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Notions de physiologie rénale

Dr Valérie Crougneau

Dr Charles Cartou

18 et 25 novembre 2015

Les reins: à quoi ça sert?

• Rôle principal: maintien de l"homéostasie (=équilibre) du milieu intérieur-Epuration des déchets de l"organisme

• protéines, créatinine(= déchet musculaire, kréas= viande), urée, chaînes d"anticorps,...

• médicaments,... -Maintien de l"équilibre hydro-électolytique (eau et électrolytes) -Maintien de l"équilibre acide-base • régulation de la pression artérielle - Par le biais de la régulation de la volémie, de la réabsorption de sel - Système rénine-angiotensine-aldostérone • sécrétion hormonale : -EPO -Rénine -enzyme un-alpha-hydroxylasequi active la vitamine D Dans l"insuffisance rénale chronique, toutes ces fonctions sont touchées

Les Reins : A quoi ça sert ?

•Le rein est l"organe le plus perfusé de l"organisme.•Pour un débit sanguin cardiaque de 5 l /min,

•Pour un débit sanguin cardiaque de 5 l /min,1,2 l de sang passent chaque minute dans les 2 reins.

• La longueur des capillaires glomérulaires est de l"ordre de 50 Km.

Mécanismes impliqués ?

Sang (Plasma + protéines)

Urine Primitive

(120 ml/min ; 180 l/j)FILTRATION du plasma ou filtration glomérulaire

Urine Primitive

(120 ml/min ; 180 l/j)

Urine définitive adaptée ou non adaptée

(composition/quantité)

Réabsorption/sécrétion

La filtration glomérulaire

La Barrière de filtration glomérulaire

Barrière de filtration

La filtration glomérulaire

- L"urine primitive (ultrafiltrat du plasma) est composée de tout ce qui est de petit poids moléculaire (acides aminé, phosphore, urée, créatinine..) jamais de GR, de GB ni de protéines car ils ne passent pas la barrière de filtration glomérulaire ( PM

³70 000 Da)

filtration glomérulaire ( PM

³70 000 Da)

perméabilité sélective- La filtration glomérulaire est un phénomène passif.- La filtration glomérulaire a pour moteur essentiel la

pression hydrostatique qui règne dans les capillaires glomérulaires = PCG

La filtration glomérulaire

La filtration glomérulaire produit 120 ml/mn soit 180l/j d"urine primitive !!!

Rôle +++ des tubules

La filtration glomérulaire

Mais il faut tenir compte aussi

-de la

P° oncotique

des protéines dans les capillaires glomérulaires (PO) - de la pression de cohésion tissulaire au niveau de la capsule de Bowman (PCB) - Le coefficient d"ultrafiltration (Kuf) dépend de la perméabilité et de la surface de la paroi capillaire PCG PCBPO

Capillaires

glomérulaires

PF = PCG - (PO + PCB)

= 60 - ( 30 + 20 ) = 10 mmHg

DFG= PF x Kuf

Régulation du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire • L" autorégulation du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire permet de maintenir une filtration STABLE malgré les variations de la pression artérielle. pression artérielle.• Le flux sanguin rénal est stable tant que la pression artérielle est entre

85 et 200 mmHg

grâce - adaptation myogénique : adaptation permanente des parois vasculaires à leur contenu - rétrocontrôle tubulo-glomérulaire par le biais de AJG

Autorégulation du débit sanguin rénal

STABILITE

Rétrocontrôle tubulo-glomérulaire

Appareil juxta glomérulaire

- Le glomus - La macula Densa-Le lacis -Le lacis

Toute variation du

contenu / du débit des urines circulant dans les tubules peut faire l"objet d"une réadaptation de la filtration glomérulaire

1.Le glomus (cellules myo-épithéliales)Cellules de la paroi de l"AA dérivées des C musculaires lisses

capacités contractiles : vasoconstriction AA 1 capacités contractiles : vasoconstriction AA

capacités sécrétoires (RENINE):Angiotensinogène (foie) Angiotensine I Ang. II active les R

de l"Ang. II sur les cellules musculaires lisses de l"AE

vasoconstriction AECe sont des BARO récepteurs, activés par la baisse de la P hydrostatique régnant dans l"AA

Rénine

Enzyme

de conversion

2.La macula densaCellules du TCD modifiées qui entrent en contact avec - les cellules du glomus- les cellules du lacis Ce sont des CHEMO-récepteursSensibles aux modifications

2

Sensibles aux modifications de volume / de composition (Na+, Cl-)de l"URINE qui passe dans le tube contourné distalElles synthétisent de l"adénosine : inhibe la sécrétion de rénine

par le glomus, active la vasoconstriction de l"AA et la vasodilatation de l"AE (d"où : baisse du Débit de Filtration

Glomérulaire)

3.Le lacisCellules mésangiales extra-glomérulairesEn contact avec : le glomus, la macula densale mésangium intra

-glomérulaire 3 le mésangium intra -glomérulaire

Propriétés contractiles :

Modification de conformation des C. mésangiales intra - glomérulaires modifie disposition spatiale des capillaires modifie filtration glomérulaire Fonction d"excretion des déchets• S"évalue par la clairance de la créatinine - Insuffisance rénale = défaut de fonctionnement des deux reins (si un seul rein dysfonctionne, l"autre prend le relais), que l"on diagnostique biologiquement par: biologiquement par:-une élévation de la créatinine dans le sang -une diminution de la clairance de la créatinine (+++) - L"élévation de la créatininémie (déchet musculaire) témoigne d"un défaut d"excrétion, mais reflète indirectement la défaillance globale des fonctions rénales.

La clairance

ou débit de filtration glomérulaire • Quantité de " matière » extraite du sang pendant un temps donné à travers le filtre glomérulaire

Cl = capacité des reins à épurer 1 ml de plasma en 1 min (unité : ml/min)de plasma en 1 min (unité : ml/min)Exemple : clairance de la créatinine à 30 ml/min signifie que les reins sont capables d"épurer 30 ml de plasma de toute leur créatinine en 1 minute.

Clairance de la créatinine

• Créatinine = produit du métabolisme musculaire peu réabsorbé au niveau tubulaire • Comme la créatinine est un déchet des muscles, son taux est variable : en fonction de la masse musculaire en fonction de la masse musculaire - En fonction de l"âge des patientsOn utilise donc plutôt la clairance de la créatinine pour définir l"insuffisance rénale. • On peut mesurer la clairance de la créatinine ou l"évaluer avec des formules prenant en compte la masse musculaire supposéedu patient IR = diminution de la clairance de la créatininémie La clairance de la créatinine peut se mesurer : • grâce aux urines de 24 h • en utilisant une formule qui rapporte le taux de créatinine dans les urines au taux de créatinine sanguin. - débuter recueil après la première miction du matin. - Fin après la première miction du lendemain - Taux de créatinine sanguin le même jour Clearance de la créatinine mesurée = (U/P) x V (en ml/min) Clearance de la créatinine mesurée = (U/P) x V (en ml/min) - U = concentration de la créatinine dans les urines de 24h (en mmol/l ou g/l) - P = concentration de la créatinine dans le plasma (prise de sang) (même unité)

- V = volume total des urines de 24h en ml/minCette mesure n"est pas toujours possible (selon le profil du patient).

Limite = qualité du recueil des urines par le patient

La clairance de la créatinine peut

s"évaluer... • ... en fonction du taux de créatinine et de la masse musculaire du patient (qu"on évalue...) • Formule de Cockroft-Gault (1976) : - homme : 1,25x (140 - âge) x poids kg / (créatinine) plasmatique μmol/l - femme : 1,05x (140 - âge) x poids kg / (créatinine) plasmatique μmol/l • MDRD:

DFG (mL/min/1.73 m2) =

186
x (Scr) -1.154 x (Age) -0.203 x (0.742 si femme) x MDRD:

DFG (mL/min/1.73 m2) =

186
x (Scr) -1.154 x (Age) -0.203 x (0.742 si femme) x (1.210 si phénotype africain) • CKD-EPI: DFG = 141 x min(Scr/K,1)ax max(Scr/K,1)-1,209x 0,993Agex 1,018 (si femme) • Scr : créatinine sérique (μmol/L)

K : 62 pour les femmes et 80 pour les hommes

a : -0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes min indique le minimum de Scr/K ou 1 max indique le maximum de Scr/K ou 1 • En pratique, Cockroft donne souvent une bonne approximation sauf personnes agées et obèses. MDRD sous évalue la fonction rénale des jeunes costauds... • Normal entre 100 et 120 ml/min

Evaluation de la fonction rénale

Créatinine sérique : oui mais...

• Creat 200mmol/l • clair (mdrd) 40 ml/min (cock) 70 ml/min • Creat 200mmol/l • clair (mdrd) 20 ml/min • " Gold standard », reflet le plus précis de la filtration glomérulaire ! • Réalisé en quelques heures en laboratoire spécialisé (CHU) :

injection IV d"un traceur (inuline), dont la cinétique d"élimination La meilleure évaluationde la fonction rénale= mesure de la clearance de l"inuline

injection IV d"un traceur (inuline), dont la cinétique d"élimination est dosée dans le sang et les urines.

• Rarement réalisée: nécessite hospitalisation de jour, cher • En pratique, on ne le fait que dans certains cas particulier si on veut être absolument sûr de la fonction rénale (adaptation traitements, chimio en particulier...)

Stratification de la maladie rénale

chronique

Stade Description TFG (mL/min/1,73 m2)

1 Lésions rénales avec TFG

normalNormal ou>90ml/min

2TFG peu ¯89-60 ml/min

3

TFG modérement ¯59-30 ml/min

4

TFG très ¯29-15 ml/min

5

Insuffisance renale terminale

<15 ml/min D"après Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, suppl 1): S46-S75

Les réajustements tubulaires

• Rôle : Modification des urines primitives en " urines définitives » ▪quantitative :

Volumes des urines

(1 à 2 L/J) ▪quantitative :

Volumes des urines

(1 à 2 L/J) ▪qualitative :

Composition des urines

Maintien de notre milieu intérieur

Les réajustements tubulaires

Le fonctionnement tubulaire est basé sur des transferts d"eau et de substance qui sont : R R

Réabsortion vers les

S

Lumière tubulaire

Capillaire péritubulaire

R

Réabsortion vers les

Capillaires péri-tubulairesSSécrétion vers la lumière tubulaire La perméabilité de l'épithélium tubulaire est variable tout au long des tubules :

Les réajustements tubulaires

variable tout au long des tubules :tantôt proportionnée tantôt dissociée pour l'eau et les différents électrolytes. •Tube contourné proximal = réabsorption • 80 % du liquide filtré •tout le glucose

Les réajustements tubulaires

•tout le glucose• tous les bicarbonates et acides aminés• la majeure partie du Na, du Ca, du P

• Anse de Henlé = concentration / dilution par

établissement d"un gradient cortico-papillaire

Les réajustements tubulaires

• Tube contourné distal = réabsorption de Na+ en

échange

de K+ et H+ sous l"influence dequotesdbs_dbs43.pdfusesText_43

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