[PDF] LE CONVENTIONNEMENT HOSPITALIER EN LIMOUSIN

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LE CONVENTIONNEMENT

HOSPITALIER EN LIMOUSIN

Guide pratique à destination des adhérents mutualistes dition 2016

Mutualité Française Limousin

39 avenue Garibaldi

87000 Limoges

Tél. : 05.19.99.25.12

www.limousin.mutualite.fr

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Dans un contexte particulièrement tendu, qui se caractérise par une maîtrise incertaine des dépenses

cruellement de lisibilité, la démarche de conventionnement apparaît de plus en plus clairement comme

privés.

Véritable démarche partenariale, la politique de conventionnement, portée par la Mutualité Française,

compte les préoccupations de tous. dans leur choix.

Je vous en remercie chaleureusement.

ÉDITORIAL

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SOMMAIRE

• Votre entrée en établissement de santé • Vos dépenses de santé et vos frais d'hospitalisation • Focus sur les dépassements d'honoraires • Focus sur le parcours de soins coordonné et les tarifs des praticiens • Focus sur les droits et devoirs du patient • Focus sur la démocratie sanitaire

LE CONVENTIONNEMENT HOSPITALIER MUTUALISTE

• Avantages pour les adhérents • Cas particulier : le dé-conventionnement d'un établissement LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ CONVENTIONNÉS EN LIMOUSIN • Typologie des établissements de santé • Les établissements publics de santé • Les établissements privés • Localisation des établissements CARTOGRAPHIE DES ÉTABLISSEMENTS CONVENTIONNÉS • Les établissements de Corrèze • Les établissements de Creuse • Les établissements de Haute-Vienne

SITES DE RÉFÉRENCEP. 04

p. 05 p. 07 p. 11 p. 14 p. 17 p.19 p.23 P. 15 p. 26 p. 27 p. 27 p. 30 p. 30 P. 31 p. 32 p. 34 p. 34 p. 35 P. 36 p. 37 p. 44 p. 53P. 6 4

L'HOSPITALISATION EN PRATIQUE

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VOTRE ENTRÉE EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ

En cas d'hospitalisation, au moment de votre pré-admission, il vous sera demandé : une carte vitale à son nom avec sa photographie. elle contient tous les éléments d'ordre administratif nécessaires à la prise en charge des soins (identité, ayant-droits, numéro d'immatriculation, maladie universelle complémentaire -CMUC- et vos exonérations du ticket modérateur). Elle permet des remboursements sous 5 jours et évite

Vitale.

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6 - VOTRE CARTE OU ATTESTATION DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ OU DE MUTUELLE : - ÉVENTUELLEMENT, VOTRE FEUILLE " ACCIDENT DU TRAVAIL OU MALADIE PROFESSIONNELLE », remise par votre employeur ou par votre caisse d'assurance maladie. Dans certains cas, il pourra

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7 De façon générale, tout acte médical engendre des frais, dont une partie est prise en charge par peuvent être réglés par votre mutuelle.

LES FRAIS RESTANT À VOTRE CHARGE :

LE FORFAIT HOSPITALIER

Montant dû par l'assuré, pour payer les frais d'hébergeme nt en établissement de santé

Montant

Prise en charge possible par la mutuelle* Oui

LE TICKET MODÉRATEUR

l'Assurance maladie, avant déduction des participations forfaitair es, franchises médicales et forfait hospitalier (si existant).

Montant

l'acte ou le traitement, le respect ou non du parcours de soins coordonné, la présence d'un régime d'invalidité.

Prise en charge possible par la mutuelle*

Oui (sauf en cas de consultation, hors

parcours de soins coordonnés). *Selon garantie souscrite.

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LES FRANCHISES MÉDICALES

les médicaments, les actes paramédicaux et les transports. • sur tous les médicaments, sauf ceux délivrés lors d'une hospitalisation ; un orthophoniste, un orthoptiste, un pédicure-podologue, sauf ceux réalisés lors d'une hospitalisation ; médicale, en VSL (véhicule sanitaire d'urgence.

Montant

0.50€ par boîte de médicament

0.50€ par acte paramédical

2€ par transport sanitaire

Plafond annuel = 50€ pour l'ensemble

des actes et prestations concernés, par année civile et par patient transport

Prise en charge possible par la mutuelle* Oui

LA PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1€

de l'Assurance maladie pour toutes les consultations, ou actes réalisés par un médecin, les un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale.

Montant

et par professionnel de santé

Prise en charge possible par la mutuelle* Oui

*Selon garantie souscrite.

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LE FORFAIT 18€ SUR LES ACTES LOURDS

Participation forfaitaire de l'assuré, pour des actes dépassant un certain tarif à régler

directement au professionnel de santé, ou à l'établissement de santé. • actes dont le tarif est > ou = à 120€, centre de santé, ou dans un établissement de consultations externes ; • frais d'une hospitalisation en y compris en hospitalisation à domicile • frais d'une hospitalisation consécutive à une autre hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.

Montant

18€

Prise en charge possible par la mutuelle* Oui

LA PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1€

lors de son hospitalisation : chambre particulière, télévision, téléphone, lit accompagnant...

" Prestations pour exigences particulières du patient, sans fondement médical, qui donnent lieu à

facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale » (Code de la Sécurité

sociale).

Lors d'une hospitalisation y compris en

ambulatoire.

Montant

Selon les établissements de santé.

Prise en charge possible par la mutuelle* Oui

*Selon garantie souscrite.

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LES FRANCHISES MÉDICALES

Les dépassements d'honoraires sont

non conventionnés et des médecins conventionnés appartenant au secteur 2 (médecins dits à honoraires libres).

Rares sont les médecins de secteur 1

Montant

Deux catégories de médecins se

distinguent : • les médecins non conventionnés : ils ne sont soumis à aucune règle et peuvent en toute liberté • les médecins conventionnés : ils exercent soit dans le secteur 1, soit dans le secteur 2.

Les premiers doivent obligatoirement

mais avec tact et mesure.

Depuis le 1

er février 2009, en cas de dépassement d'honoraires, le médecin doit remettre à son patient une information honoraires facturé est égal ou supérieur à

70€, dépassement d'honoraires inclus.

Prise en charge possible par la mutuelle* Oui

*Selon garantie souscrite. Renseignez-vous auprès de votre organisme de Sécurité sociale. • Le ticket modérateur sur les frais d'hospitalisation (= 20% des frais d'hospitalisation, forfait hospitalier compris) ; • Le ticket modérateur et la franchise médicale sur les frais de transport, si existants ; • Le forfait 18€ sur les actes lourds, si existants ; • Les suppléments éventuels pour confort personnel ; • Les dépassements d'honoraires éventuels.

Renseignez-vous auprès de votre mutuelle,

avant votre hospitalisation pour la prise en charge de ces frais.

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DÉFINITION

On appelle dépassements d'honoraires la part des honoraires (rémunérations d'un professionnel de

sécurité sociale. Les dépassements d'honoraires concernent trois types de médecin s :

• LES MÉDECINS EN SECTEUR 1 : les médecins dits conventionnés en secteur 1 appliquent le tarif

" pour exigence particulière de leur malade » , par exemple pour une visite à domicile en dehors des confort, ou encore si vous consultez en dehors du parcours de soins coordonnés.

Ce dépassement

Pour le remboursement du tarif de la

consultation, l'Assurance Maladie prend en charge 70 % et la complémentaire santé, si vous en avez

• LES MÉDECINS EN SECTEUR 2 : ces médecins dits conventionnés en secteur 2 sont et peut être remboursée par votre complémentaire santé ou no n, selon votre contrat.

Les médecins

médecins en secteur 1 vu les tarifs des consultations.

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• LES MÉDECINS EN SECTEUR 3 : ils sont non conventionnés. Votre consultation ne sera donc pas

1€. Votre assurance complémentaire santé peut vous rembourser tout, une partie, ou rien selon

votre contrat.

médical ou chirurgical dépasse les 70 € dépassement compris, le médecin doit remettre à son

patient un devis écrit. Ce devis doit être signé. Cela permet au malade de ne pas se voir demander

Les complémentaires santé peuvent prendre tout ou partie de ces dépassements si leurs garanties

Exemple

1 d'honoraires de 32 € par rapport à la Base de remboursement de la Sécurité sociale (23 €) . La Sécurité sociale prendra en charge 70 % du tarif de base (23 €) - 1 € de participation forfaitaire, soit 15,10 €. garanties souscrites : • Remboursement complémentaire santé de 100 % de la Base de Remboursement. La complémentaire santé vous remboursera 7,9 € correspondant aux 23 € (tarif de base) - 16,10 € (remboursement Sécurité sociale) - 1 € de participation forfaitaire Il restera 33 € à votre charge - 1 € de participation forfaitai re. Remboursement complémentaire santé de 200 % de la Base de Remboursement remboursement de 2 fois la base de la Sécurité sociale. La complémentaire santé vous remboursera 29,90 € correspondant au 46 € (2 X

23 €) - 16,10 € (remboursement Sécurité sociale) - 1€ de participation forfaitaire.

Il restera 7,7 € à votre charge.

Remboursement complémentaire santé 300 % du tarif de base, remboursement de 3 fois la base de la Sécurité sociale.quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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