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Cas cliniques

Forum AFU 2007

14 novembre 2007

11h30-13h00

PROGRAMME

Cas clinique 1

Cancer de la prostate métastatique hormono-résistant

Vincent RAVERY (PARIS)

Expert : Stéphane OUDARD (PARIS)

Objectifs pédagogiques:

Les indications de la chimiothérapie (CT) cytotoxique dans le cadre du cancer de la prostate

métastatique hormono-résistant (CPHR) seront précisées. L"efficacité des différentes drogues

utilisées et leur morbidité seront décrites. Les projets d"essais cliniques à venir ou en cours dans ce

même cadre seront rappelés. Il sera également discuté la place des thérapeutiques plus ciblées en

monothérapie ou en association à la CT pour traiter les CPHR. Les objectifs de la discussion du cas

clinique sont que les urologues y assistant sachent discuter et argumenter la place de la CT dans la prise en charge globale du patient porteur d"un CPHR.

Cas clinique 2

Troubles fonctionnels urinaires dans le cadre d"une sclérose en plaques

Laurent GUY (CLERMONT-FERRAND)

Expert : Alain RUFFION (LYON)

Objectifs pédagogiques:

Une mise au point sur la prise en charge du patient présentant une vessie neurologique sera

effectuée.

Le bilan à réaliser ainsi que la fréquence des contrôles seront précisés. Les différentes possibilités

de traitements de l"instabilité vésicale (neuromodulation, toxine botulinique) ainsi que leurs

indications seront discutées. Les indications des autres types de prise en charge seront analysées.

Cas clinique 3

Maladie de Lapeyronie

Arnaud MÉJEAN (PARIS)

Expert : Thierry LEBRET (SURESNES)

Objectifs pédagogiques:

> Examiner un coude de verge > Apprécier l"intérêt d"examens complémentaires ? > Place du traitement médical > Place de la lithotritie > La chirurgie : quand, comment, conséquences Troubles fonctionnels urinaires dans le cadre d"une sclérose en plaques

Laurent GUY (CLERMONT-FERRAND)

Expert : Alain RUFFION (LYON)

La fréquence de l"atteinte de l"appareil urinaire dans la sclérose en plaques varie de 50 à

90% des cas selon les études [1-4]. L"atteinte vésico-sphinctérienne est connue depuis sa description

par Charcot en 1886. Les symptômes urinaires constituent la présentation initiale de la maladie

dans 2 à 12% des cas [4]. Etant donné l"évolution de la maladie, les atteintes urologiques vont varier

dans le temps, d"où l"importance du suivi et des réévaluations fréquentes de ces patients. Du fait

de la multifocalité de cette pathologie, elle représente une entité très particulière dans ses

manifestations urologiques. Pour la plupart des auteurs, il n"existe pas de corrélation entre les

troubles mictionnels et l"importance de l"atteinte neurologique [5-8]. Néanmoins, Awad avait

démontré une relation entre la durée et la sévérité de la maladie et les symptômes urinaires,

particulièrement dans les atteintes pyramidales [9]. Sur 100 patients, les symptômes urinaires associés étaient les suivants : D"après Perrigot et coll, Ann. Urol., 1982, 16, 147 Sur le plan clinique, l"interrogatoire va retrouver deux types de symptômes : les troubles

irritatifs, qui sont les plus fréquents, avec pollakiuries, mictions impérieuses, fuites d"urines par

impériosités et les troubles obstructifs avec essentiellement la dysurie et une sensation de mauvaise

vidange vésicale. Sur le plan de la prise en charge, il est admis que le risque de complications rénales et

d"altération de la fonction rénale est faible dans le cadre de la sclérose en plaques. Il n"est pas

recommandé de surveillance systématique annuelle du haut appareil sauf pour les patients

présentant une modification importante de leur symptômes ou à haut risque (dyssynergie vésico-

sphinctérienne). Le bilan à effectuer lors de l"apparition des signes urinaires sera le suivant : (1) un

interrogatoire et un examen clinique, (3) un bilan d"imagerie (échographie et urographie intra-

veineuse), (4) un examen urodynamique. Les bilans (échographie, urodynamique) seront ensuite

demandés si aggravation importante des symptômes. L"interrogatoire, l"examen physique et la

mesure du résidu post-mictionnel par échographie orientent l"urologue sur la condition vésico-

sphinctérienne dans la majorité des cas. Dans 70 % des cas, la réponse au traitement basée sur la

clinique seule sera satisfaisante. Si l"évaluation du patient est complétée par un examen

urodynamique, le taux d"amélioration thérapeutique sera supérieur à 85% [10].

De façon générale, le programme thérapeutique des patients doit être établi en prenant en

compte le caractère évolutif de leurs troubles neurologiques. Concernant les troubles irritatifs, la

pollakiurie, les mictions impérieuses et l"incontinence représentent les principales causes de

consultations urologiques. Ils correspondent habituellement à des contractions désinhinbées sur

l"examen urodynamique. Le traitement va consister à supprimer ces contractions vésicales. Le

traitement de première intention est représenté par les anticholinergiques. L"oxybutinine est le

médicament le plus utilisé. Il est efficace dans 70 à 80% des cas. Il pose souvent le problème de sa

tolérance à long terme. En cas d"inefficacité ou de mauvaise tolérance, un traitement par Rétention urinaire 30%

Mictions impérieuses +/- incontinence 90%

Dysurie isolée 38%

Dysurie avec mictions impérieuses 11%

Enurésie isolée 3%

neuromodulation S3 ou injection de toxine botulinique doivent être discutés. Une prise en charge

par la neuromodulation nécessite une stabilité de la maladie neurologique. Concernant les troubles de la vidange vésicale, ils vont concerner 30 à 40 % des patients

atteints de SEP. Pour un petit groupe de patients, des mictions répétées ou aidées (Credé,

Valsalva) vont permettre d"améliorer la vidange vésicale, mais dans la plupart des cas les sondages

intermittents ou une intervention seront nécessaires afin de prévenir les complications infectieuses,

lithiasiques et l"incontinence par regorgement. Des améliorations peuvent exister avec les alpha-

bloquants. Si le résidu post-mictionnel est important (supérieur à 100 ml ou supérieur à 1/3 de la

capacité vésicale), il faudra recourir aux autosondages ou aux hétérosondages, voire à une sonde à

demeure si aucune de ses deux possibilités n"est envisageable. L"examen urodynamique peut aider à

la décision de mise en route des sondages.

Les auto ou les hétérosondages doivent être réalisés à raison de 4 à 5 par jour avec des sondes à

usage unique de diamètre 12 ou 14 CH avec respect des règles d"asepsie. La sonde à demeure sera

siliconée et changée toutes les six semaines. Il existe d"autres possibilités thérapeutiques avec la

neuromodulation S3 (en sachant que ce n"est pas dans ce contexte de vessie acontractile qu"elle

donne les meilleurs résultats) et les traitements chirurgicaux (cystotomie et dérivation de type

BRICKER).

La dyssynergie vésicosphinctérienne correspond à l"association de troubles irritatifs et

obstructifs. Son traitement fera donc appel à toutes les méthodes précédentes auxquelles s"ajoute

la possibilité d"une incontinentation (sphinctérotomie ou prothèse). Au total, en fonction de la localisation des plaques, les symptômes urinaires de la SEP seront

variables d"un sujet à un autre. Habituellement, il n"existe pas de retentissement sur le haut

appareil. Les troubles irritatifs (vessie hypertonique) sont les plus fréquents et nécessitent en

première intention une prise en charge médicamenteuse. Les troubles obstructifs (vessie

hypotonique) nécessitent dans un premier temps le recours aux autosondages. D"autres

thérapeutiques peuvent être proposées pour traiter les dysfonctions urinaires de la sclérose en

plaques, mais en ayant toujours à l"esprit le caractère évolutif des troubles neurologiques..

Référence :

1 - Van Poppel H., Verreecken R.L., Leruitte A. : Neuro-muscular dysfunction of the lower urinary

tract in multiple sclerosis. Paraplegia, 1983, 21, 374.

2 - Blaivas J.G., Holland N.J., Giesser B., LaRocca N., Madonna M., Scheinberg L. : Multiple

sclerosis bladder studies and care. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1984, 436, 328.

3 - Perrigot M., Richard F, Veaux-Renault V., Chatelain C., Küss R. : Les troubles vésico-

sphinctériens dans la sclérose en plaques : sémiologie et évolution. A propos de 100 cas. Ann.

Urol., 1982, 16, 147.

4 - Bemelmans B.L.H, Hommes O.R., Van Kerrebroeck P.EV., Lemmens W.A.J.G, Doesburg W.H.,

Devbruyune F.M.J. : Evidence for early lower urinary tract dysfunction in clinically silent multiple sclerosis. J. Urol., 1991, 145, 1219.

5 - Adams R.D., Victor M. : Principles of Neurology, p.699-717. MacGraw Hill Co., New York, 1985.

6 - Kraine C.S. : Neuropathology. In : S.M. Rao, Neurobe-havioural Aspects of Multiple Sclerosis, p.

15-36. Oxford University Press, New York, 1990.

7 - Kim Y.H., Goodman C., Omessi E., Riviera V., Kattan M.W., Boone T.B. : The correlationof

urodynamic findings with cranial magnetic resonance imaging findings in multiple sclerosis. J.

Urol., 1998, 159, 972-976.

8 - Bart S., De Sèze M., Chartier-Kastler E., Ruffion A. : Troubles vésico-sphinctériens et sclérose

en plaques. Prog Urol 2007, 17, 358-364

9 - Awad S.A, Gajewski J.B, Sogbein S.K., Murray T.J., Field C.A. : Relationship between

neurological and urological status in patients with multiple sclerosis. J. Urol., 1984, 132, 499

10 - Bemelmans B.L., Hommes O.R., Van Kerrebroeck P.E., Lemmens W.A., Doesburg W.H. and

Debruyne F.M.: Evidence for early lower urinary tract dysfunctionin clinically silent multiple

sclerosis. J. Urol., 1991, 145, 1219-24.

Prise en charge d"une maladie de Lapeyronie

Thierry LEBRET - Hôpital Foch

La prise en charge de la maladie de Lapeyronie reste très débattue. En effet aucune

solution thérapeutique ne s"est imposée et même si cette maladie a bien été décrite dès le début

du XVIIIe siècle par François De Lapeyronie, force est de reconnaître que, d"une part les

mécanismes physiopathologiques restent incertains, et d"autre part aucun traitement ne s"est

révélé être franchement efficace. En l"absence de traitement de fond qui pourrait " éliminer » les plaques, il est de plus en plus admis que la réponse à la plainte du patient passe par un traitement symptomatique.

Dans un premier temps il est donc important d"évaluer les quatre paramètres qui sont le plus

fréquemment source d"inconfort et d"inquiétude pour le patient.

Evaluation de la plainte :

1/ La douleur classiquement survient à la phase aiguë, c"est à dire dans les six premiers mois de la

maladie mais peut être absente ou au contraire durer plus longtemps. Elle peut être légère sous

forme de gène à l"érection ou au contraire violente " inhibant » l"érection et empêchant toute

relation. Son évaluation s"effectue sur 5, comme l"échelle visuelle elle se cote donc de 0 (absente)

à 5 (la plus violente).

2/ La deuxième source de plainte (qui est souvent la principale et la, première a être exprimée par

le patient) est la déformation qu"occasionne la ou les plaques de Lapeyronie. Elle devra donc être

évaluée et étudiée dans les trois plans. En effet, très souvent le praticien n"évalue que le degré

d"angulation principal alors que souvent la maladie de Lapeyronie occasionne plusieurs torsions ou plusieurs angulations.

3/ La qualité de l"érection en particulier l"érection distale du corps caverneux doit être évaluée.

4/ Les troubles de la sensibilité qui sont souvent ressentis par le patient au niveau du gland. Ces

troubles sont difficiles à évaluer car très subjectifs et surtout très fluctuants.

Les options thérapeutiques :

En fonction de tous les critères d"évaluation que nous venons de revoir, des traitements symptomatiques vont pouvoir être entrepris en informant le patient qu"aucun ne s"est définitivement et réellement imposé.

1/ Pour traiter la douleur

, beaucoup d"options thérapeutiques sont disponibles, les anti- inflammatoires per-os sont souvent prescrits (Colchicine, Piascledine) sans qu"aucune étude n"ait

prouvé de manière non discutable leur effet. Les injections péri ou intra-plaque de corticoïdes

peuvent être utilisées avec des résultats qui sont très souvent satisfaisants mais qui nécessitent de

répéter les injections.

L"alternative à ces traitements reste la lithotripsie extra corporelle (LEC) qui, dans plusieurs

études, a montré son efficacité remarquable comme effet antalgique.

2/ Sur la coudure de la verge

beaucoup de traitement ont été essayés sans qu"aucun n"est

pu être démontré comme efficace hormis le Tamoxifene mais qui a un inconvénient majeur : sa

toxicité hépatique et ses effets secondaires. En France, il est très peu employé. C"est le seul qui

pourtant a démontré son efficacité dans une étude randomisée en double aveugle. Les autres traitements per-os que ce soit la vitamine E, la procarbazine, le potaba, l"acétyle L

carnitine, n"ont jamais prouvé leur efficacité. Des traitements par iontophorèse transdermale ont

été essayés mais il n"existe pas dans les études publiées de différences significatives qui ressortent

que ce soit avec le Verapamil ou la dexamethasone. La LEC permet d"obtenir un bon résultat chez plus d"un patient sur deux avec, au minimum,

une diminution de 20° de l"angulation. Ces résultats sont intéressants et surtout aucun effet

secondaire n"a été décrit. La lithotripsie à l"aiguille initiée par Albert Leriche permet d"obtenir aussi dans des cas

sélectionnés jusqu"à 40 % d"amélioration. La technique a évoluée avec maintenant des incisions de

la plaque par voie endocaverneuse, les résultats restent très variables en fonction de l"expérience

de l"équipe. Enfin, sur la courbure, la chirurgie reste le traitement le plus efficace pour obtenir une réaxation de la verge. Il existe deux types de chirurgie :

- la chirurgie de la concavité avec l"intervention de Nesbit et ses dérivés en particulier le

Yachia qui certes, nécessite un temps opératoire plus long, mais avec un résultat esthétique qui est

souvent supérieur. Cette intervention consiste à réaliser une ou plusieurs incisions longitudinales du

côté opposé à la coudure avec une fermeture transversale à points non résorbables permettant ainsi

de modeler la verge et de traiter les différentes courbures dans des différents plans. Cette chirurgie

de la concavité a comme défaut principal de raccourcir la verge. - A l"opposé, la chirurgie de la convexité permet d"espérer un maintien de la longueur de

la verge. Elle reste néanmoins plus chaotique. Elle est basée sur la chirurgie de la plaque.

L"exérèse-greffe a été abandonnée par la plupart des équipes au profit de la technique de Tom Lue

qui consiste à réaliser une incision en " H » et à interposer ensuite un fragment de tissu

(synthétique ou naturel) sans retirer la plaque. Cette technique peut utiliser toutes sortes de tissus

que l"on sera amené à discuter au cours de l"exposé. Enfin l"utilisation d"implants intra caverneux

peut toujours être discutée avec des résultats qui sont tout à fait positifs dans les différentes

publications que ce soit celles de Montorsi ou les autres.

3/ Pour ce qui est de la qualité de l"érection

, si celle-ci souffre de la plaque de Lapeyronie, les

inhibiteurs de la phosphodiestérases se révèlent utiles. Le Sildénafil (Viagra°) en particulier a

démontré dans plusieurs études son efficacité à rétablir la rigidité pénienne.

4/ Enfin, aucun traitement n"a démontré son efficacité sur l"amélioration de la sensibilité de la

verge en particulier en distalité. Beaucoup de traitements ont été essayés mais l"évaluation de ces

résultats reste problématique, en effet, il s"agit d"une sensation ou d"une perception du patient qui

est très subjectif.

En résumé, il n"existe pas un traitement de la maladie de Lapeyronie mais plutôt des

traitements symptomatiques qui essaient de traiter la plainte occasionnée par la plaque. L"analyse

de la plainte du patient reste fondamentale. Il est utile de connaître l"ensemble des traitements proposés afin de pouvoir les utiliser à bon escient.quotesdbs_dbs28.pdfusesText_34

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