[PDF] Traitement des calculs précaliciels de la maladie de Cacchi et Ricci

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INTRODUCTION ET GENERALITES

La maladie de Cacchi Ricci, ou "rein médullaire éponge", se carac- térise par une dilatation kystique (ectasie collecteurs rénaux d"une, plusieurs, ou de la totalité des papilles rénales [1]. Dans 70% des cas, l"atteinte rénale est bilatérale [2]. Cette malformation, la plus fréquente de l"appareil urinaire, s"accom- pagne le plus souvent d"anomalies métaboliques (hypercalciurie, hypo- citraturie) favorisant la nucléation des calculs [3]. Les calculs, qui ne sont pas systématiques dans la maladie de Cacchi Ricci, ont une loca- lisation précalicielle car ils se forment dans les tubes collecteurs dila- tés. L"urétéroscopie souple a permis de constater la fréquence de ces calculs précaliciels. Dans la majorité des formes de la maladie de Cac- chi Ricci, ces calculs ne se compliquent pas et ne nécessitent pas de traitement urologique. Par ailleurs ces calculs ne sont pas accessibles aux mo yens standards de traitement des calculs, lithotritie extra-corpo- relle, urétéroscopie rigide, chir urgie percutanée. Cependant, dans certains cas, ces calculs précaliciels peuvent être à l"origine de complications conférant un mauvais pronostic à certai- nes formes de l"ectasie canaliculaire précalicielle, dilatation et sur- infection en amont des calices, douleurs chroniques, complications iatrogènes liées aux traitements urologiques itératifs des calculs. Dans ces cas compliqués de la maladie de Cacchi Ricci (F igure 1), l"urétéroscopie souple couplée au laser holmium peut être un des moyens thérapeutique et préventif de la lithiase.

NOTE TECHNIQUE

L"installation du patient et la mise en place de l"urétéroscope flexi- ble se font selon la technique standard [4-7] en utilisant un matériel adapté [6]. Le laser utilisé pour cette technique est un Auriga "de chez WaveLight" d"une puissance maximale de 30 watt/3 Joules avec des fibres laser de 230 et 365 mm.

Premier temps

L"urétérorénoscope, une fois mis en place, va permettre l"explora- tion de l"ensemb le des cavités pyélo-calicielles. La position des cal- culs peut être ainsi contrôlée en associant vision directe et fluoros- copie. Ceci permet de différencier les calculs précaliciels (Figures

2et 3) des calculs situés dans les voies excrétrices (Figure 4).

Les calculs situés dans les voies excrétrices (Figure 4) sont frag- mentés au laser Holmium-YAG (8-12 Hz, 500-1200 mJoules soit 5 à10 Watts) selon la technique habituelle [4-8].

Deuxième temps

La prise en charge des calculs précaliciels, une fois le repérage ef fectué, nécessite une incision au laser Holmium-YAGdu voile précaliciel séparant le calcul des ca vités excrétrices. Cette incision s"ef fectue avec un réglage "tissulaire" du laser (5-8 Hz, 400-800 mJoules soit 4 à 9 Watts) (Figures 5, 6, 7, 8, 9, 10) permettant d"ex- poser le(ssvient(nentle(s tement standard. Cette incision n"entraîne pas de saignement à condition de la réaliser à distance des piliers de séparation des cali- ces et uniquement en regard du ou des calcul(s

Troisième temps

Une fois l"incision réalisée, le réglage du laser doit être modifié de nouveau afin de réaliser la fragmentation des calculs exposés. Ces der niers peuvent être traités in situ si leur localisation est calicielle mo yenne ou supérieure. Les calculs caliciels inférieurs ne peuvent, ?NOTE TECHNIQUE

Progrès en Urologie (2006

Traitement des calculs précaliciels de la maladie de Cacchi et Ricci par urétérorénoscopie souple et laser Xavier BRETON, Abdelkader SAIDI, Véronique DELAPORTE, Christian COULANGE, Eric LECHEVALLIER Service d"Urologie et de Transplantation rénale, Hôpital Salvator, Marseille, France

RESUME

L"urétérorénoscopie souple associée au laser Holmium-YAG est une technique fiable et efficace pour la prise en

charge des calculs rénaux.

La maladie de Cacchi Ricci est une malformation urologique fréquente caractérisée par une formation précali-

cielle des calculs pour laquelle il n"existe pas à l"heure actuelle de traitement préventif. Certaines formes com-

pliquées sont difficiles à prendre en charge en raison de l"impossibilité technique de traiter ces calculs précali-

ciels.

Le but de cet article a été de décrire un artifice technique permettant de prendre en charge ces calculs précali-

ciels grâce à l"urétérorénoscope souple associé au laser Holmium-YAG. Mots clés:Cacchi Ricci, endoscopie, calcul, lithiase, rein, laser holmium-YAG. 508
Manuscrit reçu : janvier 2006 accepté : mai 2006 Adresse pour correspondance : Dr. X. Breton, Service d"Urologie et de Transplantation rénale, Hôpital Salv ator,249, Bd. de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille e-mail : xa vier.breton@mail.ap-hm.fr

Ref : BRET

ON X., SAIDI A., DELAPORTE V., COULANGE C., LECHEVALLIER E.

Prog. Urol., 2006, 16, 508-513.

dans la plupart des cas, être traités qu"une fois placés dans le calice supérieur. Leur extraction est effectuée à l"aide d"une pince-panier en Nitinol placée directement dans la portion dilatée du tube col- lecteur (venant d"être incisée) sous contrôle fluoroscopique (Figure

11). Une fois saisis ceux ci peuvent être placés dans le calice supé-

rieur et fragmentés. Une fois les calculs fragmentés, les plus gros peuvent être extraits à l"aide de la pince-panier en Nitinol afin de permettre une analyse

Spectro Photométrique Infra Rouge (SPIR

auront une élimination spontanée.

Quatrième temps

Afin d"éviter la récidive des calculs au sein de la même cavité, la por- tion dilatée des tubes collecteurs ainsi incisée doit être marsupialisée dans les voies excrétrices (Figures 14 et 15). Une fois l"urétéroscope souple retiré, un drainage des voies excrétrices par sonde urétérale sim- ple ou double J doit être effectué selon l"importance de l"intervention.

Commentaires

Ce procédé technique est relativement simple lorsque la technique d"urétérorénoscopie souple laser est maîtrisée. Il ne doit cependant pas être réalisé systématiquement mais doit être réservé aux formes compliquées de la maladie de Cacchi Ricci (for mes multirécidivan- tes a vec calculs complexes, surinfection en amont des voies excré- trices, douleurs chroniques), pour lesquelles il n"existe pas dans la littérature, à notre connaissance, de description de prév alence par rappor tàla prévalence globale de la maladie de Cacchi Ricci.

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Figure 1 :Abdomen Sans Préparation. Maladie de Cacchi Ricci com- pliquée. Figure2et 3 : Calculs rénaux en position précalicielle.

Figure4:Calcul rénal caliciel moyen.

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Figure 5 et 6 : Incision au laser Holmium YAG du voile précaliciel. Figure 7 et 8 : Progression de l"incision du voile précaliciel.

Figure 9 et 10 : Exposition progressive du calcul

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Figure 11 : Extraction du calcul précaliciel sous contrôle fluorosco- pique. Figure12 et 13 : Fragmentation au laser Holmium-YAG des calculs précaliciels ainsi exposés. Figure 14 et 15 :Aspect de la cavité précalicielle après marsupialisation. Nous avons réalisé cette technique dans 4 cas de maladie de Cacchi Ricci compliquée dont un cas sur rein unique gauche (antécédent de néphrectomie droite pour p yonéphrose) avec insuffisance rénale modérée (créatininémie à 134 mmol/lravant du fait d"infec- tion et d"obstruction de la voie excrétrice à répétition. Quatre séan- ces urétérorénoscopie souple laser ont per mis, dans ce cas, de rédui- reconsidérablement le nombre de calculs (Figure 16 et 17) et d"é- pisodes de complications. Dans un cas il s"agissait d"une patiente présentant des épisodes d"infection urinaire fébriles à répétition par surinfection des ca vités précalicielles (Figure 18 et 19) nécessitant un drainage à plusieurs reprises par sonde urétérale et drains de néphrostomie, ces derniers

étant dif

ficiles à mettre en place en raison de la relative petite taille des cavités à drainer et du diagnostic différentiel de la cavité en cause (Figures 20 et 21). Une fois le problème infectieux réglé, l"u- tilisation de cette technique a per misd"éviter la récidivede l"infec- tion et des douleurs.

Cette technique a cependant des limites.

Tout d"abord dans certain

cas le voile précaliciel est épais et ne permet pas de visualiser le cal- cul. Dans ce cas il semb le prudent de ne pas inciser le fond caliciel af in d"éviter des complications hémorragiques même si le calcul est repérable en fluoroscopie. Plus rarement le voile précaliciel n"est pas accessib le à un traitement par laser (calculs précaliciels infé- rieurs avec angle de la tige calicielle trop aigu). Dans ce cas il s"a- git d"une limite technique de l"urétérorénoscopie souple standard pour laquelle les améliorations futures du matériel per mettront sans doute d"y pallier [6].

CONCLUSION

L"artifice technique décrit dans cet article est de réalisation simple lorsque la technique d"urétérorénoscopie souple laser est maîtrisée.

Il per

met de prendre en charge les formes compliquées de la mal-

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Figure 16 et 17 :Abdomen sans préparation avant et après traitement par urétérorénoscopie souple laser (4 séances Figure18 et 19 :Tomodensitométrie abdominale objectivant une mal- adie de Cacchi Ricci compliquée avec cavités précalicielles dilatées surinf ectées à gauche. adie de Cacchi Ricci pour lesquelles les thérapeutiques standard (lithotripsie extra corporelle, urétéroscopie rigide, chirurgie percu- tanée) ne permettent pas un traitement complet. Des études sem- blent néanmoins nécessaires afin d"évaluer à plus long terme la diminution des complications.

REFERENCES

1.CACCHI R., RICCI V. : Sur une rare maladie kystique multiple des pyrami-

des rénales. Le ''rein éponge"". J.Urol. (Paris), 1949 ;55 : 497-519.

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ne-Science Flammarion 1989.

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experience with the Holmium laser lithotrite. J. Clin. Laser Med. Surg.,

1998; 16 : 3-7.

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SUMMARY

Treatment of precalyceal stones of Cacchi-Ricci disease by flexible ureterorenoscopy and Holmium-YAG laser. Flexible ureterorenoscopy combined with Holmium-YAG laser is an effective and reliable technique for the management of renal stones. Cacchi-Ricci disease is a frequent urological malformation charac- terized by precalyceal stone formation, for which no preventive treatment is available at the present time. Some complicated forms are difficult to manage because of the technical impossibility of treating these precalyceal stones. The objective of this article is to describe a technique allowing management of these precalyceal stones by flexible ureterorenoscopy combined with Holmium-YAG laser. Key-Words: Cacchi-Ricci, endoscopy, stone, lithiasis, kidney, Holmium- Y

AGlaser.

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Figure 20 et 21 : triple drainage de cavités précalicielles infectées dans le cadre d"une maladie de Cacchi Ricci compliquée

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