les recommandations repo-

sent sur un accord professionnel exprimé par le jury. • Gériatrie

Certains facteurs de risque particulièrement fréquents en gériatrie ont été mis en évidence.

Il s'agit de la fièvre, de la diminution de la pression artérielle, de la diminution des apports

énergétiques, des maladies cardio-vasculaires. Cependant, dans ce dernier cas, l'échelle de

Braden s'est montrée supérieure en prédiction d'escarre. La fragilité particulière de la peau

et l'atrophie du tissu sous-cutané des personnes âgées sont probablement un facteur de

risque qui n'a pas été étudié. En ce qui concerne la nutrition, l'insuffisance d'apports pro-

tido-caloriques est un facteur de risque de niveau de preuve II. L'hypoalbuminémie est associée dans de nombreuses études (niveau II) à la survenue d'escarres. Mais elle peut être la conséquence d'un hypermétabolisme induit par l'escarre elle-même du fait du syn- drome inflammatoire associé. L'administration de suppléments protido-caloriques chez des sujets âgés a permis dans une étude de réduire l'incidence des escarres. • Soins intensifs Le collapsus cardio-vasculaire paraît être un facteur de risque important.

Dans une seule étude (niveau de preuve III), il a été isolé 5 facteurs prédictifs de sur-

venue d'escarres : perfusion de norépinéphrine, score Apache II, incontinence fécale, anémie et longueur du séjour. Dans 3 études, les échelles de risque de Waterloo et Braden se sont montrées prédictives du risque et dans l'une d'elle, la prédiction était bien supérieure à celle des diagnostics médicaux.

3. Échelles de risque d'escarre

La nécessité de mettre en route des mesures préventives de la survenue d'escarres face

à de très nombreux facteurs de risque a conduit les soignants à élaborer des échelles de

risque. L'utilisation d'un outil chiffré, reproductible et validé, est nécessaire à l'instau-

ration de bonnes pratiques de prévention. Le principe des échelles repose sur la sélec- tion de plusieurs facteurs de risque pressentis constituant des domaines. Chaque domaine comporte plusieurs items ou critères auxquels sont affectées des notes en fonction de l'état des patients, permettant d'obtenir un score global. Pour chaque échelle il existe un score seuil qui détermine l'apparition d'escarres ou établit une classe de risque. On dispose à ce jour d'échelles anglo-saxonnes traduites en français, et d'échelles francophones. Seules les échelles anglo-saxonnes ont été validées. • Échelles anglo-saxonnes

- La plus ancienne est l'échelle de Norton(1962). Elle n'a été validée, à l'époque,

que chez les patients de plus de 65 ans. Elle est très simple d'utilisation mais ne prend pas en compte le statut nutritionnel. La reproductibilité interobservateurs est médiocre et variable dans le temps (10 à 70 %). La sensibilité est meilleure en soins de suite et réadaptation (SSR) (81 %) et en soins de longue durée (SLD) (75 %). Elle n'est que de 16 % en court séjour. La spécificité est meilleure en court séjour (94 %) qu'en SSR et SLD (59 %, 67 %). Les valeurs prédictives positives et négatives sont éminemment variables selon les études. -L'échelle de Waterloo(1985) est plus complexe. L'âge y est affecté d'un indice de

pondération élevé. La reproductibilité interobservateurs n'a pas été étudiée. Sa sen-

sibilité est bonne, variant de 80 % en réanimation à 100 % à domicile. Sa spécificité

varie de 10 % à 44 %. Seule sa valeur prédictive négative est proche de 100 %, ce qui permet de prédire l'absence d'escarre lorsque le score est < 10. Elle ne permet pas de cibler suffisamment les populations qui bénéficieraient d'une prévention. -L'échelle de Braden(1985) est claire et simple d'utilisation. Le temps de passation est d'environ une minute lorsqu'on a une bonne connaissance de l'instrument de mesure

et de l'état du patient. Elle a été bien validée : bonne cohérence interne et reproducti-

bilité interobservateurs. La sensibilité varie de 71 à 100 % en court séjour, de 57 à

91 % en SSR, 61 à 70 % en SLD et 100 % à domicile. La spécificité varie de 64 à

91 % en court séjour, 49 à 74 % en SSR, 68 à 74 % en SLD et 34 % à domicile.

Comme pour les autres échelles, les valeurs prédictives positive et négative varient en fonction des populations étudiées. Deux études de comparaison entre la validité pré- dictive de l'échelle de Braden et le jugement clinique des infirmières ont donné des résultats contradictoires et ne permettent pas d'affirmer la supériorité de l'une ou de l'autre de ces méthodes mais soulignent l'intérêt de leur utilisation conjointe. • Échelles francophones -L'échelle des Peupliers-Gonesse(1988), élaborée d'après le concept de Norton, est un outil pratique et facile à utiliser. Le classement en trois niveaux de risque per- met d'envisager l'adaptation de protocoles de soins à chaque catégorie. -L'échelle d'Angers(1990) construite par des spécialistes de médecine physique et réadaptation prend en compte l'âge des patients sans leur affecter un poids trop lourd, mais son abord est difficile et nécessite un délai d'apprentissage. C'est la seule qui a été soumise à une validation dont le niveau de preuve est inconnu. -L'échelle de Genève(1990) est spécifique des services de réanimation. Il s'agit d'un instrument complexe nécessitant un temps de renseignement très important. • Intérêt et choix d'une échelle

Même si le jugement clinique reste un bon prédictif de la survenue d'escarres, l'élaboration

et l'utilisation d'un outil commun d'évaluation du risque permettent la sensibilisation et la

mobilisation de l'équipe soignante. L'échelle de risque est une aide à la décision qui doit

être pondérée par l'évaluation clinique complète de l'équipe. Au sein d'un même établisse-

ment, l'utilisation d'un outil commun et la formation du personnel à son utilisation permet- tent l'harmonisation des pratiques. Le Royal College of Nursing(2001) recommande l'évaluation informelle (jugement clinique) dès le contact initial avec le patient. La pré- sence d'un facteur de risque doit alerter les soignants pour envisager dès que possible une

évaluation formelle à l'aide d'une échelle. Une stratégie semblable avait déjà été proposée

par l'AHCPR en 1992. L'élaboration de différentes stratégies de prévention en fonction

du niveau de risque doit découler de l'évaluation du risque. Il y a très peu de données dans

la littérature même si certaines équipes soignantes ont développé des stratégies bien pré-

cises. Il n'y a pas de consensus quant à la fréquence des évaluations, mais il est recom- mandé de procéder à une nouvelle évaluation à chaque changement d'état du patient. Pour l'évaluation du risque d'escarre, il est recommandé d'utiliser, en association avec le jugement clinique, un outil commun d'évaluation du risque dès le contact initial avec le patient. L'utilisation de l'échelle de Braden (tableau 2) ainsi que des études de sa validité en France sont recommandées. Des travaux de recherche clinique doivent être menés en vue d'élaborer et de valider

des échelles de risque en langue française, spécifiques à certaines populations : blessés

médullaires, soins intensifs, gériatrie. Ces travaux seront au préalable précédés d'études épidémiologiques visant à déterminer la validité des facteurs de risque. PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES ESCARRES DE L'ADULTE ET DU SUJET ÂGÉ15 Tableau 2.Instrument de mesure du risque d'escarre de Braden. Nom du patient : Nom de l'évaluateur : Date de l'évaluation :

Score totalUn score total de 23 points est possible. Plus le score est bas (15 ou moins), plus l'individu a de risque de développer une escarre.Traduit de l'anglais par l'ANAES.PERCEPTION SENSORIELLE Capacité à répondre demanière adaptée à l'in-confort provoqué parla pression 1. Complètement limité :

aucune réaction (plainte, action) à la douleur, due à une diminution de la conscience ou aux effets de sédatifs,

OU incapacité à sentir la douleur

presque sur toute la surface du corps.2. Très limité : répond seulement à la douleur. Ne peut communiquer son inconfort excepté par des plaintes ou de l'agita- tion,

OU altération de la sensibilité qui

limite la capacité à sentir la douleur ou l'inconfort sur la moitié du corps.3. Légèrement diminué : répond aux commandes verbales, mais ne peut pas toujours communi- quer son inconfort ou son besoin d'être tourné,

OU a une sensibilité diminuée qui

limite sa capacité à sentir la douleur ou l'inconfort à l'un des deux membres inférieurs ou aux deux.4. Aucune diminution : répond aux commandes verbales.

N'a aucun déficit sensoriel qui limite

sa capacité à sentir et à exprimer sa

douleur et son inconfort.HUMIDITÉDegré d'humiditéauquel est exposée lapeau 1. Constamment mouillé :

la peau est presque continuellementquotesdbs_dbs12.pdfusesText_18

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