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Fiche Information - Réforme des Urgences : Impacts facturation B2 aux AMO des établissements ex-DG HORS FIDES " URGENCES »

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HISTORIQUE MISES A JOUR

Version Date Détails Mises à Jour

V1.0 19/10/2021 Version initiale.

V2.0 19/11/2021 Prise en compte de retours des éditeurs et de l'inter-régimes.

V2.1 26/11/2021 Correction de la valeur du qualificatif de la dépense du forfait " FPM » régime ALM

qui doit être " à blanc » au lieu de " N ». Modification " 6.2.2.2 Exemple n°4 - Bénéficiaire relevant des " Relations Internationales » de 42 ans » remplacement de SB3 par SB2 V2.2 06/12/2021 Modification dans le document et ses annexes de la terminologie " passage complexe » de nuit ou dimanche jour férié par " passage simple ou complexe » de nuit ou en soirée ou un samedi après-midi ou un dimanche ou un jour férié.

V2.3 15/12/2021 Correction de l'edžemple en 6.2.2.2 : suppression de la ligne FTN en type 3 car

incompatible aǀec la facturation d'un supplĠment d'imagerie conǀentionnelle. V2.4 01/02/2022 En partie 2 : ajout des références réglementaires. En partie 5.4.3 et 5.6 : précisions sur les modalités de facturation des tests RT-PCR rĠalisĠs ă l'occasion d'un passage audž urgences non suiǀi d'une hospitalisation. En partie 5.4.4 et 6.2 : précisions sur les modalités de facturation dans le cas où l'Ġtablissement de santĠ ex-DG a sous-traité la réalisation des actes d'imagerie ou de biologie à des professionnels de santé libéraux ou une autre entité tierce. En partie 5.6 : précisions concernant les modalités de valorisation des tests RT-PCR rĠalisĠs lors d'un passage audž urgences non suiǀi d'une hospitalisation.

1 OBJET

La rĠforme des recettes ă l'actiǀitĠ pour les passages audž Urgences non suiǀis d'une hospitalisation

activité pour les établissements ex-DG HORS " FIDES URGENCES ».

Nota : les règles pour les établissements ex-OQN et ex-DG démarrés dans FIDES sur le volet des

Urgences font l'objet d'une fiche distincte.

2 REFERENCES REGLEMENTAIRES ET CONTEXTE

Le nouveau modèle de financement défini par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour

2020, repose sur 3 compartiments :

ƒ Une dotation populationnelle.

ƒ Une dotation complémentaire.

FICHE D'INFORMATION

IMPACT DE LA REFORMES DE

FINANCEMENT DES URGENCES SUR LA

FACTURATION B2 VERS LES AMO AU 1er

JANVIER 2022

Établissements

ex-DG Hors " FIDES

URGENCES »

Fiche Information - Réforme des Urgences : Impacts facturation B2 aux AMO des établissements ex-DG HORS FIDES " URGENCES »

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ƒ Des recettes liĠes ă l'actiǀitĠ.

Au sein des recettes liées à l'actiǀitĠ, de nouǀeaudž forfaits et supplĠments sont créés pour les

des actes et consultations associés.

L'article 51 de la LFSS pour 2021 substitue au ticket modĠrateur proportionnel audž tarifs des

Les forfaits assurant le financement des soins de médecine d'urgence, alloués aux établissements de

santĠ mentionnĠs ă l'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale ayant des activités de

ainsi que les tarifs associés, sont fixés par :

L'arrêté du 27 décembre 2021 fixant les modalités de financement des recettes liées à

l'activité des structures des urgences mentionnées à l'article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale publié au journal officiel le 29 décembre 2021.

L'arrêté du 17 décembre 2021 relatif aux montants du forfait patient urgences prévu à

l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale publié au journal officiel le 29 décembre 2021.

ƒ Au 1er janvier 2021 : dotation populationnelle et dotation complémentaire qualité.

ƒ Au 1er janvier 2022 ͗ recettes liĠes ă l'actiǀitĠ Ġtablies sur la base d'un forfait patient

urgences et de nouveaux forfaits et suppléments pour les passages non programmés non suiǀis d'hospitalisation.

3 OBJECTIF

Cette fiche a pour objectif d'edžposer les rğgles de facturation p pour les établissements ex-DG Hors

" FIDES URGENCES » des passages non programmĠs non suiǀis d'hospitalisation ă partir du 1er janvier

2022 :

ƒ De la participation forfaitaire assuré (forfait patient urgence). ƒ Des nouǀeaudž forfaits et supplĠments pris en charge ă 100й par l'AMO.

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4 SOMMAIRE

1 Objet ................................................................................................................................................ 1

2 Références réglementaires et contexte .......................................................................................... 1

3 Objectif ............................................................................................................................................ 2

4 Sommaire ........................................................................................................................................ 3

5 Généralités - Modalités de " facturation » ..................................................................................... 5

5.1 Forfaits Patient Urgences ........................................................................................................ 6

5.1.1 Participation forfaitaire assuré : Forfait " patient urgences nominal » .......................... 6

5.1.2 Participation forfaitaire assuré : Forfait " patient urgences minoré » ............................ 7

5.1.3 Participation forfaitaire assuré : Forfait " patient urgences nominal » et forfait

" patient urgences minoré » à la charge du régime local Alsace-Moselle ...................................... 8

5.2 Le forfait " Complément du forfait patient urgences minoré ͩ ă la charge de l'assurance

maladie obligatoire.............................................................................................................................. 8

5.3 Forfait activité " âge ͩ ͗ ă la charge de l'assurance maladie obligatoire ................................ 9

5.4 Suppléments forfaitaires ͗ ă la charge de l'assurance maladie obligatoire .......................... 10

5.4.1 Suppléments prise en charge spécifique état du patient CCMU .................................. 10

5.4.2 SupplĠment liĠ au mode d'arriǀĠe du patient .............................................................. 10

5.4.3 Suppléments biologie .................................................................................................... 11

5.4.4 Suppléments imagerie ................................................................................................... 11

5.4.5 Supplément avis de spécialiste...................................................................................... 12

5.4.6 Suppléments " nuit profonde » ou " soirée, samedi après-midi, dimanche ou jour

férié » du médecin urgentiste ....................................................................................................... 12

5.4.7 Suppléments " nuit » ou " dimanche ou jour férié » du spécialiste ou du radiologue 13

5.5 Point d'attention sur les ͨ Urgences Gynécologiques accueillies dans les services de

gynécologie obstétrique » ................................................................................................................. 13

5.6 Point d'attention sur les tests PCR rĠalisĠs ă l'occasion d'un passage audž urgences non suiǀi

6 Règles de facturation ..................................................................................................................... 15

6.1 Principe de facturation B2 lors d'un passage ͨ simple » aux Urgences ................................ 16

6.1.1 Les principes de facturation .......................................................................................... 16

6.1.2 Facturation du forfait " patient urgences nominal » par un ES ex-DG Hors " FIDES

URGENCES » .................................................................................................................................. 16

6.1.3 Facturation du forfait " patient urgences minoré » par un ES ex-DG Hors " FIDES

URGENCES » .................................................................................................................................. 17

6.1.4 Facturation du forfait actiǀitĠ socle en fonction de l'ąge par un ES edž-DG Hors " FIDES

URGENCES » .................................................................................................................................. 19

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6.1.5 Exemples de facturation pour un passage " simple » aux urgences pour les

établissements ex-DG hors " FIDES URGENCES » ......................................................................... 20

6.2 Principe de facturation lors d'un passage compledže audž urgences pour les Ġtablissements

ex-DG hors " FIDES URGENCES» ....................................................................................................... 21

6.2.1 Les principes de facturation .......................................................................................... 21

6.2.2 Exemples de facturation pour un passage " complexe aux urgences pour les

établissements hors " FIDES URGENCES » .................................................................................... 24

6.3 Facturation lors d'un passage " simple ou complexe » aux urgences, de " nuit » ou " en

soirée » ou " un samedi après-midi » ou un " dimanche » ou un " jour férié » ............................. 27

6.3.1 Les principes de facturation .......................................................................................... 27

6.3.2 Exemples de facturation pour un passage complexe aux urgences de nuit ou un

dimanche ....................................................................................................................................... 29

7 Synthèse : Modalités de facturation - Zones norme B2-CP .......................................................... 31

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5 GENERALITES - MODALITES DE " FACTURATION »

Concernant les passages non programmĠs et non suiǀis d'hospitalisation, elle se caractĠrise par :

d'amĠliorer la lisibilitĠ pour les patients du reste ă charge sur les passages audž urgences,

de faciliter la facturation par les établissements et le recouvrement des créances.

En effet, ce reste à charge forfaitaire qui est indépendant de la nature des actes dispensés ou

d'un lien mĠdical aǀec une pathologie edžistante (ALD) est ainsi facturable aǀant la sortie du

charge et du recours aux plateaux techniques. relevant des nomenclatures CCAM, NGAP ou NABM. Note : le dossier patient doit en revanche garder la trace du détail des actes réalisés sur chacun des plateaux techniques.

Ainsi ces deux types de forfait visent à couvrir les frais correspondant aux soins dispensés dans une

structure des urgences autorisée. Ces frais sont reprĠsentatifs de la mise ă disposition de l'ensemble

techniques de fonctionnement en vigueur1.

l'observation, les soins et la surveillance du patient jusqu'à son orientation. En l'absence de prise en

moyens de celle-ci), l'Ġtablissement ne peut facturer ces forfaits et suppléments.

La facture ǀers l'assurance maladie est rĠalisĠe a posteriori aprğs la sortie du patient.

Seuls les passages non programmĠs et non suiǀis d'hospitalisation dans le même établissement que

la structure des urgences autorisée (au sens Finess géographique), peuǀent faire l'objet de la

facturation du forfait patient urgences et des nouveaux forfaits urgences.

Nota : en cas de re-convocation dans la structure des urgences, les soins sont financés sous la forme

d'actes et de consultations edžternes et non pas au traǀers des forfaits et supplĠments instaurĠs par la

réforme de financement des urgences.

1 Celle-ci peut être délivrée aux structures répondant, notamment, à cinq critères cumulatifs :

La prĠsence d'urgentistes ;

publique) ; La prĠsence d'une salle d'urgences ǀitales ; La prĠsence d'une unitĠ d'hospitalisation de courte durĠe (UHCD) ; Une ouǀerture H24, sauf en cas d'antenne de mĠdecine d'urgence (ă ǀenir).

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5.1 Forfaits Patient Urgences

Le forfait patient urgences est la participation forfaitaire de l'assurĠ audž frais occasionnĠs par un

passage dans une structure des urgences d'un Ġtablissement de santĠ et non suiǀi d'une

hospitalisation.

Cette participation de l'assurĠ est fidžĠe ă un montant forfaitaire ͨ forfait patient urgences » qui peut

être minorée dans certaines situations, voire supprimée. Le forfait patient urgences est indépendant de la nature des actes dispensés : ƒ Il n'est pas pris en charge par l'assurance maladie obligatoire sauf exceptions.

ƒ Il peut être pris en charge par la complĠmentaire santĠ de l'assurĠ dans le cadre des

contrats responsables (dont C2S).

ƒ Son montant peut ġtre minorĠ dans un certain nombre de situations recensĠes ă l'article 51

de la LFSS pour 2021 et, sous confirmation de sa prise en compte, en LFSS 2022. attendre le début de leur prise en charge. L'article 51 de la LFSS pour 2021 prĠǀoit Ġgalement la :

ƒ Prise en charge de la participation forfaitaire pour les bĠnĠficiaires de l'AME et des ͨ soins

urgents » (modification en ce sens de l'article L162-22-11-1 du code de la sécurité sociale).

5.1.1 Participation forfaitaire assuré : Forfait " patient urgences nominal »

sociale français ou pour un ressortissant des " Relations Internationales ») ou de sa complémentaire.

Elle est prise en charge par l'assurance maladie obligatoire uniquement dans certaines situations.

La situation médico-administrative du bénéficiaire de soins est déterminée administrativement en

date de début de prise en charge par le médecin urgentiste.

5.1.1.1 Forfait " patient urgences nominal ͩ ă la charge de l'assurĠ ou de sa complĠmentaire

la charge du patient.

L'Ġtablissement porte le code FPU forfait " patient urgences nominal » dans la facture adressée au

patient ou à sa complémentaire santé. Un établissement ex-DG hors FIDES " URGENCES » porte pour " information » le code FPU " Forfait Patient Urgence nominal » dans la facture adressĠe ă l'assurance maladie obligatoire pour un ressortissant des " Relations

Internationales »

valorise le code FPU " Forfait Patient Urgence nominal » en part complémentaire dans la

facture adressée ă l'assurance maladie obligatoire pour un bénéficiaire de la C2S dans le

cadre du Tiers Payant intégral coordonné.

5.1.1.2 Forfait " patient urgences nominal ͩ pour les bĠnĠficiaires de l'AME

Pour un bénéficiaire de l'AME, le forfait ͨ patient urgence nominal ͩ est adressĠ ă l'assurance

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Un établissement ex-DG hors FIDES " URGENCES ͩ facture ă l'assurance maladie obligatoire ce

forfait via le code FPU " Forfait Patient Urgence nominal » en part complémentaire pour un

bĠnĠficiaire de l'AME.

5.1.1.3 Forfait " patient urgences nominal » à la charge du régime

obligatoire à partir du 1er janvier 2022 sont les suivantes : ƒ maternité (article L. 160-9 du code de la sécurité sociale),

ƒ personnes victimes d'un acte de terrorisme (article L.169-1 du code de la sécurité sociale),

ƒ soins aux nouveau-nés jusqu'à un âge fixé par décret en Conseil dΖEtat (11Σ de l'article

L.160-14 du code de la sécurité sociale),

ƒ soins consécutifs aux sévices sexuels subis par les mineurs (15Σ de l'article L.160-14 du code

de la sécurité sociale),

ƒ pour les donneurs mentionnés à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique, en ce qui

concerne l'ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d'éléments du corps humain

et de la collecte de ces produits (18Σ de l'article L.160-14 du code de la sécurité sociale),

ƒ dans les situations de risque sanitaire grave et exceptionnel, notamment d'épidémie (article

L.160-10-1 du code de la sécurité sociale),

ƒ personnes écrouées.

Et, dans le cadre des évolutions portées en LFSS pour 2022, les titulaires :

ƒ d'une pension dΖinǀaliditĠ et les bĠnĠficiaires des articles L. 341-15 du code de la sécurité

sociale.

ƒ d'une pension de ǀieillesse allouĠe en cas dΖinaptitude au traǀail (articles L. 341-15, L. 341-

16 du code de la sécurité sociale).

ƒ d'une rente ou d'une allocation AT/MP (article L. 371-1 du code de la sécurité sociale)

(c'est-à-dire personnes prĠsentant une incapacitĠ au moins Ġgale ă 2ͬ3 dans le cadre d'un

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