[PDF] Formalité daccueil Ouverture de dossier

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Denise O. Chiasson

Naturopathe

91 rue Laval ‡ Gatineau, Qc J8X 3H4

Tél. : (819) 771-8700

- 1 - )RUPMOLPp G·MŃŃXHLO

Ouverture de dossier

ATTESTATION PRÉALABLE À LA CONSULTATION

Le client atteste :

1B TX·LO HVP YHQX GH VRQ JUp UHTXpULU OHV VHUYLŃHV GX QMPXURSMPOH HP TX·LO Q·M VXNL MXŃXQH

pression de sa part;

2B TX·LO HVP OXL-même/elle-PrPH UHVSRQVMNOH GX YRŃMNXOMLUH PpGLŃMO TX·LO XPLOLVH HP TX·LO

ne peut nullement en imputer la responsabilité au naturopathe, même si ce dernier doit UHSUHQGUH OHV PHUPHV SRXU ILQV G·H[SOLŃMPLRQ

3B TX·LO QH SHXP GHPMQGHU MX QMPXURSMPOH GH SRVHU XQ MŃPH PpGLŃMO RX XQ GLMJQRVPLŃ

réservé aux praticiens de la médecine allopathique (comme par exemple prescrire des drogues pharmaceutiques), aux praticiens de la chiropratique et autres au sens du code GHV SURIHVVLRQV QL TX·LO QH SHXP QRQ SOXV O·LQŃLPHU j OH IMLUH

4B TX·HQ MXŃXQ PHPSV OH QMPXURSMPOH OXL M VXJJpUp GH ŃHVVHU VM PpGLŃMPLRQ MOORSMPOLTXH

5. TX·LO V·HVP SUpVHQPp VRXV VRQ YUML QRP GH NRQQH IRL HP SRXU QXO MXPUH PRPLI TXH ŃHOXL

véritable de soins de naturopathie;

6B MYRLU GRQQp GHV LQIRUPMPLRQV UHOMPLYHV j VRQ GRVVLHU SHUVRQQHOB 6XLPH j O·HQPUpH HQ

YLJXHXU GH OM IRL 68 HP j PRLQV G·MYLV ŃRQPUaire de votre part, nous considérons que vous consentez ainsi à ce que nous consignions dans un dossier tous les renseignements que vous nous avez transmis ou nous transmettrez, verbalement ou par écrit Également, à PRLQV G·MYLV ŃRQPUMLUH GH YRPUH SMUP SMU lettre enregistrée, nous considérons que votre consentement sera valide pour une période de cinq (5) ans.

7. que tout reçu qui est émis par le thérapeute au client est émis strictement afin de

reconnaître la réception par le thérapeute du paiement versé par le client pour les

VHUYLŃHV UHQGXVB I·XPLOLVMPLRQ GH ŃH UHoX SMU OH ŃOLHQP j TXHOOH TXH ILQ TXH ŃH VRLP LQŃOXMQP

VMQV OLPLPMPLRQ O·RNPHQPLRQ G·XQ UHPNRXUVHPHQP GXGLP SMLHPHQP SMU PRXPH SHUVRQQH

LQŃOXMQP XQH ŃRPSMJQLH G·MVVXUMQŃH GHPHXUHUM O·HQPLqUH HP O·H[ŃOXVLYH UHVSRQVMNLOLPp GX

ŃOLHQP OH POpUMSHXPH Q·HIIHŃPXMQP MXŃXQH UHSUpVHQPMPLRQ TXMQP j O·MGPLVVLNLOLPp RX OM QRQ-

admissibilité du service reçu à pareille fin.

IH ŃOLHQP UHŃRQQMvP TX·LO V·HVP SUpVHQPp VRXV VRQ YUML QRP GH NRQQH IRL HP SRXU QXO autre

motif que celui véritable de soins de naturopathie Le client, par sa signature, atteste avoir pris connaissance des déclarations des articles précités et de ne pas être en défaut en ce qui concerne leur contenu.

Signé à Date (J / M / A)

Bilan de Santé

Nom

Prénom

Jour (___ _) Mois (_ ____) Année (__ _____)

Date de naissance

Adresse

Ville

Code Postal

Tél. résidence

Tél. bureau

Cellulaire

Courriel (Pour les rappels de vos rendez-vous)

Référé par

Raison de la consultation

Avez-YRXV XQ SOMQ G·MVVXUMQŃH ŃROOHŃPLI en naturopathie?

‰ Oui ‰ Non

1RP GH OM ŃRPSMJQLH G·MVVXUMQŃH

Denise O. Chiasson

Naturopathe

91 rue Laval ‡ Gatineau, Qc J8X 3H4

Tél. : (819) 771-8700

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DOCUMENT

CONFIDENTIEL

À compléter avec le client à la

première rencontre

Renseignement alimentaire

Quelles sont vos fréquences alimentaires?

Les collations, sauf le soir, sont acceptables à condition que ce soit que pomme ou orange.

{ Déjeuner { Collation { Diner { Collation { Souper { Collation

Salez-vous beaucoup? Liquide Quel est votre mode de cuisson habituel?

{ Peu { Beaucoup { Liqueurs { Eau { Café { Thé { Avec matière grasse { Sans matière grasse

Appétit { Alcool Autres____________________ Utilisez-vous beaucoup de sucre et sucreries,

{ Peu { Beaucoup _______________________________________ pâtisseries incluses? { Oui { Non

Renseignement additionnels sur la santé

Quelles sont vos fréquences alimentaires { Goutte { Pancréatite { Allegies { Anémie { Asthme { Acné, boutons, points noir { Angine { Arthrite { Athérosclérose { Bourdonnements { Bronchite { Burn out { Bursite { Colonne (problèmes) { Chute de cheveux { Cancer { Cystite { Démangeaisons { Dépression { Dyspepsie { Étourdissements { Eczéma { Épilepsie { Frigidité (impuissance) { Gastrite { Autres ² svp expliquer { Grippes (fréquentes) { Grossesse { Haute pression { Hernie (discale-intest.) { Hypercholestérolémie { Infarctus { Maux de gorge, ventre { Mononucléose { MTS { Obésité { Parkinson _ { Phlébite { Phobies { Pneumonie { Rhume { Rhumatisme { Sclérose { Sinusite { Triglycéride { 8OŃqUH G·HVPRPMŃ { Vertige { Vers

Pression artérielle

{ Haute { Basse

Denise O. Chiasson

Naturopathe

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Tél. : (819) 771-8700

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DOCUMENT

CONFIDENTIEL

À compléter avec le client à la

première rencontre

Évaluation physique ² symptômes

Évaluations nerveuse

{ Migraines { Fatigues { Insomnie { Épuisement { Nervosité { Rêves { Dépression

Fonction intestinale

{ Constipation (sans médications) { Diarrhée { Selles pâles { Gaz

Si oui, fréquence des selles ________ par jour Depuis combien de temps souffrez-vous de ce problème?

{ Colites { Entérite _________ mois _________ année(s)

Évaluations nerveuse

{ Crampes dans les jambes { Extrémités froides { Engourdissements { Ecchymoses (bleus) { Frilosité { Essoufflement { Varices { Palpitations { Cellulite { Hémorroïdes

Fonction hépatique

{ Opération de la vésicule biliaire { Gros foie { Calculs biliaires (pierres) { Points dans le dos { Excès de bile { Nausées { Vomissements { Cirrhose { Points noirs dans la vue { Hépatite

Fonction rénale

{ Fatigue matinale { Enflure des yeux { Engourdissement { Enflure des pieds { Enflure des mains { Lourdeur aux reins { Cernes sous les yeux { Urine souvent la nuit { Brûlement de la vessie { Sang dans les urines

Fonction stomacale

{ Digestion lente { Ballonnements { FUMPSHV G·HVPRPMŃ { Mauvaise haleine { *M] G·HVPRPMŃ { Brûlements { Vomissements { Ulcère

Fonction ovarienne

{ Menstruation irrégulière { Infection vaginale { Absence de menstruations { Ménopause

Fonction thyroïdienne

Votre médecin a-t-il diagnostiqué un trouble du fonctionnement thyroïdien? { Oui { Nonquotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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