[PDF] DEMANDE DUNE CARTE DE TRAVAIL ACTIVA – ACTIVA START

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01/2016 1/3 Formulaire F63 - Carte de travail DEMANDE D'UNE CARTE DE TRAVAIL

ACTIVA - ACTIVA START - START Cadre réservé au FOREM

Cachet dateur

QUE DEVEZ-VOUS FAIRE APRÈS AVOIR COMPLÉTÉ CE FORMULAIRE ? Rubrique I : à compléter par le demandeur d'emploi A. DONNEES D'IDENTIFICATION Numéro registre national (NISS) _ _._ _._ _ /_ _ _-_ _

Prénom et Nom

Numéro et rue

Code postal et commune

GSM

Téléphone

E-mail ....................................................................................................................................................................................................................

(Cette adresse permettra au Forem de ǀous demander d'Ġǀentuelles informations complĠmentaires)

Je demande au FOREM de délivrer une carte de travail

ACTIVA (celle-ci ouvre éventuellement à mon employeur le droit aux avantages ONSS, et m'ouvre éventuellement le droit à une

allocation de travail (= allocation de chômage activée) de 500 euros) START (celle-ci ouvre éventuellement à mon employeur le droit aux avantages ONSS)

J'ai moins de 26 ans

J'ai 19 ans cette annĠe

Je suis encore des études de plein exercice

OUI NON OUI NON

OUI NON

ACTIVA START (celle-ci ouvre éventuellement à mon employeur le droit aux avantages ONSS, et

m'ouvre éventuellement le droit à une allocation de travail (= allocation de chômage activée) de

J'ai dĠjă perĕu l'allocation de traǀail Actiǀa Start J'ai perĕu une allocation de traǀail Actiǀa durant ces 12 derniers mois

OUI NON

OUI NON

OUI NON

A la date à laquelle je signe ce formulaire ou͕ si j'ai déjà été engagé, le jour qui précède le début de cette occupation, je suis inscrit comme demandeur d'emploi ET

je travaille depuis le _ _ _ _ _ _ _ _ Š Je demande à mon employeur de compléter la rubrique II

(Je joins Ġǀentuellement une attestation du VDAB, du Werkwinkel, d'Actiris ou de l'Arbeitsamt, prouǀant mes pĠriodes d'inscription comme demandeur d'emploi

inoccupé durant ces 90 derniers mois, ou une attestation prouvant mon assimilation durant ces 90 derniers mois. Pour connaître les assimilations à la période

d'inscription comme demandeur d'emploi inoccupé, référez-vous à la fiche info " Avez-vous droit à la carte Activa ? »)

je ne travaille pas

Š Je peudž prouǀer une pĠriode d'inscription comme demandeur d'emploi inoccupĠ, ou une assimilation ă cette pĠriode

d'inscription

(Je joins Ġǀentuellement une attestation du VDAB, du Werkwinkel, d'Actiris ou de l'Arbeitsamt, prouǀant mes pĠriodes d'inscription comme demandeur d'emploi

inoccupé durant ces 90 derniers mois, ou une attestation prouvant mon assimilation durant ces 90 derniers mois. Pour connaître les assimilations à la période

d'inscription comme demandeur d'emploi inoccupĠ, rĠfĠrez-vous à la fiche info " Avez-vous droit à la carte Activa ? »)

je suis chômeur complet indemnisé ou assimilé :

chômeur complet indemnisé OU une attestation prouvant mon assimilation durant ces 90 derniers mois. Pour connaître les assimilations à la période de chômeur

complet indemnisé, référez-vous à la fiche info " Avez-vous droit à la carte Activa ? »)

Mon diplôme ou certificat le plus élevé est : du premier degrĠ de l'enseignement secondaire (1ère ou 2ème année) (toutes orientations) de l'enseignement secondaire infĠrieur (3ème année) (toutes orientations)

du deuxième degré de l'enseignement secondaire (3ème ou 4ème année) (toutes orientations)

de la deuxième ou troisième année du troisième degré (6ème ou 7ème annĠe) de l'enseignement secondaire professionnel de plein

exercice ou en alternance, SANS diplôme ou certificat de l'enseignement secondaire supĠrieur

de la troisième année du troisième degré (7ème annĠe) de l'enseignement professionnel de plein edžercice ou en alternance AVEC

de la première année (ou plus) du quatrième degré (au moins 7ème annĠe) de l'enseignement secondaire professionnel de plein

exercice

supĠrieur ă l'enseignement secondaire supĠrieur (edž : enseignement supérieur universitaire, enseignement supérieur non-

universitaire)

autres / je ne suis pas certain. Je décris le certificat obtenu de la manière la plus complète possible :

(Je joins ce diplôme/ce certificat) J'ai une aptitude au traǀail rĠduite sur base d'un autre motif, ă saǀoir : (Je joins une attestation)

Je possğde un numĠro d'handicap reconnu par l'AWIPH, le VFSIPH, le Serǀice brudžellois francophone des Personnes handicapées, le

Dienststelle der Deutchsprachigen Gemeinschaft für Personen mit einer Behinderung sowie für die besondere soziale Fürsorge

(Je joins une attestation) Je lis la feuille info " Occupation de jeunes peu qualifiés/ tart » Je suis d'origine Ġtrangğre - hors Union Européenne moins de 45 ans) Je suis actuellement des Ġtudesͬune formation dans l'enseignement de jour : NON

OUI, depuis le

il s'agit d'Ġtudes de plein edžercice il s'agit d'une formation

OUI NON

OUI NON

Je déclare ne plus ġtre soumis ă l'obligation scolaire

Signature

Je certifie que mes déclarations sont sincères et complètes. Je mentionne mon numéro de registre national (NISS) en page 1.

Date: _ _ _ _ _ _ _ _ SignatureΎ

NumĠro d'entreprise(1)_ _ _ _._ _ _._ _ _

NumĠro d'inscription ONSS(1) _ _ _ _ _ _ _._ _

NumĠro d'inscription ORPSS(1) _ _ _ _ _ _._ _

(1) ComplĠtez soit le numĠro d'entreprise, soit le numĠro ONSS, ou le numĠro ORPSS

Nom ou raison sociale ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Rue et numéro ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Commune ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

GSM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone _ _ _ _ _ _ _ _ _

E-mail ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(Cette adresse permettra au Forem de ǀous demander d'Ġǀentuelles informations complĠmentaires)

Le travailleur indiqué en " rubrique I » a déjà été engagé :

OUI, le _ _ _ _ _ _ _ _

à temps plein

à temps partiel ͗ nombre d'heures par semaine : NON

Signature

Date: _ _ _ _ _ _ _ _ Signature de l'employeur ou de son dĠlĠguĠ Cachet N° registre national (NISS) _ _._ _._ _ /_ _ _-_ _

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