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Campus de Neurochirurgie

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- Informations & Publications - Manuel de neurochirurgie -

Publication le mardi 24 octobre 2006

Modification le mardi 8 mai 2007

Fichier PDF créé le vendredi 20 mai 2011

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PONCTION LOMBAIRE

Asepsie +++

Contre indication

• HTIC ; fond d'Sil au préalable, bien que celui-ci n'élimine pas de façon absolue la présence d'une HTIC.

• malade sous anticoagulant. - Rassurer le malade en lui expliquant le principe de l'examen. - Installation : • malade assis, penché en avant, le dos rond ou

•malade en décubitus latéral, la tête reposant sur un oreiller, en chien de fusil, la tête fléchie en avant (le front en

regard du genou) •axe rachidien droit, dans l'axe •le dos au bord du lit. - Repérer : • les crêtes iliaques •les épineuses et les espaces L4-L5 ; L5-S1. - Désinfection de la peau. - Port de gants stériles après lavage des mains. - Ne pas toucher le point cutané devant être piqué. - Introduction de l'aiguille • dans l'espace interépineux •perpendiculaire au plan du dos.

- Traversée des différents plans ligamentaires. Le passage de la dure-mère se traduit par une impression de rupture

d'une résistance. Retrait du mandrin.

- Recueil du LCS dans 3 tubes. Noter les caractères du liquide : couleur, pression, ... Prélèvements pour la

bactériologie, la biochimie, l'histologie, acheminés immédiatement aux différents laboratoires.

Incidents - Accidents

- PL traumatique (coagulation du liquide, aspect variable d'un tube à l'autre, avec un surnageant clair après

centrifugation)

- céphalées traitée par une hydratation et le repos au lit et le "blood patch" (injection d'une petite quantité de sang du

patient dans l'espace épidural), - rachialgie, paresthésies, méningite, engagement.

TRACTION CERVICALE

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•Rassurer le malade. •Vérifier le matériel. • S'assurer de l'absence de lacunes osseuses crâniennes (radiographie). • Repérage des points d'ancrage : • dans le prolongement des conduits auditifs externes • 6 à 8 cm de la ligne médiane •symétriques. •Rasage a minima et désinfection de la région pariétale. • Lavage des mains. • Port d'une casaque. •Anesthésie locale •Incision cutanée • de 1 cm à l'aide de la pointe du bistouri •traversant l'épicrâne. • Forage de 2 trous à l'aide d'une mèche disposant d'une butée. •Mise en place de la traction.

•Des compresses imprégnées d'un antiseptique local enserrent les points de jonction étrier - crâne.

TRACHÉOTOMIE

• Installation du malade : tête défléchie (billot sous les épaules). •Anesthésie cutanée.

•Incision cutanée horizontale : un à deux travers de doigts au dessus du sternum. Hémostase.

•Pose d'un écarteur autostatique. •Dissection du plan musculo-aponévrotique à l'aide de ciseaux. •Rétraction latérale à l'aide d'un écarteur de Farabeuf. •Palper l'axe trachéal. •Rechercher un battement artériel (paquet jugulo-carotidien). •Découverte de l'isthme thyroïdien que l'on : •rétracte légèrement vers le haut afin d'exposer la trachée

•sectionne lorsque cela s'avère nécessaire. Celle-ci sera effectuée entre deux pinces. Hémostase des 2

moignons (ligature + bistouri électrique ). •Vérification de l'étanchéité de la canule. •Incision de la trachée •entre le 2ème et 3ème anneau •ou taille d'un volet trachéale en pratiquant l'ablation d'un anneau. •Ouverture de la trachée à l'aide d' un écarteur puis •Introduction et gonflement de la canule •Fermeture cutanée en un plan par du fil non résorbable.

L'hémostase doit être parfaite.

Principales complications : hémorragie, obstruction de la canule.

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HÉMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE

• Anesthésie générale ou locale selon l'état de coopération du patient.

•Taille d'une rondelle osseuse à l'aide d'une tréphine (ou réalisation de 2 trous de trépans aux 2 pôles de

l'épanchement) •Ouverture cruciforme de la dure mère. •Évacuation de la collection. •Lavage soigneux et abondant de la cavité jusqu'à ce que le liquide se clarifie. •Ouverture de 1 à 2 cm de la membrane interne sans effraction de l'arachnoïde.

• L'injection de sérum dans l'espace sous dural prévient l'installation d'une pneumatocèle expansive post opératoire.

•Drainage non aspiratif par l'intermédiaire d'une lame souple, à garder pendant 3 à 4 jours.

• Nécessité parfois d'une réexpansion cérébrale par injection intrathécale (PL) de Ringer lactate.

• Un épanchement persistant post-opératoire est fréquent et ne justifie une reprise chirurgicale qu'en présence d'une

aggravation de l'état clinique. Complications : pneumatocèle expansive post-opératoire, récidive, empyème.

• La RÉHYDRATATION est importante à réaliser car il persiste souvent un collapsus cérébral pouvant être source

de récidive. Elle est instaurée au sortir du bloc : •per os si la conscience le permet, •par perfusion : 2 litres de Ringer ou glucosé 5% + 4g de NaCl et 2g de KCL/l