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DELEGATION DE SERVICE. PUBLIC. POUR LA GESTION DELEGUEE DE LA DECHARGE CONTROLEE DE XXX. COMPRENANT : LA CONCEPTION LA CONSTRUCTION ET L'EXPLOITATION 

Déclaration complémentaire dassurance à létranger au titre du

Version au : 28.07.2021

fid n° AW 3001

Le présent document doit être

et, en cas de besoin, présenté à AGIAMONDO/FID et/ou à la DR-WALTER GmbH !

Cher·ère assuré·e,

vous à une assurance, par le biais du

AGIAMONDO/FID et de la DR-WALTER GmbH.

Le contrat collectif intitulé " AIDWORKER āassurance accidents (invalidité et décès),

si tant est que votre organisation a souscrit pour vous au tarif correspondant. Grâce à vos identifiants, vous

AVANT la

Collecte de données

-dessus) doit

entrer les données nécessaires sur le portail d'assurance. Pour ce faire, seules les données

ssurance sont collectées. Votre organisation vous informera,

en amont de la souscription, des données à caractère personnel vous devez leur transmettre concrètement (par ex. nom, prénom,

date de naissance, etc.).

Stockage & suppression des données

Vos données restent stockées sur le port

comptables définies par les programmes de subvention. conservées par la DR- de formes de conservation.

Veuillez envoyer vos demand

fid@agiamondo.org. Elles seront ensuite transmises à la DR-WALTER GmbH.

Traitement des prestations par la DR-WALTER GmbH

La DR-WALTER GmbH

-WALTER GmbH à superviser la

relation d'assurance et à traiter les demandes de prestations qui en découlent. Pour toute question

partenaire de confiance DR- : leistung@dr-walter.de .

Page 1 sur 3

Version au : 26/10/2020

Déclaration obligatoire :

remplissiez la déclaration de consentement

données qui suit. Vos données seront traitées comme décrit dans ce document. Sans cet accord, et

ints suivants : AGIAMONDO/FID modifier et/ou supprimer sur demande et/ou après consultation ; la DR-llecter, traiter et

utiliser les données concernant mon assurance et mes prestations ; les entreprises du Service Médical du

Groupe MD-Medicus chargées de porter assistance en cas de sinistre (notamment pour les soins hospitaliers

et le rapatriement) collectent, traitent et utilisent mes données à caractère personnel, y compris mes données

la Generali Deutschland Krankenversicherung AG et la Dialog Versicherung AG Deutschland transmettent,

; les entreprises du groupe Generali rassemblent les données générales relatives aux contrats, aux

décomptes et aux prestations dans des recueils de données communs ; la AGIAMONDO/FID ueil, rassemblent les données générales relatives aux contrats, aux décomptes

et aux prestations dans des recueils de données communs, dans la mesure où cela est nécessaire pour

; les données médicales ne peuvent être transmises que si elles sont indispensables pour traiter des

Je déclare être informé·e du fait que mon organisation promotrice de projet entrera les données pertinentes

pour la souscri -WALTER GmbH et moi-même (le·a volontaire). (ainsi que du·de la tuteur·rice légal·e pour les mineurs de moins de 18 ans)

************************************************************************************************************************************ Déliement du secret médical dans le cadre

médicales, je délie

tous les médecins, dentistes et autres professionnels de santé, ainsi que les agents des établissements médicaux

et des autorités impliquées dans les soins médicaux, de leur obligation médicale, légale et contractuelle de secret

professionnel envers les collaborateur·rice·s de AGIAMONDO/FID, de DR-WALTER GmbH, du groupe MD-

Medicus, de la Generali Deutschland Krankenversicherung AG et de la Dialog Versicherung AG Deutschland, ainsi

āāāā organismes ci-dessus et leurs collaborateur·rice·s. La présente déclaration concerne uniquement les prestations survenues est révocable à tout moment. Ce déliement du secret médical t pas obligatoire pour la souscription à absence de déliement une . (ainsi que du·de la tuteur·rice légal·e pour les mineurs de moins de 18 ans)

Page 2 sur 3

Version au : 26/10/2020

Remarque : āt du secret médical, cela doit

être communiqué par email aux fins de documentation à : fid@agiamondo.org .

Déclaration de santé :

À signer uniquement en cas de souscription à une (tarifs AW24, AW-Plus ou AW-RK)

Je déclare par la présente être actuellement physiquement et psychiquement apte et ne pas suivre de traitement

pas à devoir suivre de traitement médical ou psychologique

Dans le cas contraire, je confirme avoir informé mon organisation promotrice de projet pour le service volontaire

international en cas de traitement médical en cours ou de maladie persistante (également de type psychique)

afin que, en consultation avec la AGIAMONDO/FID et/ou la Dr-WALTER GmbH, tous les aspects pertinents pour

transmettre ces pièces sur demande. insuline en cas de d non-respect ssurance et des droits à prestations.

Attention :

en votre nom. (ainsi que du·de la tuteur·rice légal·e pour les mineurs de moins de 18 ans) Remarque : le portail d'assurance est exploité par la DR-WALTER GmbH. Vous pouvez consulter les

informations générales relatives à la protection des données et au·à la Délégué·e à la protection des données

sur le site de la DR-WALTER GmbH : https://www.aidworker.de/datenschutz (Date : 27/10/2020).quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39
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