[PDF] LES URGENCES DE LA GROSSESSE DEBUTANTE L

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LES URGENCES DE LA LES URGENCES DE LA

GROSSESSE DEBUTANTE

GROSSESSE DEBUTANTE

L

L''ECHOGRAPHIE AU 1ER ECHOGRAPHIE AU 1ER

TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

Elise MARTINEZElise MARTINEZ--FREART, P. VAAST, C. CHAFFIOTTE, E. PONCELET FREART, P. VAAST, C. CHAFFIOTTE, E. PONCELET

Hôpital

HôpitalJeanne de Flandres, CHRU de Lille Jeanne de Flandres, CHRU de Lille

I) LES URGENCES DE LA GROSSESSE

DEBUTANTE

La grossesse extra utLa grossesse extra utéérine : lrine : l'é'éliminer toujoursliminer toujours

La grossesse interrompue et la fausse couche spontanLa grossesse interrompue et la fausse couche spontanéée : e : ààredouter systredouter systéématiquement matiquement

Conna Connaîître les CAT qui dtre les CAT qui déécoulent du diagnosticcoulent du diagnostic LL''hhéématome dmatome déécidual : le plus frcidual : le plus frééquent quent Quelles situations mettent la grossesse en danger?Quelles situations mettent la grossesse en danger? Les autres causes : plus rares Les autres causes : plus rares môle hydatiformemôle hydatiforme lyse d lyse d''un jumeauun jumeau II) LII) L''ECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTREECHOGRAPHIE AU 1ER TRIMESTRE

Distinguer 2 situationsDistinguer 2 situations

L ECHOGRAPHIE PRECOCE ( 5 L ECHOGRAPHIE PRECOCE ( 5 --7SA)7SA)

NON SYSTEMATIQUENON SYSTEMATIQUE

En cas d

En cas d''ATCD de fausse couche, de môle, de GEUATCD de fausse couche, de môle, de GEU

Ou si symptomatologie clinique

Ou si symptomatologie clinique

recherche une grossesse, unique ou non, en intra utérin, évolutive++

L ECHOGRAPHIE DES 12 SAL ECHOGRAPHIE DES 12 SA

OBLIGATOIRE ET A DATE PRECISEOBLIGATOIRE ET A DATE PRECISE A cet âge, outre la datation de la grossesse et le dépistage des grossesses multiples, on s'attachera à : -r

echercher des facteurs de risque dechercher des facteurs de risque d''anomalie chromosomique par la anomalie chromosomique par la mesure de la mesure de la CLARTE NUCALE

-rrééaliser une 1ere approche morphologique, en connaissant les aliser une 1ere approche morphologique, en connaissant les ééllééments quments qu''il est obligatoire de voir, et ceux quil est obligatoire de voir, et ceux qu''il est possible de il est possible de ddéépisterpister

LES URGENCES LES URGENCES

DE LA DE LA

GROSSESSE DEBUTANTE

GROSSESSE DEBUTANTE

II°°LA GEULA GEU

Un tableau clinique Un tableau clinique éévocateur svocateur s''il est complet :il est complet :--amaméénorrhnorrhééee

-douleur pelvienne latdouleur pelvienne latééralisraliséée, (de de, (de déébut brutal en cas de rupture)but brutal en cas de rupture)

-mméétrorragies de sang noirâtretrorragies de sang noirâtre

-cliniquement : masse annexielle avec un utcliniquement : masse annexielle avec un utéérus gravide (volume rus gravide (volume globuleux, aspect du col ) de taille plus petite que ne le voudrglobuleux, aspect du col ) de taille plus petite que ne le voudrait le ait le termeterme

-des signes de gravitdes signes de gravitééen cas de rupture : tableau de choc, irritation en cas de rupture : tableau de choc, irritation ppééritonritonééaleale......

bien plus souvent la clinique est trompeuse : bien plus souvent la clinique est trompeuse :

nnéécessitcessitéédd''y penser de maniy penser de manièère systre systéématique chez une jeune matique chez une jeune femme prfemme préésentant une symptomatologie abdominale et un retard de sentant une symptomatologie abdominale et un retard de rrèèglesgles......même sans retard de rmême sans retard de rèègles!gles!

Indication large des bHCG qualitatifs et quantitatifsIndication large des bHCG qualitatifs et quantitatifs

Valeur du couple bHCG/

Valeur du couple bHCG/ééchographie+++chographie+++

LA GEULA GEU

VALEUR DU COUPLE bHCG/ECHOGRAPHIEVALEUR DU COUPLE bHCG/ECHOGRAPHIE bHCG<10 mUI/mLbHCG<10 mUI/mL

Pas de grossessePas de grossesse

bHCG entre 10 et 500 mUI/mLbHCG entre 10 et 500 mUI/mL Grossesse (en cours Grossesse (en cours ......ou interrompue)ou interrompue) bHCG entre 1 000 et 7 000 mUI/mLbHCG entre 1 000 et 7 000 mUI/mL

Un Un oeoeuf intra utuf intra utéérin rin DOIT être visible par voie vaginaleDOIT être visible par voie vaginaleen conditions en conditions normalesnormales

(àà2 500 UI/L : visibilit2 500 UI/L : visibilitéépar voie abdominale)par voie abdominale)

bHCG> 7 000 mUI/mLbHCG> 7 000 mUI/mL

Un Un oeoeuf intra utuf intra utéérin rin EST TOUJOURS visibleEST TOUJOURS visible, et contient une v, et contient une véésicule sicule ombilicale caractombilicale caractééristiqueristique

LA GEULA GEU

Si la clinique nous Si la clinique nous éégare, le terrain peut nous alerter : gare, le terrain peut nous alerter :

--ATCD tubairesATCD tubaires:: salpingite, chirurgie, ATCD de GEU salpingite, chirurgie, ATCD de GEU -mmééthode contraceptivethode contraceptive::

DIU, pillule microprogestative

DIU, pillule microprogestative

-La fLa féécondation IN VITROcondation IN VITRO la pr

la préésence dsence d''une GIU nune GIU n''excluant pas celle dexcluant pas celle d''une une GEUGEU

-Le tabagismeLe tabagisme

Hypomotilit

Hypomotilitééciliaire et troubles de la contractibilitciliaire et troubles de la contractibilitéédes des

trompestrompes

LA GEU : localisationsLA GEU : localisations

Valeur, on lValeur, on l''a vu, du dosage plasmatique a vu, du dosage plasmatique QUANTITATIFQUANTITATIFdes bHCG aprdes bHCG aprèès lequel on ss lequel on s''efforcera de localiser la efforcera de localiser la

grossesse, qui, si elle est ectopique pourra être grossesse, qui, si elle est ectopique pourra être visualis visualiséée : e : -dans dans ll''ampoule tubaireampoule tubaire le plus souventle plus souvent

-rarement dans la rarement dans la portion interstielle de la trompeportion interstielle de la trompe

, attention , attention

également aux grossesses galement aux grossesses intra utintra utéérines mais rines mais intra muralesintra murales

pour pour lesquelles l

lesquelles l''absence dabsence d'é'évolutivitvolutivitéépossible et le risque chirurgical en possible et le risque chirurgical en

cas de rupture les fait classer avec les GEU cas de rupture les fait classer avec les GEU -encore plus rares : les grossesses encore plus rares : les grossesses ovariennesovariennes ou ou abdominalesabdominales

ECHOGRAPHIE DE LA GEUECHOGRAPHIE DE LA GEU

Dans lDans l''ututéérus :rus :

absence dabsence d'oe'oeuf dans la cavituf dans la cavitéé par d par dééfinitionfinition........ un endomun endomèètre tre ééchogchogèène > 10mmne > 10mm de type prolif de type proliféératif, voire hypertrophique ( >15mm )ratif, voire hypertrophique ( >15mm ) attention aux attention aux pseudo sacs gestationnelspseudo sacs gestationnels

du du ààla prla préésence dsence d''endomendomèètre dtre déécidualiscidualisééet de liquide intra et de liquide intra cavitairecavitaire

Aides au diagnostic :

Aides au diagnostic :--le le sisièègegemméédian (GIU :latdian (GIU :latééralisraliséé))

-la prla préésence dsence d''uneuneseule couronne seule couronne

endomendoméétrialetriale(GIU : double, form(GIU : double, forméée de la caduque et du e de la caduque et du trophoblaste)trophoblaste)

-le le contenucontenu: absence d: absence d''embryon ou de embryon ou de vvéésicule ombilicale sicule ombilicale

PSEUDO SAC GESTATIONNELPSEUDO SAC GESTATIONNEL

ENDOMETRELIQUIDE INTRA CAVITAIRE

COURONNE SIMPLE

-sans embryon ni vésicule vitelline - une seule couronne hyperéchogène, qui correspond uniquement à l'endomètre -plus médian

OEOEUF EMBRYONNE 6 UF EMBRYONNE 6 --7 SA7 SA

EMBRYON

(avec activité cardiaque visible dès que l'embryon est individualisable : 5 SA)

VESICULE OMBILICALE

AMNIOS

AMNIOS

COURONNE TROPHOBLASTIQUE

ENDOMETRE

DOUBLE COURONNE

Coelome externe (future cavité amniotique

ECHOGRAPHIE DE LA GEUECHOGRAPHIE DE LA GEU

Dans lDans l''ovaireovaire

-un corps un corps jaunejaune

ECHOGRAPHIE DE LA GEUECHOGRAPHIE DE LA GEU

Dans la trompeDans la trompe

-un hun héématosalpinxmatosalpinx

masse masse ééchogchogèène correspondant aux caillots et dne correspondant aux caillots et déébris bris

ovulaires ovulaires -ll'oe'oeuf extra utuf extra utéérinrin

ECHOGRAPHIE DE LA GEUECHOGRAPHIE DE LA GEU

Dans le CDS de Douglas :Dans le CDS de Douglas :

--EpanchementEpanchementhhéématique finement matique finement ééchogchogèène, douloureux ne, douloureux

au passage de la sonde au passage de la sonde signe d

signe d''alerte : halerte : héémopmopééritoine+++ en cas de ruptureritoine+++ en cas de rupture

Intérêt d'une quantification par mesure de l'épaisseur (incidence thérapeutique) --EpanchementEpanchementliquidien purliquidien pur

GEUGEU

Endomètre

épaissi

hyperéchogènePseudosac gestationnel

Vésicule vitelline

Sac gestationnel

Masse latéro-utérine

non vascularisée au doppler couleur = hématosalpinxovaire

Masse latéro-utérine

Couronne

vasculaire trophoblastique

GEU : cas particuliers GEU : cas particuliers

Grossesse interstitielleGrossesse interstitielle

--Sac gestationnel Sac gestationnel excentrique avec excentrique avec amincissement du amincissement du myommyomèètre < 5mmtre < 5mm

-Fine ligne Fine ligne ééchogchogèène ne ss'é'étendant de la cavittendant de la cavitééututéérine au sac cornual rine au sac cornual ""interstitial lineinterstitial line»»

-Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel rentiel = grossesse normal sur = grossesse normal sur ututéérus malformatif, rus malformatif,

intintéérêt de lrêt de l''irm pour irm pour localisation prlocalisation préécise cise

GEU : cas particuliersGEU : cas particuliers

GEU cervicaleGEU cervicale

Sac gestationnel intracervical

Pronostic + défavorable

que les grossesses tubaires

Diagnostic différentiel

= FCS en cours d'évacuation Signes écho = Sac gestationnel embryonné ou non, +/- activité cardiaque, col interne fermé, évolution +++ Risque d'hémorragie cataclysmique si non diagnostiquée +++

GEU : cas particulierGEU : cas particulier

GEU sur cicatrice de cGEU sur cicatrice de céésariennesarienne CONDUITE A TENIR DEVANT LA GEUCONDUITE A TENIR DEVANT LA GEU DiffDifféérentes options possibles : rentes options possibles :

TRAITEMENT CHIRURGICAL radical (salpingectomie) ou TRAITEMENT CHIRURGICAL radical (salpingectomie) ou

conservateur (salpingotomie) conservateur (salpingotomie)

TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL

Voire ABSENTION THERAPEUTIQUEVoire ABSENTION THERAPEUTIQUE

En fonction de :

En fonction de :

DonnDonnéées CLINIQUESes CLINIQUES

DonnDonnéées BIOLOGIQUES ( bHCG )es BIOLOGIQUES ( bHCG ) DonnDonnéées ECHOGRAPHIQUES es ECHOGRAPHIQUES DiamDiamèètre du sac ovulairetre du sac ovulaire

PrPréésence dsence d''une activitune activitéécardiaque embryonnairecardiaque embryonnaire

Existence ou non dExistence ou non d''un un éépanchement, quantificationpanchement, quantification

Existence dExistence d''un hun héématosalpinxmatosalpinx

DANS TOUS LES CAS : SURVEILLANCE DE LA DECROISSANCE DU DANS TOUS LES CAS : SURVEILLANCE DE LA DECROISSANCE DU

TAUX DE BHCG +++TAUX DE BHCG +++

TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

COELISCOPIQUE le plus souventCOELISCOPIQUE le plus souvent

RADICAL (salpingectomieRADICAL (salpingectomie

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