[PDF] FORMULAIRE POUR INTRODUIRE UNE DEMANDE DAGREMENT

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DOCUMENT A REMPLIR PNT EN TANT QUE CONSEILLER PEB PERSONNE MORALE

FORMULAIRE POUR INTRODUIRE UNE DEMANDE

UE

CONSEILLER PEB PERSONNE MORALE

Remplir le présent formulaire, le dater et le signer GKCCBEBB avec la communication PEB/Conseiller PEB/NOM + dénomination société Adresser la demande à Bruxelles Environnement en un seul exemplaire soit par envoi recommandé ou par porteur au siège de Bruxelles Environnement auprès de :

Bruxelles Environnement

Division Energie, air, climat et

bâtiments durables

Département Chauffage & Climatisation

PEB

Avenue du Port 86C, bte 3000

1000 Bruxelles

: agrementerkenning@environnement.brussels Remarque : Attention dans le cas où votre demande est déclarée incomplète, courrier " incomplet » pour nous faire parvenir les renseignements et/ou les documents manquants. Passé ce igation de clôturer votre dossier. dossier vous sera réclamé.

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DOCUMENT A REMPLIR PNT EN TANT QUE CONSEILLER PEB PERSONNE MORALE

MENT EN TANT QUE CONSEILLER PEB PERSONNE MORALE

1.1. avoir été constituée en conformité avec la législation belge ou celle d'un autre Etat membre de l'Espace

Economique Européen;

1.2. o

2 IDENTIFICATION DU ENT (PERSONNE MORALE)

2.1 Raison sociale ou dénomination :

Forme juridique :

Siège social

Rue : N° : Bte :

Code postal: Commune :

Tél. : Fax :

E-mail : Website : ....

Siège administratif

Rue : N° : Bte :

Code postal: Commune :

Tél. : Fax :

E-mail : Website :

Quelles coordonnées souhaitez-vous voir apparaitre sur notre site ? (1 seul choix possible)

2.2 Personne à contacter par Bruxelles Environnement dans le cadre de la demande

Nom :

Prénom :

Fonction :

E-mail:

Tél. : Fax :

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DOCUMENT A REMPLIR PNT EN TANT QUE CONSEILLER PEB PERSONNE MORALE

3 LE OU LES CONSEILLERS PEB PERSONNE PHYSIQUE AVEC QUI VOUS

TRAVAILLEZ

3.1 Nom : .

Prénom :

3.2 Nom :

Prénom :

3.3 Nom :

Prénom :

3.4 Nom : .

Prénom :

3.5 Nom :

Prénom :

3.6 Nom :

Prénom :

3.7 Nom : .....................

Prénom :

3.8 Nom :

Prénom :

N° quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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