[PDF] sfetd Cette prévalence passe de

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD1LIVREBLANCSTRUCTURESDOULEURENFRANCE Priseencharge delaDou leurChroniqueen Francee n2014-2015

DocumentélaboréparlaSociétéFrançaised'EtudeetdeTraitementdelaDouleur(SFETD) Coordination:ChristelleCréac'hGroupedetravail: JustineAvez-Couturier,VéroniqueBarféty-Servignat,Chri stineBerlemont,DidierBouhassira, Jean-MichelGautier,MichelLanteri-Minet,SergePerrot,VirginiePiano.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD2SOMMAIRE 1-Ladouleurchronique:unenjeudesociétép42-L'offredesoins2.1.LesstructuresDouleurenFrance:delanaissanceàl'âgemûrp92.2.EtatdeslieuxdesstructuresDouleurenFranceen2015p132.3-Lefinancementdesstructuresp203-InteractionsentrelesStructuresdo uleu r,lesautresprofessionnelsdesantéetlesassociationsdepatients3.1.Lesliensàl'intérieurdesstructuresp303.2.Lesstructuresdouleuretlesautresservicesdansl'hôpitalp303.3.Lesinter-clud,lesréseaux,lessociétésrégionalesp313.4.InteractionsaveclesSociétésSavantesNationalesp323.5.InteractionsentrelesstructuresdouleuretlesAssociationsdepatientsp324-Laformationetl'enseignement4.1.Laformationmédicale,l'enseignementuniversitairedanslesfacultésdemédecinep354.2LesformationsIDEp394.3Lesformationsdespsychologuesp405-LarecherchedansledomainedelaDouleurenFrance:5.1Etatdeslieuxp425.2LaRecherchecliniqueauseindesStructuresDouleurp45

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD41-Ladouleurchronique:unenjeudesociété Ladouleu rchroniquecorrespondà unsyndromemultidimensionnel expriméparlaperson nequien estatteinte.Selonl'HAS(2008)1,il yadouleurchroni que,quellesquesoientsat opographieet sonintensité,lor squela douleurprésenteplusieursdescaractéristiquessuivantes:- persistanceourécurrence.-duréeau-delàdecequiesthabituelpourlacauseinitialeprésumée,notammentsiladouleurévoluedepuisplusde3mois.- réponseinsuffisanteautraitement.- détériorationsignificativeetprogressive,dufaitdeladouleur,descapacitésfonctionnellesetrelati onnellesdupatientdanssesactivitésdel aviejou rnalière,audomicileco mmeàl'écoleouautravail. Ladouleurchroniquepeutêtreaccompagnée:- demanifestationspsychopathologiques.- d'unedemandeinsistantedupatientd'unrecoursàdesmédicamentsouàdesprocéduresmédicalessouventinvasives,alorsqu'ildéclareleurinefficacitéàsoulager.- d'unedifficultédupatientàs'adapteràlasituation.Prèsde20%delapopulationfrançaiseadultesouffriraitdedouleurchroniqued'intensitémodéréeàsévèreselonl'étudeSTOPNEPeffectuéeenPopulationgénérale(Bouhassiraetal.,2008)2.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD5Cetteprévalencepassede6%chezl'enfantde9à13ans(VanDijkA.etal.2006)3à60%chezdessujet sâgés,untier sd'entre euxprésentantdesdouleurs chroniquessévères(RapportHAS2000)4.L'enquête"PainSTORY"5,réaliséeen2009,démontreque44%despatientsdéclarentsesentirseulsdansleurcombatcontreladouleuret2patientssur3sesententanxieuxoudépr imésenraisond'unedouleur chronique. Ceciillustrebienleretentissementmajeurdeladouleurchroniquesurleplanémotionnel(cahiern°1SFETD)6.Surleplansocial,d'aprèsl'étude"ECONEP"45%despatientsdouloureuxchroniquessontconcernéspardesarrêtsdetravaildontladuréemoyennecumuléedépasse4mois/an7.Les médecins consultéssontavanttoutlesmédecinsgénéralistes.Or,ceux-cinepeuventpasassurerlapriseencharge globaledecespatients telque lerecommande l'HAS,fautedetemps,desoutien.. .Lesconsult ationsavecdes patientssouffrantde douleurschroniquesprennentdutemps,orladu réedeco nsultationn'est pasvalor isée.Cesconsu ltationsrequièrentparailleursuneapprochepluri-disciplinaireetpluri-professionnelle8,ainsiquedesconnaissancesdansdesdomain espharmacologiqueset nonpharmacol ogiquespou rlesquelslessoignantsnesontpastoujourssuffisammentformés.Leurefficacitéreposesurquatrefacteursindispensables8:-lefinancementd'équipespluri-disciplinairesetpluri-professionnellesincluantauseind'unmêmesitedesmédecins,despersonnelsdesoinspara-médicaux,despsychologues,deprofessionnelssociaux...-lacompétencepréalabledesprofessionnelsdesoinsdansledomainedeladouleurchronique,compétenceassuréegrâceàlaformationuniversitaire(capacité,DIU)maisaussigrâceauxéchangesentre lespr ofessionnelsdela douleur(réunionslocales, régionales,congrèsnationauxetc...).Lesstructuresd'évaluationetdetraitementdeladouleur(centres,consultations)ontétécrééesjustementpourpallieràcesdifficultésetaméliorerlapriseenchargedespatientsdouloureuxchroniques.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD6-lapriseencomptedutempsdeconsultationnécessaireàl'évaluationdupatient,lamiseenplacedesaxesdesoinsetleurcoordination.-lapossibilitéd'accueillirlespatientsdansunlieudédiépermettantdesprogrammesdesoins,et/oudeslitsd'hospitalisationindispensablesàcertainssoinsnepouvantêtreeffectuésenambulatoire.Différentesrecommandationsdebonnespratiquesprofessionne llesontétééla boréesdanslesquinzedernièresannéessousl'égidedel'ANAES(9,10,11,12,13),puisdel'HAS1,4,ainsiquesousl'impulsiondeSociétéssavantes(recommandationsdeLimoge14;recommandationsdela SFETD15;16).Lalargediffusi ondecesrecommandationsdebonnes pratiquesprofessionnellesapermisd'améliorerconsidérablementlaqualitédessoinsauprèsdespatientssouffrantdedouleurschroniquesenFrance.Defaçonintéressante,lerespectdecesrecommandationspermetderéduirelaconsommationmédicaledecespatients,qu'ils'agissedel'auto-médicationoudesdemandesanarchiquesd'examenscomplémentaires."L'intérêtmédico-économiquedesapprochesmultidisciplinairesparunestructureadaptéeaétédémontré17.»D'autrepart,lapréventiondesdouleursinduitesetladétectionprécocedumécanismedeladouleurpermettentd'éviterunechronicisation.Ainsi,outresonintérêtdirectévidentpourlespatients,unepriseenchargeadaptéeetlaplusprécocepossibledeladouleurchroniqueestunmodèlemédico-économiquerentable.En2005,laSFETDavaitréaliséunlivreblan cdelad ouleur18,permettantdemieuxcomprendrelesenjeuxdelapriseenchargedeladouleuretlesmoyensd'yfaireface.Celivreblancsesituaitdansuncontextefavorable,voyantl'émergencedenouvellesstructures,lamiseàdispositiondenouveauxmoyensetledéveloppementdeformations.Cepremierlivreblancétaitunpréalableàl'enquêteHAS2008surlapriseenchargedupatientdouloureuxchroniqueetauxrecommandationsquiallaientendécouler.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD7En20 15,lesplans gouvernementaux"douleur»sont aupointmort, ungrand nombred'incertitudespèsentsurlesstructures,s urlaformationàlad ouleuretl esrestricti onsbudgétairesvontcroissantes.Danscenouveaucontexte,leConseild'AdministrationdelaSFTED(SociétéFrançaised'EtudeetTraitementdelaDouleur-AnnexeI)asouhaitéréaliserunnouvelétatdeslieuxconcernantlesstructuresdepriseenchargedeladouleurchroniqueenFrance(ditesStructuresDouleur),enreprenantd'unepartl'historiquedeleurmiseenplaceetd'autrepartl'analysedeleursituationactuelle.Cesecondlivreblancdesstructuresapourobjectifd'analyserlescapacitésdesStructuresDouleuràremplirlesmissionsquileurontétéattribuéesetcomprendreleslimitesrencontrées.Troisdomainesontétéprisencomptedanscelivre-blanc:1)l'analysedel'offredesoinssurleterritoirepourlespatientsprésentantdesdouleurschroniques2)latransmissiondusavoiretleseffortsdeformationdel'ensembledespersonnelsdesoinsdansetendehorsdesst ructures3 )ledéveloppement delarechercheclinique etlapromotiondesdémarchesderecherchetranslationnelledansledomainedeladouleur.L'enquête"Forumdouleur2014"visaitàmieuxconnaîtrel'activitédesstructuresdouleur,àapprécierl'adéquationentrelesdemandesdesoinsetlespostesfinancés,àanalyserlestypesdecollaborationsmisesenplaceauniveaulocaletlocorégional,àdécrirelesactivitésdeformation,derecherche,etenfin,àrépertorierlesprincipalesdifficultésdefonctionnement,d'accèsàcertainsplateauxtechniqueset/oucertainesthérapeutiques.Unquestionnaireaétéainsiétémisenlignedu13/10/2014au6/11/2014(logiciele-touches-analyseSphinxLexicaV5).Ilétaitadresséàchaqueresponsabledestructure,aveccommeconsignederemplirlequestionnaire,danslamesuredupossible,defaçonpluri-professionnelle,defaçonàavoirunevisionprocheduterrain.134questionnairesontétéanalysés,cequicorrespondàuntauxderéponsede53%desstru ctu resinterrogées.Parmi les134répon sesobtenues ,71concernaientdesConsultationsidentifiéesparl'ARS,55concernaientdesCentresidentifiésparl'ARS,et8concernaientdesconsultationsnonidentifiéesspécifiquementparl'ARSen2014.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD8Ilaétéconstruitàpartird'élémentsfactuelsissusdesdonnéesdel'ARSetdesétablissementsdesoinconcernantl'activité2013,ainsiquedesdonnéesdéclarativesissuesdedeuxenquêtesenligne,réaliséesparlaSFETD,auprèsdesStructuresDouleur.L'enquête"Vosdiff icultésen2015»visait àconnaîtreles difficultésactuel lesetlescraintespourl'avenirdan sles2à5ans ,concernantlefinancement delastructu re,sonpersonnelmédicaletnonmédical ,sonin tégrationlo caledanslemaillagete rritorialet hospitalier.Lequestionnaireaétéégalementdéveloppésurlesystèmeenlignee-touchesetadresséàtouteslesstructures. Les77répon sesobte nuesnousontpermisdemieu xcomprendrelesproblématiquesdesstructuressurleterrainPrendreenchargeladouleurchroniqueenlaprévenant,ladétectantetlasoignantestunenjeumajeurpournotresociété,carelletouchenospatients,leursfamilles,leursemployeursetleurssoignants.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD92-L'Offredesoins2.1.LesStructuresDouleurenFrance:delanaissanceàl'âgemûr Dès1998, lesautoritéssanita iresfranç aisesontproposédescritères d'identificationdesstructuresdeluttecontreladouleurchroniquerebelle(CirculaireDGS/DHn°98/47du4février1998relativeàl'identificationdesstructuresdeluttecontreladouleurchroniquereb elle).Cescritèrespermettaie ntl'identificationdetrois typesdestructures:1) "consultationpluridisciplinaire"représentantlemaillonessentiel;2) "unitépluridisciplinaire"mettantenoeuvrelesthérapeutiquesnécessitantl'accèsàl'utilisationd'unplateautechniqueet/oudesplacesoulitsd'hospitalisation;3) "centrepluridisciplin aire"ause ind'uncentrehospi talo-universitaireayant,enoutre,pourmissionl'enseignementetlarecherchesurlethèmedeladouleur.Onrappelleraqueparallèlement,laloidesantépubliquedu4mars2002relativeauxdroitsdesmaladesa parlasuitereconn ulesoulagem entdeladouleurcommeundr oitfondamentaldupatient19.LecodedelasantépubliqueétablitdanssonarticleL1110-5,alinéa4que"toutepersonnealedroitderecevoirdessoinsvisantàsoulagersadouleur.Celle-cidoit-êtreentoutecirconstanceprévenue,évaluée,priseencompteettraitée".Apartirdecescritères,lestroisplansnationauxsuccessifsontfavoriséledéveloppementdecesstructuresspécialiséesdontlenombreestpasséde96en2001àprèsde250lorsdudernierbilanfaitparlesautoritésen2010-201120.Au-delàdecenombre,letroisièmeplandouleuravaitmisenexe rguecertainspoi ntsd'amél ioration (commeledélai d'accèsauxstructures,lefléchagenécessaire defiliè resspécialisées,l'amélior ationdupilotagedesstructuresetlanécessitédemie uxfai reconnaîtrel'existence desstructuresauprèsd esusagersetdesprofessionnelsdesanténotammentdepremierrecours,afind'accélérerlesprisesenchargeavanttoutechronicisationdessymptômesdouloureux).

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD10Al'i ssuedutroisièmeplandouleurétaitprévueunenouvelle identificationdesstructuresdepriseenchargedeladouleurchronique.CettenouvelleidentificationdontleretardavaitétécritiquéparleHautConseildelaSantéPubliquedanssonévaluationdutroisièmeplandouleur20,adébutéenmai2011(InstructionDGOS/PF2/2011/188du19mai2011relativeàl'identificationetaucahierdescharges2011desstructuresd'étudeetdetraitementdeladouleur)ets'estterminéeen2012(InstructionDGOS/PF2/2012/268du5juillet2012relativeàlaréalisationd'unannuairedesstructuresd'étudeetdetraitementdeladouleurchroniqueidentifiées,etaurecueildeleurdonnéesd'activité).Elles'estinscritedansunevolontéd esimplifierl'offredesoinsenm atièrededouleurchron iqueenn econsidérantquedeuxniveauxdestructures,àsavoirdesConsultationsetdesCentres.LaConsultationd'évaluationettraitementdeladouleurchroniquedoitassurerunepriseenchargepluri-professionnelledeproximitéetdontlesmissionssontmultiples:organiserl'accueilenconsul tationdupatientadressé àlastru cture;ré aliseruneévaluationbio-psycho-socialedusyndromedou loureux chronique;dé finirunprojetthérapeutiquepersonnalisésurlabasedel'évaluationpratiquée,leproposeraupatientetlediffuserauxprofessionnelsimpliquésdanssonsuivi;mettreenoeuvreensonseinunepriseencharge pluri-professionnelleetcoordonnéeaprèsréunionde synthèse ,silasituationdupatientlenéc essite;ét ablirdesliensavecl'environnementsocioprofessionnel,associatifetmédicaldupatient(d ontsonmédecintraitant)pour assurerunparcoursdesoindequalité;informerlesautresprofessionnelsdesantéetinformerlesusagers;pa rticiperauxconsultationsinter nesdesonéta blissementd'appartenanceetyaméliorerlapriseenchargedetouslespatientsdouloureux.LeCentred'évaluationettraitementdeladouleurchroniquedoitassurerunepriseenchargepluridiscipl inaireenayantaccèsàunplateautechniqueetàdeslitsd'hospitalisation.Enplusdesmissionsdelaconsultations'ajoutentdesmissionspropres:apporterunappuiauxconsultationspourlessituationslespluscomplexes;proposerdestraitementsspécifiquesdansdesdomainesd'expertise;êtreenmesured'organiserunepriseencharge enhospit alisation;fo rmaliserdesrelationsaveclesa ssociations depatientsetcommuniquer enversle grandpublic;pr omouvoiret/ouparticiperàla recherchecliniqueet/ou fondamentale;co ntribueràl'e nse ignementuniversitaire(formationinitiale-continue);pa rticiperaurecueildedonnéesé pidémiol ogiques.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD11Cettenouvelleidentificationdesstructuresdepriseenchargedeladouleurs'estfaiteàl'échellerégionalevialesAgencesrégionalesdesantéquidéfinissentetorganisentl'offredesoinsdansleurrégion.Unemajoritédesagencesrégionalesdesantéatravailléenétroitecollaborat ionaveclescorrespondantsrégionauxissusdesst ructuresdoul euretidentifiéescommetelsparlaSFETD.Cescorrespondantsrégionauxsontainsidevenuslespersonnesressourcesentermed'identificationdestructurespourlesARS,conformémentauxsouhaitsdelaDirectionGénéraledel'OffredeSoins.Lanouvellecartographiedesstructuresfrançaisesdepriseenchargedeladouleurchroniqueestmaintenantdisponibleautraversd'unannuairedestinéàtouslesprofessionnelsdesantéetauxusagersetquiestdisponiblevialesitedelaSFETD(www.sfetd-douleur.org)oudirectementsurlesiteduministère(http://www.sante.gouv.fr/les-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc.html).Cetannuairecomprendleniveau(consultationoucentre)delastructure.Laqualificationdeséventuellesspécificitéspourlesstruct uresdetype"centre»(techniques utilisées,pathologiesd'expertise) aétéabandonnéedevantlesdiff icultésà définir descritèr espermettantd'identifiercesspécificités.Leministèreavaitinitialementproposéaprèsl'instructionde2011unelisteparrégiondesSDCdanslaqu elleappara issaitl'ex istenced'unespécificitépédiatrique(exclusiveounon).Cetteinformationn 'esttoutefoisplusdiffuséeac tuellementfautede donnéesexhaustivessurl'offredesoinsconcernantlapriseenchargespécialiséedesdouleursdel'enfantet/oul'adolescentenFrance.Malgrétout,cecinedoitpasfaireoublierletravailmenéparlacommissionpédiatriquedelaSFETD,travailquipeutservirdepointdedépartàdesréflexionsfutures.Celle-ciavaitproposéquelavalencepédiatriquenesoitretenuequ'enprésencedes3critèressuivants(21):-Critèred'offredesoins: ils'agitd'ex igerlaprésenced'aumoinsuncentre régional pédiatriquederéférenceselonlescritèresHASdepluri-professionnalitéetd'aumoinsunmédecin(deproximité) pardépart ement(tempsmédicalàadapterà lapopulati onpédiatrique)disposantdesmoyensd'exercerlapluri-professionnalité.-Critèredeformation:cecritèreimposeuncritèredecompétencedesmédecinsprenanten

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD12chargedesenfantsdouloureuxchroniquesdansledomainedelapédiatrie(DESdepédiatrieou,àdéfaut,aumoinstroisansd'exerciceenmilieupédiatrique)ETdelapriseenchargedeladouleur(DIUdouleurdel'enfantoucapacitédouleur).-Critèrederespectdesspé cificités pédiatriquesdansl'or ganisation dessoins:lamutualisationdesmoyensavecuneStructureDouleuradulteet/ouunestructuredesoinspalliatifsdoitfairel'objetd'uneconcertationpréalable,etnedoitpasfaireperdredevuelaspécificitédelapriseenchargedeladouleurchroniquedel'enfant. OnrappelleraenfinquelaDirectionGénéraledel'OffredeSoinsaproposéauxdifférentesagencesrégionalesdesantéunelabellisationdesstructuresDouleurpourcinqannéesseulement.LeversementdesdotationsMIGtelqu'ilestconçuactuellement(cf.financementdesstructuresinfra)prendradoncfinau31déc embre2016.Al'issuedecettepériode,l'identificationdechaquestructuredevraêtreréévaluéeparl'agencerégionaledesantédontelledépendafinquelelabellisationetlefinancementMIGcorrespondantsoientprolongés.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD132.2.EtatdeslieuxdesstructuresDouleurenFranceen2015 2.2.1.Lemaillageterritorialdesstructuresdouleur D'aprèslesdonnéesdusiteduMinistèrele21mai2015,ilexiste245structuresincluant39%deCentres(n=96)et61%deConsultations(n=149)(Table1).Cesstructuressontbienrépartiessurl'ensembleduterritoire.Cependant,onremarqueunehétérogénéitésurlenombredestructuresselonlesrégions.Parmilesrégionsdemétropolelesmoinsdotées,onretrouvelaCorse(1st ructure),leLimousin(2st ructures) ,laChampagne-Ardenne(4structures).2.2.2-L'activitécliniqueauseindesStructuresDouleur SelonlesdonnéesdesARSconcernantlenombredeconsultationsmédicalesexternes(Cs)effectuéesparlesstructuresidentifiéesen2013,1.6%desstructuresdéclaraientmoinsde499Cs,34.6%déclaraiententre500et999Cs,32.5%entre1000et1999Cs,14%entre2000et2999Cs,9.5%entre3000et3999Cs,4.6%entre4000et4999Cset3.3%au-delàde5000Cs. Selonlesdonnéesdéclarativesdel'EnquêteForum2014,sil'onconsidèreuniquementlesstructuresrecevantdesMIG,lafileactivedepatientsvusenconsultationexterneparanseraitenmoyennede947±705patientsdifférents,cequireprésenteenviron49%±19%detouteslesconsultationsexterneseffectuées.Lenombredeconsultationsexternesconcernantdesnouvea uxpatientsseraitde490±417/a n,soit25%±11%detouteslesconsultationsexterneseffectuées,qu'ils'agissedeCentresoudeConsultationsDouleur.Ledélai d'attentemoyene stiméestde13±13semaines,sousr éservedes difficultésd'évaluationdecesdélaisselonlesmo dificatio nsd'enviro nnementsprofessionne ls.Parailleurs,cechiffredoitêtrepondéréparlefaitque83%desstructuresdéclarentavoirmisenenplaceunefilièred'accèsrapideauxsoins,soitenfonctiondesappelstéléphoniques,soitsursélectiondecritèrescliniquesdansleslettresd'admission.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD14Table1:StructuresDouleurrecenséessurlesiteduMinistèredelaSantéau16février2015 MaillageterritorialRégionPopulation*Consultation(N)Centre(N)Total(N)ratio/100000habAlsace18598691560,32Aquitaine3285970103130,40Auvergne13541045380,59Basse-Normandie147720973100,68Bourgogne16411305270,43Bretagne3237097104140,43Centre25635867070,27Champagne-Ardenne13392702240,30Corse3162571010,32Franche-Comté11756843470,60Haute-Normandie18455473470,38Ile-de-France118985021916350,29Languedoc-Roussillon270026646100,37Limousin7386331120,27Lorraine234981664100,43Midi-Pyrénées292659287150,51Nord-Pas-de-Calais4050756114150,37Pays-de-la-Loire3632614210120,33Picardie1922342101110,57Poitou-Charentes17839915160,34Provence-Alpes-Côted'Azur4935576132150,30Rhône-Alpes6341160159240,38Francemétropolitaine63375971148912390,38Guadeloupe4033140110,25Guyane2396480000,00Martinique3883640110,26OcéanIndien10465891340,38DOM20779151560,29Total65453886149962450,37*Populationslégalesmillésimées2012entrantenvigueurle1erjanvier2015(sourcesINSEE)

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD15Environ80%desstructuresrapportentuneactivitéd'hospitalisationdejouravecunemoyennede177±309séjoursparstructureparan.70%desstructuresontunaccèsàdeshospitalisationscomplètes.L'enquêteforum2014aégalemen tpermisdemontrerl'importancedesconsultationseffectuéesparlesinfirmières(IDE)etlespsychologuesdanslesstructures(Table2).Leratioentreleno mbredeconsultatio nsmédica lesexternesetle nombred econsultationsexternesIDEestde3.4avectoutefoisunratiomoyende2.5danslesConsultationsetde4.2danslesCentres.Demême,leratioentrelenombredeconsultationsmédicalesexternesetlenombredeconsultationspardespsychologuesestde3.9avectoutefoisunratiomoyende3.2danslesConsultationsetde4.4danslesCentres.Qu'ils'agissedesconsultationsauprèsdesIDEoudespsychologues,onrappelleraqu'ellessontgénéralementcomptabiliséesparlesstructuresmaisnondéclaréesau xARS.Iln'y adoncauc unevalorisationofficielled ecedomained'activité.LadifférencederatioentrelesConsultationsetlesCentresprovientdufaitquelescentresdoiventassureruneactivitédeformation,decoordinationetderecherche,activitéquiactuellementimpliquedavantagelesmédecinsquelesautresprofessionnelsdesoin.Table2:Comparaisonentrelenombredeconsultationsmédicalesexternes,lenombredeConsultationsinfirmièresetpsychologues(donnéesdéclarativesforum2014) NombredeconsultationsmédicalesexternesNbdeconsultationsexternespardesIDENbdeconsultationsexternespardespsychologuesConsultations1263±686501±528392±307Centres2849±1662678±730641±460Total1956±1442576±624504±401

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD162.2.3.Lapriseenchargedeladouleurchroniquedesenfantsetdesadolescents Lesdonnéesdel'ARSnereflétantpastotalementlaréalitéduterraindanscedomainedelapriseenchargedeladouleurchroniquedel'enfant,ilestdifficiledefournirunbiland'activitéexhaustif.On peuttoutefoisdirequedanslesque lquesrégionsoùilexistedes StructuresDouleurreconnuesparl'ARSetaccueillantspécifiquementlesenfant s,celles-ciontmis enplaceu neorgani sationp ermettantd'assureruneréellepluri-professionnalité,untempsoptimaldeconsultation,d'accueildelafamilleetdesynthèse.UnepremièreenquêtepatientsréaliséeparlacommissionpédiatriquedelaSFETD22amontréqueladuréemoyennedeconsultationestde70minutes(30-180)chezl'enfantcontre49minutes(15-83)chezl 'adu lte,etque61%desenfantsbénéficientd'uneconsu ltationpsychologiquecontre34%chezl'adulte.AinsiilparaîtraitimportantdedistinguerdanslesstructuresDouleurl'activitér elativeauxAdulteeta uxEnfants.Seuleune meilleurevalorisationdelaspécificitépédiatriquedelapriseenchargedeladouleurchroniquepermettrad'améliorerlapriseenchargedeladouleurchezl'enfant.Endehorsdecesstructures,l'adressagedesjeunespatientssefaitleplussouventverslespédiatres(quileplusfréquemmentenlibéraloudansdesstructuressansreconnaissance"douleur"auprèsdel'ARS),versdesspécialistesdelapathologie(parexempledesneurologuespourlamigraines,desgastro-entérologuespourlesdouleursdigestives,et...),ouencoreversdesmédecinsintervenantdansdesstructuresdouleurquiaccueillentdesadultes.Silaplupartdecesstructuresdéclarentpouvoirrecevoirdesenfants,leurexpertisepédiatriquerestetoutefoistrèsvariable.Eneffetselonlesrésultatsdel'enquêtedelaDGOSréaliséeen200923concernantlapriseenchargedeladouleurdesenfantsetdesadolescents,seuls15%deshôpitauxoucliniquesinterrogés(n=16)avaientunefileactivedeplusde50enfants,47%(n=50)avaientdéclaréunefil eactivedemoinsde10e nfantspar an,16% (n=17)unefileactivede10à25enfantsparanet22%(n=23)unefileactivedeplusde26à50enfants.Depuispeuémergelanotiondemédecinsréférents"douleurpédiatriquedeproximité»

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD17formésparunDIUspécifiqueetexerçantendehorsd'unestructuredouleur.Bienqu'ilsnepuissentremplacerl'expertised'unestructuredouleurpédiatrique,ilspermettraientdepalieraumanquedestructurespédiatriquesdanscertainsterritoireset/ouaudélaideconsultationimportantliéaumanquedetempsmédicaldédiédanscelles-ci. 2.2.4-L'accèsàdestechniquesoutraitementsspécifiquesSelonl'enquêtefo rum2014,l'accèsauxouti lsd'évaluation,auxthérape utiques,etauxmatérielsdesoinsestmajoritai rementsatisfaisant.Cependantuncertainnombred'informationsméritentd'êtrerelevées:19%desstructures(26%descentreset14%desconsultations)déclarentrencontrerdesdifficultésàfinancerl'acquisitiondecertainsoutilsdiagnostiquesLesoutilsdiagnostiquescitéssontparexemplelesmatérielsd'explorationquantifiéedelasensibilité,lespotentielsévoquéslaser,l'échographie;etc...).Parmilesthérapeutiquescitéesonnote essentiellement lastimulationmagnétiquetranscrânie nnerépétitive(rTMS).Lesdifficultéssemblentd'autantplusg randesqu'ils'agitd'a ctesdiagnostiquesnoncot ésouinsuffisammentcotésparlaCPAM.30%dess tructuresdé clarentnepasavoiraccèsà deshospitalisationscomplèteset20%nedisposentpasd'hospitalisationsdejour.L'absencedelitsd'hospitalisationdejourauseindesconsultationsaparexemplepourconséquencelefaitquelesétablissementsrefusentcertainesprisesenchargeonéreusescommel'applicationdecapsaïcine8%,l 'util isationdespompe sintrathécalesdeZiconotide.L'accèsàcertainesprescriptionsmédicamenteusesspécialisée sestainsijugécomme nonoupeu satisfaisantpar21%desstructures(9%desCentreset30%desConsultations).Selonlesrégions, ilexistedesdifficultésd'accèsàdesthérapiesspécial iséesd'usagepourtant

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD18courantdanslesmilieux algologiques, qu'ils'agissedegestes d'infiltrat ion(b locsanesthésiquescomplexesparexemple,infiltrationsscanno-guidées),degestesderadiologieinterventionnelle(cimentoplastie,radiofréquence...),voiredegestes deneuro stimulationinvasive(stimulationcordo nalepostérieureparexemple)ounon -invasive(stimulationcorticalemagnétiquerépétitive-rTMs).Uncertainnombred'approchesneurochirurgicalesdeladouleurnesontabordéesqueparcertainscentresenFrancedufaitdescontraintesliéeaumatérie let/ououdufaitde l'importancedel 'expériencecl iniqueduthérapeute(techniquesderadio-chirurgie,décompressionneuro-vasculairedunerft rijumeau,drezzotomie,cordotomie,stimulationdunerfgrandoccipital,stimulationcorticale...).L'accèsàcer tainsproduitsdesubstitu tioncommelaMéthadonepose également problèmedanscertainesstructures.28%dess tructures signalentdesdifficultésdans laprescriptiondecertainesthérapeutiques(35%descentreset23%desconsultations).Laprescriptiondetraite mentshorsAMMconsidéréscommeutil esauxpatient sentraîn edevéritablesconflitsaveclescaissescomplémentaires(toutparticulièrementpourlesdispositifsdelidocainetransdermique).Onsignaleraaussilesinquiétudesconcernantlagestionactuelledurisque enmatièredemédicame nts,qui induitpeuàpeula réduction del'arsenalthérapeutiquedanslapriseenchargede ladouleur.Apr èslasuppressiondudextropropoxyphène,del'indoramine,laréductiond'usaged uclonaze pam,intervientlapolémiqueactuellesurla"dangerosité"duparacetamol.Lefaitdeconfondrel'absencedepreuved'efficacitéd'unproduitetl'inefficacitéconduitàpénalisercertainsproduitsanciens.Onsignalerapourexemplel'écartdejugementrécententrelescommissionsquijugeaientl'efficacitédel'Oxetoroned'unepartetlesprescripteursduproduitainsiquelesSociétéssavantesd'autrepart.L'accèsauxapprochesthérapeutiquesnon médicamenteusessembleglobalementsatisfaisantdanslesstructuresdouleur,cequipeuts'expliquerparungrandnombredeprofessionnelsmédicaux,paramédicauxetpsychologuesformésàcestechniquesdiversesetparletempsconsacréàces techniquesdans les structures.Cependant,si85%des

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD19structuressedéclarentsatisfaitsdeleuraccèsauxméthodespsycho-corporelles,onpeutremarquerunegrand edisparitédesavis concernantlesautresapprochesd esoinchoisies.Seules 55%desstru cturessontsatisfaite sdeleuraccèsauxméthodescomplémentaires,cetauxchutantà43%concernantlesthérapiesgroupales.Cetterelativeinsatisfactionàl'accèsàlapriseenc harge groupale peuts'expliquer parlema nquedeprofessionnelsformésàcesapproches,parlenonaccèsàunlieudédiéetpropiceàcettepratiqueetparfoisparlanécessitédemultiplierlesanimateurspourdesprisesenchargedegroupetrèsspécialisées.L'accèsauxkinésithérapeutesestdécritcommesatisfaisantpar45%desstructurestandisquel'accèsauxpsychomotriciensn'estdécritcommesatisfaisantquepar9%d esstructures .Ceci estcertainemen tdûàlamé connaissancedecett eprofessionetautrèsfaiblenombredeprofessionnelspsychomotriciensprésentsenstructuredouleur.L'accèsàl'éducationthérapeutiquesembleencorelimit épuisqueseuls38%d esstructuresensontsatisfait s.Lanécessitéd'uncadred'interventionprécis,lebesoindeformationspécifique,tout commedutempssoignantdédiésontauta ntdefacteursquipeuventlimiterledéveloppementdel'éducationthérapeutiquelorsquedeschoixd'activitésrentrentenconcurrence.Enaccordaveclesprincipesdes"PainManagementPrograms"desanglo-saxons24uncertainnombredestructure sdouleu rmettentenplacedesProgrammesd eRéadaptationMultidisciplinairesdeladouleurchroniqueenlienaveclesCentresdeMédecinePhysiqueRéadaptationdanslechamp desdoul eurschronique sdel'appar eillocomoteur.Cesprogrammesvisentàpermettreauxpatientdemieuxgérerleurdouleur,d'atteindreetdemaintenirunniveaudecapacitésfonctionnellesoptimaldansleurenvironnementenluttantcontretouslesfacteursauto-entretenantladouleurchronique.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD202.3-Lefinancementdesstructures 2.3.1-Règlesdefinancementdesstructuresdouleur LefinancementdesétablissementsdesantéfrançaisreposesurlesystèmedelaT2Aquiestunfinancementàl'activité.Cefinancementconcernelesactivitésdediagnostic,detraite mentetdesoinspardestarif snation auxfaisa ntquelesressou rcesdesétablissementssontainsiallouéesenfonctionduvolumeetdelanaturedeleuractivité.Cefinancementestdéfavorableàl apriseenc hargedespathologieschroniquesc ommela douleurchronique.Cef inancementestégalementdéfavorab leàlap riseenchargedespathologiesnécessitantune priseenchargepluridis ciplinaireet c'estàcetitrequelesstructuresdepriseenchargedela doul eurchroniquebénéfic ientd'unesourcedefinancementparticulièredanslecadredeladotationnationaledefinancementdesmissionsd'intérêtgénéraletd'aideà lacontractualisation (MIGAC)do ntl'objectifgénéralestlefinancementd'uncertainnombredemissionsnepouvantpasêtreintégralementcouvertesparunfinancementàl'activité.LadotationMIG(pourmissionsd'intérêtgénéral),dontbénéficiechaquestructuredepriseenchargedeladouleurchroniqueidentifiée,apourobjetprincipaldefinancerlescoûtsl iésauxactivit ésdeconsulta tionsspécial iséeslonguesetpluri-professionnelles.SelonlesdonnéesduGuidedecontractualisationdesdotationsfinançantlesmissionsd'intérêtgénéral25,ladotationMIGdanslesstructuresdouleurestcalculéesurunindicateurderéférencequiestlenombreannueldeconsultationsmédicalesexternes.• Endessousde500consultationsmédicalesexternesparan,aucunfinancementn'estproposéetlastructurenepeutpasêtreidentifiéeparsonagencerégionaledesanté(critère5ducahierdeschargesdel'InstructionDGOS/PF2/2011/188du19mai2011relativeàl'identificationetaucahierdescharges2011desstructuresd'étudeetdetraitementdeladouleur).• De500à1000consultationsmédicalesexternesparan,leforfaitdebaseproposépourunfonctio nnements atisfaisantestde0,6équivalenttempspl ein(ETP)de

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD21praticienhospitalier,etpourlepersonnelnonmédicalde0,5ETPdepsychologue,0,5ETPd'infirmieretde0,5ETPdesecrétaire.Lessalairesdecepersonnelcorrespondentàunmo ntantde baseestiméà140000 eurosca lculésurlec oûtmoyencomplet(salairesmoyenschargés)despersonnelsetincluantdesfraisdestructuredel'ordrede2%(chiffreactualisé2012). • Apart irde1000consultati onsmédica lesexternespar an,ceforfait debaseprogressepourlepersonnelmédicalde0,4ETPdepraticienhospitaliertoutesles500consultationsmédicalesetpourlepersonnelnonmédicalde0,6ETPtoutesles1000consultationsmédicales.Surcettebase,i lconvientd'adapterlacompo sitiondel'équipeauxspécifici tés despatientsaccueillisetauxtechniquesthérapeutiq uesréadaptativesdispensées.Ainsipourunes tructuretotalisantentre2000et 2499consultationsexternesannuelles,laMIG couvriralecoûtcompletmoy en(salairemoyenchargé)de1,4ETPdePHetde2,1ETPdepersonnelnonmédical,totalquiseraaugmentéde2%defraisdestructure". Cetypedefinancementapermisdesrééquilibragesrégionauxcarcertainesrégions(etdonccertainesstructures)étaient'historiquement'sur-dotéesetd'autressous-dotées.Cemontantglobalcorresp ondàl'enveloppena tionalequiestrépartieensuite dans lesdifférentesrégions,àch argepourchaque agencerégionale desantéde répartirlapar trégionaleauxdifférentsétablissementsdesantéayantunestructuredepriseenchargedeladouleuridentifiéeetà chaqueétablissementd'affecter àcettes truct ureauseindupôle d'activitésdontelledépendladotationMIGquiluirevient.Ilconvientégalementdeprécisercertainspointsafindemieuxappréhenderlefinancementdesstru cturesdepriseenchargedeladou leur chronique.Toutd' abord ,ilconvientderappelerquecettedotationn'apaspour finalitéde nefinan cerquelesact ivitésdeconsultationsexternes.Eneffet,dansl'espritdestutelles,l'indicateurderéférencebasésurlenombredeconsultationsmédicalesexternesaétécalculépourpermettreàladotationMIGdefinancerd'autresmissionsdesstructures:lesréunionsdeconcertationprofessionnelle,laformationetl'information,lamiseenoeuvredetraite mentsettechniquesthérapeutiques"réadaptatives»ainsi quel'organisation d'unecollaborationavecla

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD22médecinedevilleetlesautresétablissementsdesanté,laparticipationauxactivitésderecueilépidémiologique,etlacoordinationd'activitésd'enseignementetderecherche.Lesactivitésdédiéesàlapriseenchargedeladouleurchroniqueetdeladouleuraiguë(notammentlesdouleursinduitesparlessoins)concernantlespatientshospitalisésfontégalementbienpartiedesmissionsdesstructures(InstructionDGOS/PF2/2011/188du19mai2011relativeàl'identificationetaucahierdescharges2011desstructuresd'étudeetdetraitementdeladouleur).LeurvalorisationfinancièrenerelèvecependantpasdeladotationMIGcarelleestpriseencompteparleGHS"douleurchronique»ouinclusedanslestarifsdesGHSautitredelaqualitédessoins.Danslamesureoùcettevalorisationbénéficieàl'unitéfonctionnelledemandeusedanslaquelleesthospitalisélepatientetnonàlastructuredepriseenchargedeladouleurchroniquequiestexécutante,ilconvientàcettedernièredenégocierfinancièrementsaparticipationàcetteactivitédanslecadredecontratsintraouinter-pôles.Unautreélémentqu'ilconvientderappelerestlaréaffectationdessommesperçuesparlastructuredanslecadredesrecettesT2AissuesdesconsultationsexternesquidoiventêtreretranchéesdeladotationMIG.Enfin,ilconvientderappelerquedanslecadredeladotationnationaledefinancementdesmissionsd'intérêtgénéraletd'aideàlacontractualisation,lesstructuresdepriseenchargedeladouleurchroniquepeuventégalementpercevoirunfinancementspécifiqueàdesmissionsd'enseignemen t,derecherche,derecoursetd'innovatio n(MERRI ).L'enveloppeseraàtermeessentielle mentconstituée d'une partmodulable etd'unepartvariable,lapartfixeconcernantlefinancementdeschargesglobales(personnelmédicaletchargesmédico-techniques)ayantpourvocationdedisparaître.Lapartmodulableviseaufinancementdessurcoûtsdelarechercheenfonctiond'indicateursd'activitéquiserontpour2014:les publication sscientifiques(publiéesdansdesrev uesàcomitédelectureréférencéesdansl abasededonn éesinternational esPubMed)considéréesselon l escorequanti-qualitatifSIGAPS(59,9%delapartmodulable),l'enseignementconsidérantlenombred'étudiantsdeDCEM2,3et4accueillis(26,1%delapartmodulable),lesessaiscliniques(5,2%del apartmod ulable), lesinclusions danslescentrespromoteurs(4,7 %delapa rtmodulable)etlesinclusionsdanslescentresinvestigateurs(4,2%delapartmodulable)

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD23(scoresSIGREC).Lapartvariableconcernelesfinancementspropresdeprojetsderecherchenotammentceuxdanslecad reduProgramme Hospitalierde RechercheClinique, duProgrammeHospitalierdeRechercheInfirmièreetParamédicaleetdesautresfinancementsdeprojetsderechercheproposésparlaDGOS,l'INCaoul'ANRainsiquedesfinancementsdestructuresd'appuiàlarecherche(cesderniersfinancementsconcernantbienévidemmentplusl'établissementquelastructuredepriseenchargedeladouleur)25. 2.3.2.Applicationdesrèglesdefinancementsurleterrain A-RépartitiondesfinancementsdesMIGsurleterritoirefrançaisD'aprèsleschiffresgl obauxparusen2014,l esstruct ures"douleur»ont bénéficiéd'unfinancementMIGspécifiquereprésentant62.7millionsd'Euros(Table3).B.UtilisationdesMIGparl'établissementMêmesilapriseenchargedeladouleurchroniqueestunedesthématiquesrelevantduMIGACdontlatraçabilitédufinancementestunedesmeilleures,iln'enrestepasmoinsqueleprocessusd'identificationdesstructur esetlesretoursdu terrainfontapparaîtrequ' enpratiquelaMIGdédiéeàchaquestructuredepriseenchargedeladouleurn'estpastoujourstotalementaffectéeàcettestructure.Dansl'enquêteForum41%desstructuresdéclarentqueleurMIGACsontreverséestotalement,tandisquerespectivement23%et13%estimentqu'ellesnelesontquepartiellementoupasdutout.Certainesstructuresfontcasd'unmanquedetransparencedeleurétablissementconcernantcetteutilisationdesMIGainsiquedefraisdestructuresanormalementélevésimputésaubudget,etrendantlesstructuresdéficitairesendépitdedépensespeuélevéesdepersonneletd'uneactivitédeconsultationélevée.L'enquêteforumaenfinrelevéunerelativeméconnaissancedesrèglesdefinancementdesstructures,enparticulierconcernantlesscoresSIGAPS,SIGREC,MERRI.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD25C.AdéquationentrelenombredepostesetlademandedesoinsL'adéquationentrelenombredepostes etlademandedes oinspeut êtreabordéeen analysantdefaçonquantitativelesrelationsentrelenombredeconsultationsexternesetlenombred'équivalentstempsplein(ETP)danschaquecatégorieprofessionnelle(Table4).Cependant,l'analysedesdonnéesdel'enquêteforum2014montrequelenombred'ETPn'estpascorréléà lasatisfactiondes soignants. Cetteanalyse doitêtrepondé réepard'autres donnéescommecellesconcernantlessuppressionsdepostesactuellesouàvenir,etsurlesappréciationsqualitativesdesstructures,etcecatégorieprofessionnelleparcatégorie."70%des77structuresayantréponduàl'enquête"vosdifficultésen2015»prévoientdesdifficultésdefonctionnementdansles3ansàvenir.»Ils'agitdemenacesdesuppressionsdepostesdans49%descas.Cesmenacesconcernentsurtoutlesmédecins(68%),lessecrétaires(55%),lesIDE(40%)etlespsychologues(40%).Elless'associentégalementàdesmenacesdebaissedefinancementdansles3ansàvenirpour52%d'ent reelles;le smenacesquantàlapér ennitédelastructu resemblent respectivementpotentiellesetsérieusespour58%et34%desstructuresinterrogées.Cesrésultatsaugmententd'environ15%lorsquel'onposelesmêmesquestionsàl'échelledes5ansàvenir. Cetteperceptiondemenaces'appuiesurdesfaitsréelscommedesperteseffectivesdepostes,desdisparitionsdefinancementsMIGAC(dufaitd'unediminutiondel'activitéendessousdes500consul ta tions/a n),deladé valorisationdesvaleursdespointsMIGACàlaquelleonassiste chaqueanné e.Lan écessité d'unnombredeconsultationsmi nimumpénaliselespetitesstructuresquitravaillentavecpeudepersonnelmédical:unarrêtdetravailprolongé,undépartàlaretraited'unmédecinpeuventparfoisconduireàladisparitiondelastructure,toutparticulièrementlorsquelesmédecinsinterviennentàtempspartielousontisolésauseindelastructure.Lerisqued'unenonpérennitédesfinancementsgénère

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD26unrisqued'absencedesoutiendel'établissementdesoinsenverslesprofessionnelss'occupantdedouleurchroniqu e.Ceproblè meestd'autantplusmal vécuqueles professionnelssesontfortementinvestisda nslalut tecontrelado uleurdansleurétablissement.Tantque lapérennité desstructur esdouleurnesera pasgarantie parlesbesoinsdesoins delapopulation, maispar descritè resdeproductivité,cesentimentd emenacepersistera,voires'aggravera. L'inadéquationconstatéeparcertainesst ructuresentredesMIGélevéset unrefusderecrutementdepersonnelet/ouunnonrenouvellementdepersonnelsenarrêtprovoqueunsentimentd'incompréhensionvoired'impuissancedeséquipessoignantesvis-à-visdespolitiquesdel'établissementvo iredesAR S,cequi aggraveencor elaper ceptiondemenace. Table 4: Nombre d'Equivalents Temps Plein (ETP) en fonction du nombre de consultations médicales externes (Cs) (données déclaratives Forum 2014). NombredeCsmédicalesexternesNbd'ETPmédecinsNbd'ETPIDENbd'ETPPsychologuesNbd'ETPsecrétaires<5000.9±10.7±0.20.8±0.40.6±0.6500-5991±0.50.9±0.70.5±0.30.7±0.31000-19991.2±0.91±0.60.7±0.50.8±0.42000-29992.1±0.91.6±0.90.8±0.51.4±0.63000-39992.4±11.7±1.40.8±0.32.3±1.24000-49993.4±0.52.8±2.21.2±1.32.1±1.1>50004.4±0.93.1±1.31.4±0.32.6±1.5

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD27C1-PostesmédicauxL'enquêteforummontrequelar eprésentation médicaleestplurie lle:Onret rouvedes médecinsgénéralistes(71%descas),desanesthésistes(67%),despsychiatres(48%),desneurologues(37%),desrhumatologues(36%),desmédecinsdeMPR(29%),despédiatres(14%).Bienquel'onnoteunesatisfactionglobalevis-à-visdel'accèsauxsoinsmédicauxchez83%desStructures,lenombredepostesdemédecinsestperçucommeinadéquatdans66%descas.21%desStructuresontperdudutempsmédicaldansl'annéeprécédente.Lesstructu resévoquentdesdifficultés derecrutementdans47%des cas.7%desstructuresinterrogées(n=8)évoquentdesdifficultésàrecruterunremplaçantlorsdeleurprochaindépartà laretraite.Lesr aisons évoquéess ontl'absencedepossibilité definancementsdepostesavantledépartdespraticiens,ladémotivationdesjeunesdufaitdelanon-pérennitédufinancementdespostesdouleuret/oud'undésintérêtenverslapriseenchargedeladouleur.Lefaitquelefinancementdesstructuressoitconditionnéparl'activitédeconsul tationentraîneunfor tsentimen td'insécurité chezlesmédecins.Onnotepourexempleque3structuresdéclaréesàl'ARSen2014n'ontpaspuatteindreleseuildes500consultationsetseretrouventainsifragiliséesdansleurétablissementdufaitd'uneabsencedeMIG.Lesstructuresinsistentsurlachargedetravailimportanteetlerisqued'épuisementprofessionnelinduitparlesnon-renouvellementsdepostes."Cettepressionparaîtd'autantplusimportantequel'activitéreposesurunseulmédecin.»Ano terégalementqu'u ndépartàlaretraiteest trèssouventpréc édéd'uneabsencede plusieursmoisdufaitdelamiseenplacedecompteépargnetemps.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD28C2-Postesinfirmiers Bienquel'onnoteunesatisfactionglobalevis-à-visdel'accèsauxsoinsinfirmierschez74%desStructures,lenombredepostesd'infirmiersestlàencoreperçucommeinadéquatdans41%descas.7%desStructuresontperdudutempsinfirmierdansl'annéeprécédente.Lespertesd epostesinfirmierss emblentd oncmoinsimportantes quecell esdespostesmédicaux.Lesstructuressignalentdesdifficultésliéesaurecrutementd'IDEinsuffisammentqualifiées(dans15%descas) ,et/ouimpo séesparl'é tablissementpare xempledanslecad redereclassementsprofessionnels(11%descas).Seulsuntiersdesstructuresdéclarentn'avoiraucunedifficultéàrecruterdupersonnelqualifié."Parmilesautresdifficultéssignalées,onnotelamutualisationdespostesinfirmiers,facteurnuisantàlaqualitédelapriseenchargedeladouleurchronique.»Pourlesinfirmiers(es)ensituationdepostespartagésladouleurdevientsouventunobjectifdesecondordre par rap portauxau tresactivitésdesoinsexigésparles services.Lesstructuresinsistentsurlachar gedetravailimportanteindui tparleno n-remplacementd'infirmiersencasd'arrêtsdetravailoudecongésmaternité. C3-Postesdepsychologues L'enquêteforum2014révèleunesatisfactionglobalevis-à-visdel'accèsauxprisesenchargepsychologiquespour83%desStructures,tandisquelenombredepostesdepsychologueestperçucommeinadéquatdans57%descas.9%desStructuresontperdudutempspsychologuedansl'annéeprécédente.Lespertesdepostespsychologuessemblentdoncplus

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD29raresquecellesdespostesmédicaux.Lefaitquelespsychologuessoientsouventrecrutéssurdestempspartiels(20à50%d'ETPleplussouvent)expliquequecesdiminutionsdepostesoientjugéescommequantitativementplusfaiblesquecellesrelativesauxmédecins.Lesstructuressignalentdesdifficultésliéesaunonremplacementdepersonnel(dans29%descas),entraînantunesurchargedetravailpourlerestedespsychologues.Lesdifficultésderecrutementsontévoquéesdans23%descas,avecenparticulierleproblèmed'unegrandeprécaritédelaplupartdecespostesdepsychologues,àlafoisentermedefinancement(postesfinancéspar desfondsextérieurs), decontrat(CDD decourt edurée),de non-titularisationdestempspartielsoud'emploientempstrèspartiel.C4-Postesdesecrétaires11%descentresrapportentdesréductionsdepostesdesecrétariatdansl'annéeécoulée.Untiersdesstructuresrapportentdesdifficultésliéesàunmanquedepersonnel(non-remplacements,voirepersonnelinsuffisa mmentqualifiédans 17%descas,imp osédans21%)générantdesdifficultésdefonctionnement.Seuls31%desstructuresn'ontaucunedifficultéàsignaler.Lesproblèmesliésàlamutualisationdespostesdesecrétairessontplusfréquentsquepourlesautresprofessionnels.Ceciinduitdesproblèmesdefonctionnementimportantspourlesstructuresconcernées.Ensituationdepostespartagés,ladouleurdevientsouventunobjectifdesecondordreparr apportauxautresacti vités desecrétariat exigéespa rlesservices.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD30 3-InteractionsentrelesStructuresdo uleu r,lesautresprofessionnelsdesantéetlesassociationsdepatients 3.1.Lesliensàl'intérieurdesstructures Ausein desstructure s,leslienssedéclinent parle biaisde réunionstypeStaff,SynthèsesouRéunionsdeConcertati onPlurid isciplinaires(RCP)conformémentauxrecommandationsdel'HAS9.Cesréunionspermettentd'offrirauxpatientsatteintsdedouleurchroniqueunepriseenchargeglobale,pluridisciplinaireetpluriprofessionnelle.Ils'agitleplussouventde staffnonformalisés(5 3%desc as),devéritables RCP(24%)oudel'associationdesdeux(23%).Onobserveentre4et8staffsparmois(3.2±2.1/mois)etmoinsde2RCPparmois(2.7±2.4).Cetterégularitépermetd'élaboreretdemaintenirdesprisesenchargedequalité. 3.2.Lesstructuresdouleuretlesautresservicesdansl'hôpital Actuellement,lesstructuresdouleurfontl'objetd'unedemandecroissanted'avisdiagnostiqueset/oudedemandesdeprisesenchargethérapeutiquesdelapartdesserviceshospitaliers,qu'ils'agissededouleursaiguësrebellesoud'exacerbationsdedouleurschroniques.BienquecettemissionsoitenthéorieprévuedanslefinancementdesMIG,cettedemandeestd'autantplusdifficileàassurerquelatailledesstructuresestfaible.Eneffet,àpersonnelconstant,lastructureseraamenéeàréduiresonoffredeconsultationsexternesdemanièreàassurercettedemandeinterneurgente,etdoncàperdredesfinancementsparMIG.Tantquedesconventi onsn'aurontpasétémisesenplace vis-à-visdesservices extérieurs auxstructuresdouleur,ceproblèmenepourraêtrerésolu.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD31 Bienque92%desstructuresdouleurparticipentauxdémarchesdecertificationdeleurétablissement,ellesnesontreprésentéesaubureaudepôlequedans71%descas,qu'ils'a gissedesconsultation soudescentres .Cette situationdoitêtreprise encomptecarunenon-représentationdesstructuresdouleursurle pl anofficieldansl'établissementpourraitêtreenlienaveclesperceptionsdemenacequ'ellesrelatent.AuseindesCLUD,laprésencedeséquipesdédiéesàladouleurestréelleetmassivepuisque98%d'entreellesyparticipent.Cesactionssontjugéescommetrèsefficacesouefficacesdansrespectivement11%et60%descas.Laplaceetledynamismedesstructuressedéclinedemultiplesfaç ons:dévelop perlaculturedou leurauseindeséqu ipesentransmettantlesrecommandations,enfavorisantladémarchequalité,enaidantlesunitésàélaborerdesprotocoles.AuseindesCLUD,avoirl'implicationdespécialistesdeladouleurestunréelatoutetnotammentpourlescertificationsdelaHAS. 3.3.Lesinter-clud,lesréseaux,lessociétésrégionales Aunive aurégional,79%desstruct uresdécl arentavoirdéveloppédesliensréguliersavecd'autresprofessionnelsdeladouleur:ils'agitdeliensrégulierssansorganisationdeRCPdans42%descas,etdeliensrégulierssansRCPdans37%descas(lescentresorganisantpluslesRCPquelesconsultations).Lemaillageentrelesstructuressembleainsis'êtremisenplace,s'organisantmêmeenfilière(parcoursdesoinpatient).48%desstructuresontdesliensréguliersavecleurscorrespondantsrégionauxtelsquelesontorganiséeslaSFETD.36%déclarenttoutefoisn'avoirquederarescontactsaveccescorrespondantset17%aucuncontact.Sileprincipedescorrespondantsrégionauxparaîtbonpour80%desstructures,ilnefonctionnecorrectementquepour33%d'entreelles.IlyadonccertainementuneréflexionàmenerpourquelescorrespondantsrégionauxpuissentréellementfaireunlienentrelesstructuresetlaSFETDd'unepartetentrelesstructuresetl'ARSd'autrepart.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD32Enfin,certainesrég ionsonthistoriquementcréeo udéveloppédesassociationsdouleurrégionales(commeparexemplel'exSLEDdevenueSARADOL,oulaCollégialedesMédecinsdela Douleurd'Ile deFranceCOMEDIF).Cesassociationsdemandentlesoutienmoral etparfoisfinancierdela SFETDpourl'organisationde leurmani festatio nàl'intentionde sacteursdesoinetconstituentainsiunrelaisdelaSFETDsurleterrain. 3.4.InteractionsaveclesSociétésSavantesNationalesDenombreuxprofessionnelsimpliquésdanslapriseencha rgedeladouleurdesstructuresdouleursontmembresdelaSFETD,laSFETDétantelle-mêmelechapitrefrançaisdel'InternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)etdel'EuropeanFederationofIASPChapters(EFIC).Beaucoupdeprofessionnelssont toutefoiségalementimpliquésdansd'autresSociétésSav antesspécialisées.CeciaconduitàdesrapprochementsentrecesdifférentesSociétés.AinsilaSFETDestactuellementpartenairedelaSFAR(SociétéFrançaised'AnesthésieRéanimation),delaSFEM C(Sociétéfrançaised'EtudesdesMig raineset Céphalées),duCEDR(Cercled'EtudedelaDouleurenRhumatologie,sectionDouleurdelaSociétéFrançaisedeRhumatologie),delaSFAP(SociétéFrançaised'AccompagnementetdesoinsPalliatifs) ,del'AFSOS(AssociationFrancophonepo urlesSo insOncologiquesde Support),delaSFPO(SociétéfrançaisedePsycho-Oncologie),delaSFGG(SociétéFrançaisedeGériatrieetdeGérontologie). 3.5.InteractionsentrelesstructuresdouleuretlesAssociationsdepatients Lesinteractionsentrelesstructuresdouleuretlesassociationsdepatientssesontrenforcéesdansladernièredéce nnie,enparti culierde puisqu'ontétémisenplac edesprogrammesd'EducationThéra peutiquedansledomainedeladoule ur.DifférentesIlpara îtindispensablede poursuivreetfavoriserceslienstissésàtousniveau xlocalement,entrelesstructures, institutionnellement etrégion alement,entrelesprofessionnelsdesantéspécialisésdouleuretlesprofessionnelsdesanté,lespatientsetlestutelles.Ilsconstituentunrempartnonnégligeablecontrecesentimentdemenacevoired'impuissanceévoquéprécédemment.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD33associationsdepatientssontdevenuesaufildutempsdevéritablespartenairesdesSociétéssavantes,auprèsduMinistèredelaSanté. L'AVFVetl'AssociationFibromyalgieFrancesesontparexempleassociéesauxdémarchesdelaSFETDenfévrier2015pourdéfendrelaDouleurdanslecadred elafutu reloideSantéa uprèsde laCommiss iondesAffairesSoci alesdel'AssembléeNationale.ParmilesassociationsactuellementpartenairesdelaSFETD,onretrouve: -AFVD(AssociationFrancophonepourvaincrelesDouleurs)Crééeendécembre 2006,l'AFVD,partenair edelaSFETD,faitpartiedesassociationsd'usagersdusystèmedesant éagrééespar leMinistèredela Santé(www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/associations_france-8.pdf).L'AFVDastatutairementpourmissiond'aiderlespatientsatteintsdedouleurschroniqueset/oudesouffrancespsychiques,àdeveniracteursdeleurparcoursdesoinsenlessortantdeleurisolement,enlesécoutant,enlesaccompagnant,ensoutenantleursprochesetenlesinformantdesmoyensexistantpourlessoulager.Elleaégalementpourmissiondetravaillerauprèsdesprofessionnelsdesanté,d'intervenirauprèsdesdécideursenSantéPubliquepourreprésenterlespatients,etdefaçongénéraled'informertouslespublicsdel'existencedesdouleurschroniquesetdessouffrancespsychiquesassociées,etlessensibilisersurleurimpactsurlaviedespatientsetdeleurentourage(http://www.association-afvd.com)-AssociationFibromyalgieFranceCréeen2001,l'associationFibromyalgieFrance-partenairedelaSFETD-faitpartiedesassociationsd'usagersdusystèmedesantéagréesparleMinistère.Elleastatutairementpourbutde susciteretdévelopper toutesactionsderec herche,entraide,infor mationet revendicationdansledomainedelafibromyalgieenFranceetenEurope,d'aideràlamiseenplacedestructuresdeproximitépourunemeilleurediffusiondel'informationnationale,decontribueràlad iffusion d'élémentsd'informationdety pemédicalousocialsurlafibromyalgieetlessyndromesassociés,d'êtreleporte-paroledesesmembresauprèsdespouvoirspublics,desmédiasnationaux,oudevanttouteautrepersonnephysiqueoumorale

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD34étrangère,impliquéedanslacon naissanceouletraitement desfibr omyalgies,dediffusertouteinformationmédicale,institutionnelleousocialeconcernantledomainedesdouleurschroniques,dontfaitpleinementpartielafibromyalgie,etdemenertouteréflexion,touteétudeettouteactionsefondantsurlesacquisetlesexpériencesobtenusenlamatière(http://www.fibromyalgie-france.org).-RDCP(RéseauDouleursChroniquesPelvi-périnéales)Créeen 2013,leRDCPestunefédération d'associat ionsdepa tientsfondéeparl'AFCI(AssociationFrançaisedelaCystiteInterstitielle)etLesClésdeVénus.LERDCPestpartenairedelaSFETD.Ilapourbutdefédérer,poursesmembresfondateursetpourlesmembresàvenir,lesreprésentationsetlesactionsnécessaires:1)àlareconnaissancedespathologiesgénérantdesdouleurschroniquespelvi-périnéales,2)àlacompréhensiondecespathologiesetàlar echerc hedeno uveauxtraitementsdanslaper spective delaguérisonoulesoulagementdecespathologies3)àl'évolutionversunepriseenchargeglobalecentréesurlepatient(http://www.rdcp.fr).-AFCAVF(AssociationFrançaisecontrel'AlgieVasculairedelaFace)Créeen 2005,l'AFCAVF-partenairedelaSociétéFr ançaised'Etuded esM igrainesetCéphaléesl'AFCAVF-regroupedespersonnesat teint esd'algievasculairedel aface.Statutairement,sesobjectifssontderegrouperlespersonnesatteintesd'algievasculairedelaface,d'apporteru neaidetechniqueetmoraleauxf amillesconf rontéesàcettea ffection,d'informerlepublicafinquecettemaladiesoitmieuxdiagnostiquée,decontribueràl'effortderecherchemédicaleetàl'améliorationdespratiquesdesoinsrelatifsàl'algievasculairedelaface,d'intervenirauprèsdespouvoirspublicsdansl'intérêtdesmalades(Siteinternet:http://www.afcavf.org).Onsignaleraletravaildeterrainimportantquemènedenombreusesautresassociationsdepatientsnoncitéesprécédemment,associationsrépartiessurl'ensembleduterritoireetquifontpreuveellesaussid'ungranddynamisme.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD354-Laformationetl'enseignement 4.1.Laformationmédicale,l'enseignementuniversitairedanslesfacultésdemédecine4.1.1.LeCollègedesEnseignantsdelaDouleur(CED)etlesProfesseursassociésendouleurLaplupar tdesspécialitésmédica lessontrep résentéespardescollègesd'ensei gnants,collégialespermettantlareprésenta tiondelaspécialitéauprès despouv oirspublics,notammentduministèrede l'enseign ement,pour lamiseenplac edesDE S,DESC,et ladéfinitionduprogrammedu2ecyclemédical.La médecinedeladouleurn 'estpas unespécialitémaiselleestimpliquéedanslesréformesetestidentifiéeofficiellementdansleDESC"Douleur-soinspalliatifs».Ilexiste actuellement,poura ccompagnercetenseignement,unnombref ixede6postes d'enseignantsuniversitaires,quisontactuellementdespostesdeprofesseursassociés(PA).Cespostessontproposéspouruneduréede2ans,renouvelables6ans,financésauplannational,entérinésparlesDoyensdefacultéetleCNUdeThérapeutique48.04."Danslecontex te"d'universitarisation"delamédecinedeladouleur etderéformesd'enseignementnécessitantdesreprésentants,laSFETDasouhaitémettreenplace,auseindela commission "enseignement-formation»,unso us-groupeintitulé:CollègedesEnseignantsdelaDouleur.»

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD36Cecollègecomprendda nslaplupartdesfacul tés:un responsableu niversitairePUetéventuellementuncoordonnateurmédecindeladouleurresponsabledel'enseignementdeladouleurendeuxièmecycle(anciennementmodule6,actuellementUE5).LesstatutsdeceCollègeontétééta blisenJuin 2015permettantdedéfinirsesmembresetsonconseild'administration(éluparlesmembresducollège)ainsiquesesobjectifs(AnnexeII).4.1.2.Laformation"Douleur»endeuxièmecycledesétudesmédicales:l'UE5L'enseignementdeladouleurendeuxièmecyclecesétudesmédicalesestrécent,introduiten2006parlemodule6,communàladouleuretauxsoinspalliatifs.En2016,laréformedel'ExamenClassantNational,quiseradésormaisunexamensurtabletteélectronique(ECNi-informatique),s'accompagned'unemodificationduprogrammeetlanaissanced'uneplate-forme,leSIDES.Lad ouleuret lessoinspalliatifss ontmainte nantintégr ésàuneUnitéd'Enseignementpluslarge:UE5,intitulée:Handicap-Vieillissement-Dépendance-Douleur-Soinspalliatifs.Uneenquêtemenéesousl'égidedelaSFETDen2014-2015apermisdemieuxconnaîtrelesenseignants dédiésàladouleur, universitairesounon,dans lesdifférent esfacultésdemédecinefrançaise. 4.1.3.LesDU,DIUetcapacités"Douleur»DenombreusesuniversitésontcréédesDU"DiplômesUniversitaires"oudesDIU"DiplômesInter-Universitaires",ouvertsauxmédecins,auxpsychol oguesetauxprofessionnelsparamédicaux,concernantladouleurdel'adulte et/oudel'enfant.Ce sens eignementspeuvents'attacheràladouleurengénéral;certainss'articulentautourdeladouleuretdesLesenseignementssefontdanslaplupartdesfacultés,enlienavecl'enseignementdesoinspalliatifs,sousformed'enseignementdirigéoudecoursmagistraux,souslaresponsabilitéd'enseignantsd'autresspécialités,notammentl'anesthésie,larhumatologie,laneurologieouencorelaneuro-chirurgie.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD37soinspalliatifs,tandisqued'autresdéveloppentdesapprochesplusspécialisées(priseenchargedeladouleurpost-chirurgicale,hypnoanalgésie,migrainesetcéphalées,douleurdel'enfantenpratiquequotidienneetc...).Lamédecin edeladouleurn'estp asunes pécialité maisilexistedesense ignementsspécifiques,dédiésauxmédecinsayantlegradededocteurenmédecine(thèse),intitulés"CapacitésDouleur".Ilexistesept"CapacitésDouleur»enFranceactuellement(III).Ces"CapacitésDouleur»,permettentlaformationdenombreuxspécialistesetsontlepré-requis,avecleDESC,pourdirigeruneunitédetraitementdeladouleur.Depuisplusde15ans,cescapacitésontpermisdeformerprèsde1500médecinsdeladouleur,paruncyclede2ans;cesontlaplupartdesmédecinsdeladouleurexerçantactuellementsurleterritoire.La"CapacitéDouleur»permeteneffetd'offrirauxmédecins,enparticulieràtousceuxquinesontpasenDESCnienDES,lapossibilitédesuivreunenseignementtrèsrecherché,associantàlafoisdescoursthéoriquesàlapointedechaquedomainedeladouleuretuneformationpratiquesousformedesstagesauseindesstructuresdouleur."Laperspectived'unesuppressionprogramméedecettecapacitédouleurconduiraitàtermeàunretourenarrièretrèsdommageableàlaMédecineDouleur.»Eneffet,euégardaufaiblenombred'internesbénéficiantdelaformationDESC"douleur»(cfchapitresuivant),silesmédecinsséniorsn'ontplusaccèsàunenseignementdepointe,àterme,lenombredepraticiensformésàlapriseenchargedeladouleurredeviendraitalorsinsuffisant.4.1.4.LeDESC"douleur» LeDiplôme d'EtudesSpécialisé esComplémentaires(DESC)"Médecinedela Douleur,MédecinePalliative»estnéle26/07/200726.Projetphareissudusecondplandouleur,ilreconnaissaitladisciplineentantquetelleaveclanécessitéd'uneformationspécifique,quecesoitpourlamédecinedeladouleuroucelledessoinspalliatifs.Deuxansdecoursetde

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD38stagessontproposésafindebénéficierd'uneformationdequalité.Depuissacréation,ilyaeu7promo tionsdedeuxans,7premières années et6deuxièmesa nnées,soitau total 238internesDESCformés.Environ25%ontchoisil'option"MédecinedelaDouleur»et75%"médecinePalliative».Dansledomainedeladouleurchronique,cettecréationduDESCaétéconsidéréepartouscommeunegrandeavancéepourlaformationdesjeunesmédecins.Elles'inscritd'ailleursdansunedynamiqueeuropéennepuisquelaDouleurChroniqueestdéjàreconnuecommespécialitédans12paysd'Europe.Onrappelleraquelefaitd'avoiruneformationspécifiqueendouleurchroniqueconstitueunindicateurqualitéimportant,commel'arappelél'EFICen201227.Cetteapprocheacependantuncoûtquiconduitàlaremettreactuellementenquestion. SelonlerapportCouraud-Pruvot28ayanttraitauxpropositionsderéformedu3èmecycled'étudesmédicales,lareconnaissanceduDESseraitnécessaireetsuffisantà l'exercicedechaquespécialité,tandisquelacréationd'optionsdansleDESpermettraitdessur-spécialisationssansruptureniallongementdelaformation.Decefait,leDESCdetype1"MédecinedelaDouleur,MédecinePalliative»seraitvouéàsetransformerendeuxFormationsSpécialiséesTransversales(FST) :FST"médecinedeladouleur»etFST"soinspalliatifs». LaSFETDs'estprononcéeofficiellementcontrelaperteduDESCetcontrelaFSTproposéeenl'état,quirisqued'induire unedésaffection desjeunes spécialistes enversladouleurchronique29.Eneffet, enrefusantd'allonge rletemp sdeformation,laréfor meimposeraitauxinternesdespécialitésdefaireunchoixpratiqueentreleurformationdespécialitéetladouleur.Afindemieux comprendre lesouhaitde sjeunesenformation,l'AssociationdesJeunesChercheursenDouleuretSoinsPalliatifs(AFJDSP)-récemmenttransforméeenAssociationFrançaisedesPalliatologuesetAlgologuesRassemblés(AFPAR-AnnexeIV)-aconduituneenquêteauprèsdes7promotio nsd'étudian tsdu Diplômed'EtudesSpécialisées Complémentaires(DESC)de"MédecinedelaDouleur,MédecinePalliative».Envoyéepare-questionnaireendécembre2014avecl'aidedelaSFETD,l'enquêteapermislerecueilde125réponses.26%desDESCpréféreraientqueleDESCsoittransforméenDESMédecinedela

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD39douleurouDESMédecinePalliativecontre74%préférantqueleDESCsoittransforméenFormationSpécialiséeTrans versale(FST) .Toutefoislesétud iantsrevendiquentdepouvoirexercerleur"doublecasquette»quipermetdefaireàlafoisleurDESETuneformationcomplémentairedansledomainedeladouleuretdessoinspalliatifsetdoncdeconserverlapluridisciplinaritéindispensabledanslapriseenchargedeladouleur.Ilsinsistents urlapos sibilitédepou voirchangerd'orientationp rofessionnelle,sanssecloisonnersurunseuldomained'activité.Lechoixinterviendraittroptôtdansleprocessus(lorsdel'externat)pour18%d'entre euxetinduiraitpour17% d'entreeuxunrisqued'épuisementensoinspalliatifsmaisaussiendouleur. L'organisationdesnouvellesFSTn'étantpasencorearrêtée,onpeutespérerquelavoixdesjeunesmédecinsquisesontexprimésdanscetteenquête,etdefaçonplusgénéralel'avisdesprofessionnelsdeladouleurrelayéeparlaSFETDseraentendu.Celaconditionneeneffetl'attractivitédesjeunesetlaqualitédelaformationcontinuedansledomainedeladouleurenFrance. 4.2-LesformationsIDE4.2.1-Laformationinitialependantlesétudesd'infirmières.Suiteàlaréforme defo rmationde sétudesensoinsin firmiers( CirculaireN°DGOS/RH4/2010/361du30septembre2010),lacommissionprofessionnelleinfirmièredelaSFETDaconstituéungroupedetravailautourdecettethématiquedelaformationinitiale.Lenouveauréférentielde2009montraitclairementquelapréventionetlapriseenchargedeladouleurn'étaientpasmentionnéesdansleréférentield'activitésetn'étaientpasenseignésdanslesunitésd'enseignementtransversales.Lesmoyensantalgiquesrelevantdurôlepropre(rôleautonome)del'infirmier,n'étaientnienseignésniévaluésalorsqu'ilsétaientpréconisésdanslesplansdeluttecontreladouleuretdansdesrecommandationsdebonnespratiques.

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD40Legroupedetravailaainsiproposédifférentespistesayantpourbutde:• proposerunréférentield'activitésdel'infirmierconcernantlapréventionetlapriseenchargedeladouleur,cedocumentdevantconstitueruneaideàlamiseenplacedesprogrammesdeformations• fairedespropositionsconcernantlaformationinitialeetcontinuedesinfirmiers• fairedespropositionsenmatièredetutoratetdecompagnonnagedesétudiantsensoinsinfirmierset desinfirmiers(documentstéléchargeabless urwww.sfetd-douleur.org,sectioncommissioninfirmière).4.2.2-LaformationDIUpourlesinfirmièresexerçantenstructuredouleurLaformat ionuniversitaire(DUouDU)e strequisepourlesinfirmier(e)sexpertdouleurouressourc edouleurenpostetransv ersalsurl'établissementetpourl esinfirmier(e)sexerçantenstructuredoule ur(cfAnnexe3del'instructionDGOS/PF2n°2011-188du19mai 2011rel ativeàl 'identificatio netaucahierdescharges 2011 desstructuresd'étudeetdetraiteme ntdeladouleurchroni que).Cetteformationpe rmetd'aborderlesdifférentesspécificitésliéesàladouleuraigueetàladouleurchronique.Ilestimportantquecetteexigencefiguredanslesprofilsdeposteslorsdesremplacementsdepersonneldefaçonàmaintenirleniveaud'exigenceélevéquiaétémisenplaceenFrancejusqu'àprésent.4.3-Lesformationsdespsychologues4.3.1.LaformationinitialeMASTERdePSYCHOLOGIELeDiplômedeMasterdePsychologieconclutles2dernièresannéesdusecondcycledesétudesdepsychologi e.Lava riétédesMastersnenouspermetpasde faireun elisteexhaustive;néanmoinsonpeutrepérert roistype sMastersdansle squelsdesmodulesd'enseignementencliniquedeladouleurpeuventêtredispensésselonlesuniversités:- psychopathologieetpsychologieclinique

LIVREBLANC-STRUCTURESDOULEURENFRANCE-SFETD41- psychologiedelasanté- psychologiedesthérapiescognitivo-comportementales.4.3.2.Laformationcontinue:DIUCliniqueetpsychopathologiedeladouleurSilesDIUouDUDouleuronttoujoursétéouvertsauxpsychologues,ilsoffraientsouventplusd'informationssurlesdonnéesépidémiologi ques,scien tifiquesrel ativesàladouleurqu'àleursaspectspsychologiques."Danscecontexte,un"DIUDouleur:psychologieetpsychopathologie»aétéinitiéen2003àl'initiativedeprofessionnelsspécialisésendouleur.»Ils'agissaitdelapremièreformationspécialiséeenpsychologiedeladouleur.Proposédurant10ans,ilaétéreprisen2015parlePrAntoineBioyetrebaptisé"DIUCliniqueequotesdbs_dbs27.pdfusesText_33