[PDF] 0213 - LAVIGNE.qxd dispose aux candiduries en augmentant

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Les différentes espèces de Candidasont une cause croissante d"in- fections chez l"homme en raison de l"utilisation de plus en plus fré- quentes de thérapeutiques immunosuppressives. Il est important de les connaître et surtout de ne pas les négliger [15]. Toutefois, la pré- sence de Candidadans certains sites notamment urinaire constitue un dilemme en terme de prise en charge thérapeutique pour le médecin. En effet, en présence de

Candidadans les urines, il n"est

pas toujours possible de faire la dif férence entre colonisation, infec- tion urinaire basse ou infection urinaire haute. Al"état normal, les champignons ne sont pas isolés dans les urines. Toutefois, la majorité de ces infections sont causées par les diffé- rentes espèces de Candida en particulier C. albicans et sont le plus souvent des infections nosocomiales [4].

EPIDEMIOLOGIE

Les candiduries sont rarement mises en évidence dans la population générale. Des études ont montré que ces pathogènes sont présents chez 1 à 2% des patients consultant en ville dont la majorité était composée de diabétiques ou de personnes traitées par antibiotiques dans les jours précédents [21]. Al"opposé, l"incidence de ces infec- tions a considérablement augmenté parmi les patients hospitalisés :

8à26,5% des infections urinaires liées à un cathéter ou à une sonde

vésicale sont causées par des levures en milieu hospitalier [1, 4, 5]. Cette prévalence varie considérablement selon les services avec une prédominance pour les unités de soins intensifs [15, 18]. C. albicansest le pathogène le plus fréquemment mis en évidence (environ 50% des cas C. glabrata(environ 15% des cas15, 18Par ailleurs, les

Candida nonalbicanssont plus fréquents

que dans d"autres sites comme l"oropharynx et le vagin. Dans près de 10% des cas, plusieurs espèces de

Candidasont isolées simulta-

nément et la candidurie coexiste fréquemment avec une bactériurie [3].

FACTEURS DE RISQUE DE CANDIDURIE

Cathétérisme urinaire

Les cathéters vésicaux sont une des principales portes d"entrée pourles micro-organismes dans le tractus urinaire. Tous les cathéters des

voies urinaires sont colonisés surtout s"ils ne sont pas remplacés fréquemment [15].

Diabète sucré

RIVETTadémontré que 14% des patients ayant une candidurie étaient diabétiques alors que l"incidence de la candidurie n"était que de 1,7% chez tous les autres malades hospitalisés [9]. Le diabète sucré pré- dispose aux candiduries en augmentant la colonisation par

Candida

des zones vulvaires chez la femme, en accentuant la croissance de ces levures urinaires en présence de glycosurie, en diminuant la résistance de l"hôte à l"invasion par ce pathogène en altérant l"activité phagocy- taire et en favorisant la stase urinaire dans la vessie (vessie neurolo- gique). En outre, ces patients ont plus fréquemment des sondes urinai- res et sont beaucoup plus traités par des antibiotiques, facteurs de haut risque pour l"acquisition de ces pathogènes [22].

Traitement antibiotique

La fréquence de colonisation intestinale par Candidaest d"environ

30% chez l"adulte.

Toutefois, parmi les patients qui sont sous anti-

biothérapie prolongée à large spectre, la colonisation approche les

100%. Les antibiotiques par voie systémique influencent la prolifé-

ration et/ou la virulence des

Candidaen favorisant la colonisation

de l"intestin en altérant la flore bactérienne endogène dans l"intes- tin et le vagin mais aussi le méat urétral. Il semble également que les candiduries soient pour la plupart précédées par une bactériurie. Les facteurs spécifiques qui prédisposent un patient à une candidu rie, mais pas à une bactériurie, en dehors de la durée d"hospitalisa tion, sont encore mal connus [6, 15, 25].

Autres facteurs de risque

D"autres facteurs ont été évoqués comme les âges extrêmes de la ?MISE AU POINT

Progrès en Urologie (2005

Les candiduries

Jean-Philippe LAVIGNE (1,Albert SOTTO (2

(1Laboratoire de Bactériologie, Virologie, Parasitologie,

(2Service de Médecine Interne B, Groupe Hospitalo-Universitaire de Carémeau, CHU de Nîmes, France

RESUME

Les infections urinaires à Candidasont en recrudescence depuis ces dernières années en particulier en milieu

hospitalier. Pourtant, il n"existe toujours pas de critères absolus pour différencier une colonisation et une infec-

tion ou encore une infection urinaire haute et une infection urinaire basse. Nous établissons un compte rendu sur

les facteurs de risque, l"épidémiologie, la pathogénicité des candiduries et nous proposons des stratégies dia-

gnostiques et thérapeutiques pour la plupart des situations cliniques rencontrées en pratique courante.

Mots clés : Candidurie, infections, épidémiologie, diagnostic, traitement. 213
Travail du Comité d"Infectiologie de l"Association Française d"Urologie. Manuscrit reçu : janvier 2005, accepté : février 2005

Adresse pour correspondance : Pr

. A. Sotto, Service de Médecine Interne B, Groupe Hospitalo-Universitaire de Carémeau, CHU de Nîmes, place du Professeur Robert Debré,

30029 Nîmes Cedex 9

e-mail : albert.sotto@chu-nimes.fr Ref : LAVIGNE J.P., SOTTO A. Prog. Urol., 2005, 15, 213-216 vie, le sexe féminin, les thérapies immunosuppressives, les sujets immunodéprimés ou neutropéniques, les hémopathies malignes et les maladies auto-immunes, les anomalies fonctionnelles ou anato- miques de l"appareil urinaire notamment les pathologies obstructi- ves (lithiase, tumeur... et la tuberculose urogénitale [9, 10, 13].

PATHOGENICITE

Infection ascendante

Comme pour les infections urinaires bactériennes, les infections fongiques résultent pour la plupart d"une infection rétrograde. Ces infections se produisent le plus souvent chez la femme car leur urè- tre est plus court et leur vagin est un lieu privilégié de colonisation par Candida (10 à 65% des cas

ARKASHamis en éviden-

ce chez l"animal une infection rétrograde du parenchyme rénal après inoculation intravésicale de Candida [16]. Toutefois aucun mécanisme formel n"a été démontré. Les pyélonéphrites peuvent se produire surtout en cas de reflux vésico-urétral ou d"obstruction du flux urinaire. L"atteinte rénale est souvent corticale avec formation de micro-abcès pouvant s"étendre et provoquer une nécrose papillaire. Dès lors, des agrégats fongiques appelés "fungus balls" ou "bézoards" peuvent se former au niveau du bassinet, des uretè- res ou de la vessie [15, 23]. Ils sont favorisés par la stase, les cathé- ters urétraux ou vésicaux, la nécrose papillaire, et le diabète sucré.

Infection hématogène

Exceptionnellement, une cystite candidosique peut être secondaire àune candidémie. Elles surviennent chez des patients immunodé- primés avec une candidémie importante et prolongée [6].

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Candidurie asymptomatique

Lamajorité des candiduries sont asymptomatiques [16]. Elles sont transitoires, sauf chez le diabétique ou le patient sondé.

Cystites à Candida

Même si elles représentent la forme clinique symptomatique la plus fréquente, elles sont rares et plutôt diagnostiquées chez les diabé- tiques ou les patients ayant une malformation des voies urinaires. Elles n"ont pas de symptomatologie différente d"une cystite bacté- rienne. La fièvre est inconstante [6, 9].

Atteintes rénales parenchymateuses

Elles réalisent un tableau de pyélonéphrite classique. Elles survien- nent chez le diabétique ou le sujet lithiasique. Elles se compliquent souvent par des micro-abcès du parenchyme rénal. Une des com- plications rares est l"obstruction aiguÎ due aux "fungal balls" ou "bézoards" entraînant des tableaux de coliques néphrétiques, de nécrose papillaire pouvant aller jusqu"à l"insuffisance rénale [15, 19]. Candidémie secondaire à une candidose rénale. Les signes cliniques sont ceux d"une bactériémie avec une fièvre élevée, une instabilité des paramètres hémodynamiques et une insuffisance rénale modé- rée. Les hémocultures sont contributives dans près de 50% des cas. Les manifestations oculaires ou cutanées de dissémination sont exceptionnelles [7]. Quelle que soit l"espèce de Candida,les manifestations cliniques sont identiques. C. glabrata est rarement responsable de formation de "bézoards" car il ne produit pas de pseudo-filaments [23].

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

La présence de Candidadans les urines peut signifier une contami- n ation, une colonisation ou une infection. A ce jour, il n"existe pas de méthode évidente pour différencier la colonisation de l"infection. I lest donc essentiel de confronter les résultats biologiques à la cli- nique afin de distinguer les différentes situations [15]. La limite de quantification des bactéries et des levures urinaires par la méthode usuelle est égale à 10 3 ufc/ml [4]. En conséquence, une bactériurie ou une candidurie est à prendre en considération si elle est > 10 3 ufc/ml sous respect strict des conditions de prélèvement, de transport et d"analyse des urines. Cependant, un groupe de microbiologistes européens a récemment proposé un classement des micro-organismes isolés en culture dans les recueils d"urines en fonction de leur niveau d"implication dans l"infection urinaire. Les Candidasont dans le groupe 3. Leur implication en pathologie nécessite un niveau de candidurie élevé, > 10 5 /ml, une répétition de leur positivité ainsi qu"une association aux critères cliniques [2]. La pyurie n"est pas constante et la détection de pseudo-filaments à l"examen direct ne constitue pas un signe d"infection. Une candidu- rie < 10 3 /ml chez un sujet asymptomatique oriente vers une conta- mination ou une colonisation [14].

Il est encore plus dif

ficile de distinguer la localisation haute de la localisation basse de la candidurie. Certaines études ont montré que l"association d"une candidémie, d"une séroconversion des anticorps spécifiques et la présence d"antigènes fongiques circulants seraient très en faveur d"une atteinte rénale [24]. Toutefois, la détection des anticorps et des antigènes circulants de Candida manque encore de sensibilité et de spécificité et leur absence ne permet pas d"exclure une atteinte rénale [15]. L"imagerie médicale (échographie, tomo- densitométrie abdominale ...) n"est contributive qu"en cas de pré- sence de "bézoards" ou "fungall balls" [15].

TRAITEMENT (Tableau I)

Les indications thérapeutiques sont limitées aux patients présentant soit une candidémie associée, soit une pyélonéphrite à

Candida

spp., soit une candidurie asymptomatique mais en présence de fac- teurs de risque associés précédemment définis.

Candidurie asymptomatique

Elles disparaissent spontanément chez le sujet sain non sondé. Les différentes études ont rarement rapporté que ces candiduries deve- naient des infections invasives [9, 1, 12]. Il n"y a donc pas d"indica- tion de traitement antifongique systématique en première intention des colonisations à Candidaspp. Chez les patients sondé, un deuxiè- me prélèvement est préconisé 72h après l"ablation du cathéter. Candidurie asymptomatique chez les sujets "à risque" L"approche la plus fréquente est de lutter contre les facteurs de risque c"est à dire le contrôle du diabète sucré, l"arrêt d"antibio- tiques à lar ge spectre ou d"une corticothérapie. Un traitement par fluconazole per os(200 mg/j pendant 7 à 14 j- cine B (0.6 mg/kg/j- mandé. Si ces candiduries contribuent rarement à la mortalité des patients, elles persistent et peuvent aboutir à des candidémies [23]. Jean-Philippe Lavigne et Albert Sotto, Progrès en Urologie (2005 214

Cystites

Le fluconazoleper os(200 mg/ jour pendant 7 à 14 jours tement de référence. En présence de

C. glabrata,l"augmentation de

la posologie à 400 mg/j est nécessaire à l"obtention de concentra- tions urinaires adéquates [4, 8]. Atteintes du parenchyme rénal et hématogène Le traitement initial est fonction du patient et de l"espèce de Can- dida spp. en cause. En première intention et jusqu"à identification de l"espèce, l"amphotéricine B (0,6 à 1 mg/kg/j l"absence d"insuffisance rénale (créatininémie < 1,5 fois la norma- le) ou le fluconazole en IV (12 mg/kg/j ou le patient ayant reçu au préalable du fluconazole. Chez des patients insuffisants rénaux ayant déjà reçu un azolé ou chez un neutropénique insuffisant rénal ou recevant au moins deux traite- ments néphrotiques, la caspofungine en IV (70 mg le premier jour puis 50 mg/j) ou l"amphotéricine liposomale en IV (3mg/kg/j préconisées. Après identification, si l"espèce de

Candidaspp. est

sensible au fluconazole, un traitement par ce dernier antifongique per os (6 mg/kg/j Can- dida spp. résistants ou de sensibilité dose-dépendante au fluconazo- le, l"amphotéricine B doit être proposée sauf chez le patient insuf- fisant rénal (créatininémie > 1,5 fois la normale nique recevant au moins deux traitements néphrotoxiques. Dans ces cas, la casponfungine en IV ou l"amphotéricine liposomale sont préconisées. Le voriconazole IV peut être prescrit sur les souches de C. krusei.Un relais oral par voricinazole est suggéré lorsque l"in- fection est contrôlée. Ces traitements doivent être poursuivis pen- dant 2 à 6 semaines. En cas de suppuration collectée, un acte chi- rurgical est impératif [8, 17].

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SUMMARY

Candiduria.

Fungal urinary tract infections, especially those caused by Candida species, have become increasingly frequent over the last decade, espe- cially in hospitalized patients. However, no clearly defined criteria can distinguish between colonization and infection or between upper and lower urinary tract infection. The authors review the risk factors, epi- demiology and pathogenesis of candiduria and propose diagnostic and treatment strategies for most of the situations encountered in clinical practice. Key words: Candiduria, epidemiology, diagnosis, treatment. Jean-Philippe Lavigne et Albert Sotto, Progrès en Urologie (2005 216
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