[PDF] Le risque médico-légal de la régulation médicale

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URGENCES

2007
co-fondateurs LE RISQUE MÉDICO-LÉGAL DE LA RÉGULATION MÉDICALE

Correspondance :

SAMU 71, Centre hospitalier William Morey, BP 120, 71321 Chalon-sur-Saône cedex. Tél. : 03 85 42 45 92. Fax 03 85 42 45 94. E-mail : david.corege@ch-chalon71.fr

1. Préambule

La mise en cause des médecins sur le plan judiciaire poursuit une irrésistible ascension depuis le milieu du siècle dernier. Les médecins ont pourtant cru longtemps être irresponsables. En effet, la médecine a gardé jusqu'au XVIII e siècle une forte empreinte reli- gieuse, la maladie étant vécue comme une punition divine et la souffrance comme une rédemption. Qui ne se souvient de la fameuse phrase d'Ambroise Paré :

Je l'ai pansé, Dieu

le guérit Dans ces conditions, impossible de mettre les médecins en accusation, c'eut été se révolter contre les décisions de Dieu. Malgré le Code civil et le Code pénal de 1810, qui consacrent la responsabilité médicale, la réprobation du Corps Médical et des Facultés restera forte.

On se souvient de la condamnation du D

r

Thouret-Noroy en 1832 contre laquelle

le Corps Médical français s'émut en rédigeant un mémoire sur la responsabilité dont les conclusions étaient les suivantes : ... le médecin ne reconnaît pour juge, après Dieu, que ses pairs, et n'accepte point d'autre responsabilité que celle, toute morale, de la conscience.

D. Mali-

cier, La Responsabilité Médicale. Édition ESKA/Édition Alexandre Laccassagne,

1999).

Chapitre

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Le risque médico-légal

de la régulation médicale D. C OREGE

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Le médecin fut finalement condamné et cette jurisprudence servit longtemps de modèle pour traiter des affaires de responsabilité médicale. À l'époque, seules les fautes graves étaient reconnues. Aujourd'hui, les statistiques montrent que les poursuites civiles, pénales ou administratives sont de plus en plus nombreuses, même si le nombre de condamnations est faible. De la même façon que la médecine a évolué, devenant de moins en moins empirique et de plus en plus technique, la jurisprudence elle aussi s'est adaptée. Sont apparues des notions de présomption de fautes, de perte de chance voire de quasi-obligation de résultat dans certains domaines.

2. Introduction

L'activité de régulation médicale est parfaitement encadrée par le décret unités participant au Service d'Aide Médicale Urgente appelées SAMU.

Cette activité consiste principalement à "

Assurer une écoute médicale perma-

nente, déterminer et déclencher la réponse la mieux adaptée à la nature des appels. Les déclarations de sinistre, publiées par le Sou Médical, font état d'une faible sinistralité de la régulation médicale en comparaison des millions d'actes de régulation effectués en France. La MACSF a ainsi comptabilisé 6 sinistres en 2001, 8 en 2002 et 8 en 2003 (Robert Gruau, Régulation Médicale et responsabilités, 22,23. Responsabilités, Si le nombre paraît faible, certaines affaires récentes très largement médiatisées ont amené la condamnation des médecins régulateurs avec comme conséquence des retombées très négatives sur la population mais également sur les médecins à qui l'on demande de s'impliquer davantage dans la régulation. Dans ces conditions et alors même que la régulation s'inscrit comme étant le premier voire le dernier recours du patient face aux situations d'urgence, il paraît indispensable de faire le point sur les responsabilités qui pèsent réellement sur les médecins régulateurs. Il convient par conséquent, de préciser les fondements de la responsabilité médicale puis d'analyser le régime de responsabilité qui est applicable aux professionnels en fonction de leur statut. Ensuite, nous observerons les risques propres liés à la régulation médicale au travers de certaines jurisprudences récentes. Enfin, nous analyserons les possibilités de recours des patients qui sont à l'origine de la mise en cause de la responsabilité médicale. 683

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3. Les fondements de la responsabilité médicale

3.1. Une triple responsabilité

L'activité des médecins se trouve exposée aux feux croisés de trois séries d'obligations de nature différente et tout manquement est susceptible d'engager leur responsabilité sur un terrain particulier. Cette triple responsabilité à laquelle le médecin se trouve exposé dans l'exercice de son art est la suivante : - la responsabilité pénale lorsque l'acte, ou l'absence d'acte, imputée au méde- cin, constitue une infraction pénale. Elle est appréciée par les tribunaux correc- tionnels en général et elle a pour conséquence une peine prononcée à l'encontre du médecin jugé coupable d'avoir commis une infraction ou un délit ; - la responsabilité civile lorsque l'acte médical ou son absence a causé un pré- judice au patient. Elle est appréciée par les tribunaux judiciaires ou les juridictions administratives selon que l'acte incriminé est accompli pour le compte d'une clientèle privée ou au sein de Service Public Hospitalier ; - enfin, la responsabilité disciplinaire en cas de manquement aux dispositions du Code de déontologie. Cette responsabilité est appréciée par les instances pro- fessionnelles et est éventuellement punie de sanctions disciplinaires. La faute médicale peut d'ailleurs être uniquement professionnelle et ne pas regarder la justice de droit commun. Enfin il convient de signaler qu'un type de responsabilité n'est pas exclusif des autres et qu'un cumul est toujours possible.

3.2. Éléments constitutifs de la responsabilité

Pour que la responsabilité d'un médecin soit engagée, trois éléments indispen- sables doivent être réunis : - une faute commise par le médecin ou par l'équipe soignante ; - un préjudice causé au patient ; - un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

3.2.1. Spécificités de la responsabilité pénale

Elle est bien sûr délictuelle, la faute correspond à une infraction inscrite au Code pénal et sanctionnée par une peine. La mise en jeu de cette responsabilité qui est indépendante du statut des pro- fessionnels, peut entraîner la condamnation du médecin, qui est amené dans ces conditions à témoigner au procès.

3.2.2. Spécificités de la responsabilité civile

Elle est contractuelle depuis l'arrêt Mercier en 1936 (La Responsabilité Médicale : de la faute au risque - Essais et recherches judiciaires - École Nationale de la Magistrature. Session de formation continue ENM - 29 mai - 2 juin 1995).

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Dans ces conditions, c'est le non-respect des obligations du contrat de soins qui constitue la faute. Dans de très rares cas, cette responsabilité peut devenir délictuelle comme par exemple, en l'absence de contrat (soins donnés en urgence sur la route par un médecin témoin). Dans ce cas, la faute est assimilée à un délit dès lors qu'elle a causé un dommage à une victime, conformément à l'article 1382 du Code civil qui précise : Tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à la réparer. La mise en jeu de cette responsabilité civile a pour objectif de réparer pécuniai- rement le préjudice et met en jeu la couverture assurantielle du médecin sans obliger sa présence au procès. Rappelons que l'information et le consentement éclairé du patient font partie des obligations contractuelles. La mise en jeu de cette responsabilité varie selon le statut des médecins. Elle dépend des tribunaux civils pour les médecins d'exercice libéral et des tribunaux administratifs pour les médecins exerçant à l'Hôpital Public. Cette spécificité française n'est pas sans conséquence : Les différences peuvent être fondamentales ; d'une part parce que la couverture assurantielle n'est pas la même, d'autre part, dans le cas des tribunaux adminis- tratifs, ce n'est plus le médecin qui est mis en cause mais l'Institution. Enfin, le régime des réparations peut être fondamentalement différent, les tribu- naux civils répondant au Code civil et les tribunaux administratifs à une jurispru- dence évolutive. En effet, au cours des années, l'évolution jurisprudentielle des tribunaux admi- nistratifs s'est fait vers la prise en charge de plus en plus fréquente de l'aléa thé- rapeutique dans des situations d'extrême gravité et de la responsabilité sans faute dans des situations spécifiques (infections nosocomiales par exemple). On se souvient des fameux arrêts Gomez en 1990 et Bianchi en 1993 qui ont constitué une avancée majeure dans l'indemnisation des victimes en permettant d'engager la responsabilité du Service public hospitalier en l'absence de faute, dès lors qu'apparaissaient des complications exceptionnelles et anormalement graves. Ces évolutions jurisprudentielles ont été pour partie à l'origine d'une crise majeure dans le milieu assurantiel avec une augmentation constante des primes voire le refus de prise en charge de certaines activités. C'est dans ces conditions que le législateur est intervenu avec la loi du 4 mars

2002 dite loi Kouchner.

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co-fondateurs LE RISQUE MÉDICO-LÉGAL DE LA RÉGULATION MÉDICALE Cette loi a posé les principes de la responsabilité médicale en remettant en cause les jurisprudences administratives et civiles élaborées en cette matière. Cette loi a consacré d'une part, la reconnaissance des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales dans les établissements de soins publics et privés à condition que l'événement présente un certain critère de gravité en l'occurrence un taux d'incapacité permanente partielle supérieure à

24 %. D'autre part dans les autres cas, la loi exclut les jurisprudences Bianchi

(Conseil d'État, 9 avril 1993, arrêt Bianchi) et Gomez (Cour Administrative d'Appel de Lyon - 2 décembre 1990, Arrêt Gomez) en reconsacrant la faute comme devant être à l'origine du dommage. Enfin, cette loi a permis d'homogénéiser la durée de la prescription qui est maintenant de 10 ans, à compter de la date de consolidation du dommage, qu'il s'agisse des tribunaux civils ou des tribunaux administratifs.

4. Les acteurs de la régulation médicale

4.1. Les permanenciers

S'ils sont des acteurs essentiels de la régulation médicale, ils exercent conformé- particulier des personnels de la Fonction Publique Hospitalière, sous la responsa- bilité du médecin régulateur. Sauf cas particulier d'une faute détachable du service, les conséquences de leurs actes sont pris en compte au titre de la responsabilité administrative.

4.2. Les médecins régulateurs

On sait qu'ils peuvent être hospitaliers ou libéraux. Pendant longtemps, le statut du médecin libéral intervenant a posé quelques difficultés dans l'interprétation du tribunal compétent. D'une part, les médecins

1005 cité plus haut, mais ces praticiens pouvaient être rémunérés directement

par l'Assurance Maladie ou par le biais d'une association signataire d'une convention. Leur situation juridique a fait l'objet de plusieurs controverses mais est aujourd'hui clarifiée : - d'une part par la Cour de cassation qui a confirmé en 2003 que " concourant au Service Public de l'Aide Médicale Urgente par la collaboration qu'il apporte à la gestion des appels provenant au Centre de Réception et de Régulation du SAMU, il a la qualité d'agent du Service Public administratif. (Cassation. Crime.

2 décembre 2003, JCP Sommaire de Jurisprudence - page 1003, médecine et

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- d'autre part, la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins (DHOS) dans un courrier adressé aux Préfets et aux Directeurs des ARH en date du 10 octobre 2006 précise : ... Vous indiquerez aux médecins libéraux qu'ils peuvent bénéficier de la qualité de collaborateurs occasionnels du Service Public lorsqu'ils participent aux régulations intégrées au SAMU ou situées dans les locaux des SAMU. Cette qualité consacrée par le Conseil d'État place sous un régime spécifique de responsabilités les particuliers, qui sans être agents publics, ont participé au Service public, à la demande de l'Administration. Le débat est donc définitivement clarifié. Dans ces conditions, l'ensemble des médecins participant à la régulation, qu'ils soient hospitaliers ou libéraux, verront leur responsabilité civile engagée devant les tribunaux administratifs. Ils ne doivent pas pour autant se soustraire à l'obligation de souscrire une responsabilité civile personnelle pour le cas spécifique des fautes détachables du service même si celle-ci sont marginales en termes de régulation puisqu'à ce jour, aucun procès n'a retenu cette qualification.

5. Risques médico-légaux de la régulation médicale

Avant de préciser la nature des risques encourus, il convient de rappeler que le nombre de poursuites et a fortiori , de condamnations prononcées par les juridictions civiles, pénales ou disciplinaires, est particulièrement faible au regard du nombre d'actes de régulation pratiqués.

5.1. Le risque pénal

Une revue de la jurisprudence permet d'isoler deux types d'infractions susceptibles d'être poursuivies et sanctionnées dans le cadre de l'activité du médecin régulateur : - l'omission de porter secours ; - et les délits non intentionnels que sont l'homicide involontaire ou les coups et blessures involontaires ayant entraîné une incapacité de travail de plus de trois mois. Les juridictions estiment en général qu'il appartient aux médecins régulateurs de s'informer le plus complètement possible avant d'écarter la notion de péril imminent et de s'abstenir d'intervenir. En matière pénale, les juridictions d'instruction et de jugement portent un soin attentif à l'écoute des bandes enregistrées et à la lecture des fiches constituées au sein de la régulation médicale (Francisco Jornet, Régulation médicale des appels et responsabilité médicale, Médecine et Droit. 2005 155-160). En dehors des deux autres infractions répertoriées plus haut, d'une manière générale, sont retenues comme fautes pénales, trois autres types de fautes : - la faute d'omission appelée inattention ou négligence ; 687

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co-fondateurs LE RISQUE MÉDICO-LÉGAL DE LA RÉGULATION MÉDICALE - la faute de commission appelée maladresse ou imprudence ; - le manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par le loi ou les règlements (exemple : le Code de déontologie). C'est ainsi que l'on retrouve dans la jurisprudence récente deux médecins condamnés par le tribunal pénal à trois mois d'emprisonnement avec sursis

Septembre 2005

). Dans l'un des deux cas, le médecin est condamné pour avoir simplement appelé le secrétariat du médecin traitant afin d'engager celui-ci sans indication particulière. Le tribunal retient l'absence de suivi imputable au médecin régulateur au motif qu'il s'est abstenu de s'entretenir personnellement avec le médecin traitant sans lui préciser les délais adaptés à la situation. Dans une autre affaire, s'agissant d'un infarctus de 45 ans, l'arrêté de la Cour de cassation déclare coupable d'homicide involontaire le médecin en précisant : ... qu'en faisant le choix, après avoir procédé de manière rapide, superficielle et incomplète, l'interrogatoire de Josiane Y..., d'envoyer sur place un médecin de quartier dépourvu des moyens d'intervention nécessaires plutôt que l'une des trois ambulances du Service Médical d'Urgence alors disponible, le prévenu a contribué à créer la situation ayant permis la réalisation du dommage, a commis une faute caractérisée, exposant le malade à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer eu égard à son expérience de praticien et aux informa- tions qui lui étaient communiquées Même au pénal, le modèle de référence est toujours fourni par l'arrêt Mercier ... des soins attentifs et diligents, conformes aux données acquises de la science... enfin la loi du 10 juillet 2000 sur les délits non intentionnels, dite

Loi de dépénalisation des élus

» n'a pas été suffisante pour éviter la condam- nation du médecin régulateur.

5.2. Le risque civil

Dans le cadre de la réparation civile du dommage corporel, directement en rapport avec l'acte de régulation, on observe deux types d'actions menées : - une action civile intentée par la victime ou ses ayants droits devant la juridic- tion pénale. On sait en effet que le juge pénal peut, après avoir condamné le médecin ou pas, statuer également sur les intérêts civils. Cependant, en matière de régulation et en l'absence de faute détachable du service, le juge pénal ren- voie l'affaire devant les tribunaux administratifs ; - l'action indemnitaire peut être directement engagée devant le juge adminis- tratif. La jurisprudence met régulièrement en cause soit une faute du médecin dans son diagnostic, soit dans le déclenchement des moyens inappropriés. L'erreur de diagnostic est habituellement retenue devant le non-respect du contrat qui précise la notion de soins consciencieux attentifs et conformes aux données actuelle de la science. C'est toujours l'arrêt Mercier qui fait référence. En droit, la responsabilité contractuelle du fait personnel du médecin n'est

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engagée que si est rapportée la preuve certaine d'un quelconque manquement

à son obligation de moyens.

5.3. Le risque disciplinaire

On sait que les juridictions disciplinaires du Conseil de l'ordre ne sont pas obli- gées de suivre le juge civil. Par contre, les médecins se voient systématiquement sanctionnés par l'Ordre s'ils ont été condamnés par le juge pénal. Ce risque disciplinaire peut également s'appliquer au personnel non médical participant à la régulation, mais dans ce cas, c'est l'employeur qui est à l'origine de la sanction comme on peut le voir dans l'exemple suivant : Le Conseil d'État a confirmé en 1993, le bien fondé de la décision de l'hôpital ayant statué sur l'exclusion temporaire de fonction de deux ans à un permanen- cier qui malgré la réglementation et les directives qui avaient été clairement don- nées par le chef de service, avait pris l'initiative de demander directement au médecin de garde de prendre en charge un patient dont l'état requérait l'inter- vention de l'équipe du SMUR (Conseil d'État - 1 er 6.

Les procédures de recours des patients

Plusieurs voies sont offertes :

- le règlement amiable est toujours possible même si cela peut poser ultérieurement quelques problèmes juridiques ; - la conciliation est possible au travers de la nouvelle Commission Hospitalière de Relations avec les Usagers et la Qualité de la prise en charge créée par la loi du 4 mars 2002. Ces Commissions n'ont en fait qu'un faible rôle dans le domaine de la conciliation propre mais permettent aux patients de connaître les différentes voies de recours ; - la saisie des Commissions Régionales de Conciliation et d'Indemnisation des victimes qui ont pour mission d'indemniser les victimes d'un accident médical, d'une affection iatrogène, ou d'une infection nosocomiale à la condition de res- pecter certains critères de gravité comme par exemple un taux d'IPP supérieur à

24 % ;

- le recours contentieux judiciaire devant les tribunaux administratifs ; - la plainte au Procureur avec constitution de partie civile, qui peut aboutir au procès pénal mais qui voit habituellement la réparation renvoyée devant les tribunaux administratifs.

7. Conclusion

La régulation médicale est un exercice difficile, avec le risque de voir mise en cause sa responsabilité comme pour toute activité à caractère médical. 689

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co-fondateurs LE RISQUE MÉDICO-LÉGAL DE LA RÉGULATION MÉDICALE Le législateur a heureusement régularisé le statut des médecins libéraux afin de leur permettre de bénéficier de la couverture assurantielle de la puissancequotesdbs_dbs27.pdfusesText_33

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