UNE ORDONNANCE POUR LE CANADA : LASSURANCE
Cependant beaucoup de choses ont évolué depuis lors
Assurance des dommages dus aux événe- ments naturels en
31 janv. 2017 en cours du marché suisse des assurances de choses mais surtout du fait ... l'ordonnance stipule avant la parenthèse « toutes les choses ...
Ordonnance de lAFC sur les frais relatifs aux immeubles privés
1 janv. 2010 les primes d'assurances de choses (assurance-incendie assurances contre les dégâts des eaux et le bris de glaces et ...
Ordonnance sur la surveillance des entreprises dassurance privées
1 janv. 2016 vu la loi du 17 décembre 2004 sur la surveillance des assurances (LSA)1 vu l'art. ... b. des choses situées en Suisse sont assurées.
Coût dun programme national dassurance- médicaments de régie
28 sept. 2017 Par ailleurs la coassurance est habituellement déterminée comme un pourcentage fixe du coût de l'ordonnance. La coassurance est chose courante ...
Un régime dassurance-médicaments universel pour tous les
A. Écart dans la couverture des médicaments délivrés sur ordonnance .... 45 ... Les choses ne sont pas près de changer compte tenu du nombre croissant de ...
Linfirmière praticienne spécialisée et sa pratique : lignes directrices
2.4 Normes relatives aux ordonnances faites par l'IPS . Règlement sur l'assurance responsabilité professionnelle des infirmières et infirmiers.
Formulaire de demande et de consentement du programme de
ordonnance couverts par un autre régime d'assurance ou de prestations*; et La participation au programme de paiement pourrait compliquer les choses ou ...
Le champ dexercice et les activités réservées des infirmières 3e
Ordonnance visant à initier des mesures diagnostiques ou thérapeutiques et à relativement à cette activité soit chose faite pour tous les membres de la ...
Ordonnance sur lassurance-maladie 832.102
Ordonnance sur l'assurance-maladie. (OAMal) du 27 juin 1995 (État le 1er septembre 2022). Le Conseil fédéral suisse vu l'art. 81 de la loi fédérale du 6
SantMani toba
Le Programme de paiement par mensualits de la franchise du Rgime d"assurance-mdicaments (appel le
Ç programme de paiement È), cr par Sant Manitoba, permet aux particuliers et aux familles admissibles de la
province qui sont inscrits au Rgime d"assurance-mdicaments du Manitoba et ont des dpenses mensuelles
leves pour l"achat de mdicaments sur ordonnance par rapport leur revenu mensuel familial moyen ajust de
payer leur franchise annuelle sous forme de versements mensuels par l"intermdiaire de Manitoba Hydro.
732 z32"3⎷28 39 7x z32"3⎷28 8 77 4673227 G z¥x6? ae zx7 Bz¥Bx28? 7)x88228 G :3⎷6 2x6 4396 xz¥86
7 1B⎷zx1287 796 36322x2z ,z39:687 4x6 ae sB⎷1 )x7796x2zC1B⎷zx1287 9 px2⎷83yx- x9 z3967
ae)x22B 4678x8⎷32 ,59⎷ :x 9 N 6x:6⎷ae )92 x22B x9 RN 1x67 ae)x22B 79⎷:x28- x27 aex59aeae aex 467322
r396 4ae97 627⎷21287? z3279ae8= ae GuideduPr ogra mmedepaiementparme nsual itsdelafranchisedu
Rgimed"as surance-mdicaments.
Admissibilit:
Pour tre admissibles au programme, les particuliers et les familles doivent : ? 4x68⎷z⎷46 x9 sB⎷1 )x7796x2zC1B⎷zx1287f1B⎷zx1287? 7 B4277 x1⎷77⎷yae7 )92 1328x28 Bxae 39 794B6⎷96 G OM 4396 z28 ae96 6:29
36322x2z z39:687 4x6 92 x986 6B⎷1 )x7796x2z 39 4678x8⎷327.f 8
? x9836⎷76 px2⎷83yx l<63 G 46Bae:6 z¥x59 13⎷7 92 7311 796 ae96 z3148 2 yx259 39 G aex zx⎷77
aetes-vousinscrit(e)ac tuellement auRgimed"assuranc e-mdicaments duManitoba? Oui ? Non? (Cochez⎷Ouiou Non)C lz24 14u""zyz2uz"zae6y?xyz4 u5 8175A6z5uy"55v⎷z ⎷14537zruae6? muae61vu u74u4z>7 z664 u6?8 164z14"7⎷u4zyzyz"uaeyzy7 q?"z yEu5574 uaexz-" ?yxu"zae65.
aetes-vousinscrit(e)act uellement auprogrammedepaiement? (C ochez⎷OuiouNon) Oui? Non?¥ Si vousave zcoch⎷Non,veuillezremplirt outeslespar tiesduprsent formulair ededemandeetde
consentement,sauflapartieE.¥ Si vousave zcoch⎷Oui,veuillezremplirt outeslespar tiesduprsent formulair ededemandeetde
consentement,sauflapartieH.Juin 2010
Pharmacare DIAppl. French_FIX:Pharmacare:DI Application 6/3/10 :12:41 PM Page 2 PARTIEA:Deman dede participationau programme depaiement.CRIVEZLISIBLEMENTEN LETTRES MOULES.NEREMPLISSEZQU"U NFORMULAIRE DEDEMANDE ETDECONSENTEMENTPARFAMILLE. le demandeur : de Sant Manitoba : 467322ae ,qEmErE- e hBae⎷yx8x⎷6 i ⎷:36zB,- p 1 pE ? ? M elleg677 31⎷z⎷ae⎷x⎷6 xz89aeae u⎷aeae h3 4378xae
g677 4378xae xz89aeae 39 ? cochez la case Ville Code postal si c"est la mme que ci-dessus (204) (204)q91B63 8BaeB4¥32 x9 31⎷z⎷ae g986 291B63 8BaeB4¥32
Renseignements sur
le conjoint ou la conjointe : Numro d"immatriculation p 1 pE ? ? M elleConfidentialit :
¥ Nous recueillons les renseignements personnels et mdicaux vous concernant pour pouvoir traiter votre demande de participation au programme
de paiement et pour l"administration et l"application du programme.Sant Manitoba utilisera aussi ces renseignements personnels et mdicaux
afin d"valuer et de surveiller le programme de paiement,et des fins de recherche et de planification connexes.
PARTIEB:Procura tion
¥ Lapersonne quisigne cette demandele fait-elle parpr ocura tion,aunomdudemandeuret (ou) deson conjoin t oudesaconjointe,le caschan t?( Cochez⎷OuiouNon) ¥ Siv ousave zcoch⎷Ouici-dessus ,ave z- vous ledroit designercettedemandeaunomdu demandeur et(ou)de sonc onjoint oudesaconjointe,lecas chant? (C ochez⎷OuiouNon)¥ Siles deuxOui sont cochs ⎷,unecopie conformede laprocur ationdoit trejointec ette
demande remplie. Oui? Oui? Non? Non?PARTIEC: Autre rgimed" assurance-mdicam en tsoudeprestationspourpl usderense ignem ents,consultezleguide.
¥ Est-cequ"unautrer gimed"assur ance-mdicaments oudepres tationscouvreunepartiedes Oui? cotsde vos mdicamentssur ordonnance?(Coche z⎷ OuiouNon) ¥ Siv ousave zcoch⎷Ouici-dessus ,ave z- vous atteint oudpasslemaximumdes Oui?prestationsoff ertesparcet autrergimepourles mdicaments surordonnance?(Cochez ⎷OuiouNon)
Non? Non? 2 Pharmacare DIAppl. French_FIX:Pharmacare:DI Application 6/3/10 :12:41 PM Page 3 PARTIED: Pos si bilitsdepaiement(ldbm bgdyBosDslqd si cdqcdsvbgm hv)nmspn isqcdp dlqdhfld jdlrqqspbd qnmqqh ahihr>qcdnVhdjdlr,bmlqsi rdyi dfshcdmsbmjjslhosdyVtdbidaspdVscsnpm fpVj jdcdnVhdjd lr,V sRHM
?NEE,Cuhllhndf,ms,qVlqepVhq,Vs?OOOM?R-EHRC, VehlosDmltmsqVhc dC bgmhqh pidjdhiidspqxqrEjdnmsptmrp dqhrsVrhml.
Anne enc ours:ce ttepossibilitestlameilleurepour lespersonnes quipr sente ntleurdemandede parti ci-
2u61aeu724 14u""z yz2uz"zae6zae64z ⎷z1
ES avril etle30septembre.Paiementco mbin:cettepossibili testlameilleurepour lespersonnesquiprse nten tleur demandedepar-
6x2u61aeu7 2414 u""zyz2uz"zae6zae64 z⎷z 1
ES octobre etle31mars. PARTIEE: Ërempli rp arlesdeman deursqui renouve llen tleurparticipa tion auprogra mmedepai emen t ¥ Pensez-vousquevosdpenses t otalesadmis siblespouracheterdes mdicamentssur Oui? Non? ordonnancecou vertspendant l"annedepr estationduRgimed"assur ance-mdicamen ts en coursseron t semblablescellesdel" andernier? (Cochez⎷OuiouNon) ¥ Pendant l"annedeprestationdu Rg imed"assurance-mdicamen tsen cours,pensez-v ousOui? Non?
que lesdpe nsesquevous enga gerez pouracheterdesmdicamentssurordonnanceadmissibles (couv erts )v ousferon t
atteindreoudpasser votr efranchise annuelleduRgimed"as surance-mdicaments?(C ochez ⎷Oui ouNon)
PARTIEF:Vos responsabi litsetvosoblig ations
Vous avez la responsabilit de bien comprendre toutes les conditions du programme de paiement. Ces conditions
sont expliques l"heure actuelle dans le guide et dans le prsent formulaire de demande et de consentement. Ë
l"avenir, on pourra ajouter d"autres modalits au programme de paiement par l"entremise de modifications au
la Loisurl"aidel"achatdemdicamentssurordonnance(c. P115 de la C.P.L.M.). En remplissant le prsent formulaire
de demande et de consentement, vous et votre conjointe ou conjoint, le cas chant, acceptez le fait que vous
pouvez tre rays immdiatement du programme de paiement si vous omettez :? )x:68⎷6 8398 79⎷8 ae 4636x11 4x⎷128 C2 z31437x28 ae dSVCNbRR G v⎷22⎷4? 39 ae 291B63
C1B⎷zx9; 8 1B⎷zx1287f
? )x:68⎷6 8398 79⎷8 px2⎷83yx l<63 8398 z¥x2128 x27 :37 627⎷21287 yx2zx⎷67f 39
u397 8 :386 z32"3⎷28 39 z32"3⎷28? ae zx7 Bz¥Bx28? z31462= Bxae128 59? 7⎷ :397 I87 6x g:x28 )x:3⎷6 4x C y3967128 7 1B⎷zx1287 z39:687 4x6 ae sB⎷1 )x7796x2zC1B⎷zx1287-E t⎷ :397 2 B427= 4x7 z Important : ce solde impay sera ajout la franchise annuelle du Rgime d"assurance-mdicaments calcule pour l"anne de prestation suivante et les annes qui suivront avant que vous et votre famille puissiez recevoir des Il est galement important que vous compreniez et que vous remplissiez vos obligations l"gard du programme de paiement. Les montants mensuels dus au programme et les montants figurant sur votre facture de services nergtiques de Manitoba Hydro doivent tre rgls intgralementchaque mois Manitoba Hydro. Si vous omet x1⎷77⎷yae7 x9 4636x11 4x⎷128 8 :397 76= 6x Siv otrecompte deManitobaHy drop ourlesservicesn ergtiques n"estpas jour, vousdevezvousmet treen rapportavecle serviced esco mptesdeManitob aHydro ,encomposantle 480- 5900,Winnipeg,o u,sansfrais, "zae6? jz 24z"z4 24=⎷@8z"zae6 u761"u637z 574 8164z x1"26z zae vuae37z 17 ? ⎷u xu55z 2127⎷u4z x1"24zaey4u "=yxu"zae65z6⎷z"1ae6uae 6"zae 57z⎷ 14yaeu4z4z24= 5zae6uae68164zx1 ae51""u61aey(=aez4 z? Si vous avez des questions poser au sujet des modalits du programme de paiement ou de vos obligations l"gard de celui-ci, veuillez vous mettre en rapport avec le personnel du Programme de paiement par men du Rgime d"assurance-mdicaments et les programmes provinciaux d"assurance-mdicaments -et Manitoba Hydro se communi OE n z32727 ,2397 z32728327- G z 59 tx28B px2⎷83yx z31192⎷59 G 7 z314x2⎷7 39 6B⎷17 )x7796x2zC1B⎷zx1287 49yae⎷z7 t⎷ :397 x:= 7 5978⎷327 G 4376 796 ae 46B728 z32728128? :9⎷aeae= z31192⎷596 x:z ae z336322x896 39 aex z336322x86⎷z ¥ Jedcl are(nousdcl arons)qu ej"ai(nousavons)lu etcomp risleg uideetle prsentformula ired edem andeetdeconsent emen tetque j"accepte(nousacc eptons)de respecterlescondit ions duprogrammedepaiem entetl esresponsabilitsetobl igat ionsqu"entra"nela ¥ Jedcl are(nousdcl arons)aus siquetouslesrense ignements fourni sparmo i(nous) dansleprsentformulairesontco mpletset acheter le demandeur pour lui-mme ou pour sa famille pour les 30 jours qui viennent. Cot estim des mdicaments Pour pouvoir participer au programme de paiement, vous devez aussi autoriser Manitoba Hydro faire des franchise annuelle du Rgime d"assurance-mdicaments du Manitoba. Ce montant prlev automatiquement comprendra aussi la somme indique sur votre facture mensuelle ordinaire pour votre consommation d"nergie. Si on a dtermin que vous tiez admissible au programme de paiement et que vous ne recevez pas de relev men ae7 46BaeH:1287 x9831x8⎷597 2Bz77x⎷67 796 :386 z3148 2 yx259 39 G aex zx⎷77 4349aex⎷6E px2⎷83yx l<63 px2⎷83yx l<63E o 461⎷6 46BaeH:128 x9831x8⎷59 x96x ae⎷9 2361xae128 x9 z3967 9 13⎷7 59⎷ 79⎷8 aex x8 t⎷ 32 :397 x9836⎷7 G 4x68⎷z⎷46 x9 4636x11 4x⎷128? ae 467322ae 9 4636x11 :397 2:66x? G ae)x677 u9⎷aeae= z3279ae86 ae 9⎷ 4396 4ae97 627⎷21287E 14"7⎷u4zyzyz"uaeyz z6yz x1ae5z ae6z"zae 6,z6 5aez4⎷uyz"uaeyzyz2u46x2u61aeu72414u" "zyz u761"u637z5yzmuae61vui; y41 ,=⎷up u46zj(E)yzxz14"7⎷u4zyz yz"uaeyzz6 yzx1ae5zae6z"zae6. ¥ Siv ousave zcoch⎷n1ae,8z7⎷⎷z Vousde vezremplir cette partie afind "autoriser ManitobaHydroprl ever automatiquement survotrecompteenba nqueou lac ai ssepopulaire lesmon. d"nergieetlafra nchi sean nuelleduRgimed"assur ance-mdicamentsduMa nito ba.Cette autorisationresteraenvigueurjusqu"cequ el"un e ¥ S"ilse prod uitdeschangeme ntsence quiconcernel"tablisse ment finan cieros etrouvemoncompte ,jem"engage(nousnousengageons )les signalerleplusvi tepo ssible parcrit ManitobaHydroetau Progra mmedepai em entparmensualitsd elafranc hise duRg imed"assurance Ces renseignements personnels sont recueillis conformment la Loi sur la Rgie des services publics, afin de permettre au demandeur de faire des paiements lectroniques. Ces renseignements peuvent aussi tre communiqus un vrificateur interne ou externe aux fins d"une vrification par chantillonnage, au service de l"informatique aux fins de l"administration des comptes-clients,et aux cadres de Manitoba pouvez vous mettre en rapport avec le service des comptes de Manitoba Hydro, en composant le 480-5900, Winnipeg, ou, sans frais, le 1-888-MBHYDRO (624-9376) en dehors de Winnipeg.4636x11 4x⎷128? :397 :6= B4276 ae 1328x28 2 5978⎷32 42x28 ae)x22B 4678x8⎷32 79⎷:x28E
Important
1-888-519-3492
u8uae6 de remplir et de prsenter votre formulaire de demande et de consentement. PARTIEG:conse nte mentetdclaration
Consentementrelatif la c ommunication de renseignements 1. Je consens (nous consentons) ce que Sant Manitoba -et notamment le Programme de paiement par mensualits de la fr anchise
4396 ae 86x⎷8128 1x ,2386- 1x2 4x68⎷z⎷4x8⎷32 x9 4636x11 4x⎷128? x⎷27⎷ 59 4396 ae)x1⎷2⎷786x8⎷32 8
ae)x44ae⎷zx8⎷32 z 4636x11E 4x⎷128E
Dclarationetaccord
Signature du demandeur Date
Signature du conjoint ou de la conjointe ou du conjoint ou de la conjointe de fait Date S Pharmacare DIAppl. French_FIX:Pharmacare:DI Application 6/3/10 :12:41 PM Page 5 PARTIEH:Rser ve l"usagedespharmacies
Ë REMPLIRUNIQU EMENTS"ILS"AGITD"UN NOUVEA UDEMANDEURETNOND"U NEDEMAN DEDERENOUVELLEMENT DE LAPAR TICIPATIONAUPROGRAMMEDEPAIEMEN T
Nom de la pharmacie, numro du magasin et adresse Ville et code postal N o du permis N o de tlphone N o de tlcopieur Estimation du cotdes mdicaments sur ordonnance admissibles : conformment aux directives du guide, veuillez calculer le cot des mdicaments sur ordonnance admissibles (couverts par le Rgime d"assurance-mdicaments du Manitoba) que doit 1287 9 px2⎷83yxE
24?⎷@8z"zae65u761"u637z5 yzmuae61vui;y41.
24=⎷@8z"zae65u761"u63 7z5yz luae61vuh9y41-8z7 ⎷⎷z:aey37z48164zae7"= 41yzx1"26zyz luae61vuh9y41 )u ,-⎷z54zae5zaez"zae 65aeuaexz45y z"uaey=5
(a) Numro de compte de Manitoba Hydro
Nom(s) du client de Manitoba Hydro
Adresse de service Ville Code postal
Adresse postale ou ? cochez la case Ville Code postal si c"est la mme que ci-dessus (204) (204) (204) N o de tl. au domicile N o de tl. au travail Autre n o de tl. (b) Nom de l"tablissement financier Adresse de l"tablissement finan cier (b) N o de domiciliation N o de l"tablissement N o du compte Signature autorise Date
Signature autorise Date
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