[PDF] prévention de lallo-immunisation rhésus-d fœto-maternelle

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COLLéGE

NATIONAL DES

GYNƒCOLOGUES ET

OBSTƒTRICIENS

FRAN‚AISPRƒVENTION DE

LÕALLO-IMMUNISATION

RHƒSUS-D

FÎTO-MATERNELLE

RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

(Texte court)2005 rpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 1 rpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 2

3PRƒVENTION DE LÕALLO-

IMMUNISATION RHƒSUS-D

FÎTO-MATERNELLE

Recommandations

pour la pratique clinique

Franais

Promoteur:

184 rue du Faubourg St Antoine Ð 75012 PARIS)

SociŽtŽs co-promotrices

CNRHP (Centre National de RŽfŽrence en HŽmobiologie PŽrinatale) SFMP (SociŽtŽ Franaise de MŽdecine PŽrinatale)

ComitŽ dÕorganisation:

L.Marpeau (PrŽsident, CNGOF), B.Carbonne (coordonnateur, CNGOF), C.dÕErcole (SociŽtŽ Franaise de MŽdecine PŽrinatale), des Sages-Femmes), D.Lemery (SociŽtŽ Franaise de MŽdecine PŽrinatale), P.-Y. Le Pennec (Institut National de la Transfusion Sanguine),

Experts du groupe de travail:

B.Branger (ŽpidŽmiologie pŽdiatre, Nantes), Y. Brossard (hŽmobiolo- gie, CNRHP Paris), B.Carbonne (gynŽcologue-obstŽtricien, Paris), A.Cortey (hŽmobiologie pŽdiatre, CNRHP Paris), O.Parant (gynŽcologue- obstŽtricien, Toulouse), J.Ravinet (gynŽcologue-obstŽtricien, Paris), N.Winer (gynŽcologue-obstŽtricien, Nantes)rpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 3

Lecteurs:

F.-X. Aubriot (gynŽcologue-obstŽtricien secteur privŽ, Paris), A.Benbassa (gynŽcologue-obstŽtricien secteur privŽ, Grenoble), G.-F. Blum (gynŽcologue-obstŽtricien secteur privŽ, Mulhouse), J.BouilliŽ (pŽdiatre, CHU Paris), P.Boisselier (gynŽcologue-obstŽtricien secteur privŽ, Ch‰tellerault), A.Bongain (gynŽcologue-obstŽtricien, CHU Nice), F.Bretelle (gynŽcologue-obstŽtricien, CHU Marseille), CIANE (Collectif interassociatif autour de la naissance, reprŽsentants dÕusagers), H.Cohen (gynŽcologue-obstŽtricien secteur public, Paris), A.-S. Ducloy-Bouthors (anesthŽsiste, CHU Lille), G.FollŽa (directeur EFS Pays de la Loire), C.Francoual (pŽdiatre, CHU Paris), R.Jeny (gynŽcologue-obstŽtricien, CH Saint Maurice), M.Le Dž (sage-femme, CH Ch‰teau-Gontier), M.Legentil (sage-femme, CH Dole), A.Lienhart (anesthŽsiste, CHU Paris), L.Mannessier (biologiste, EFS Nord de France), S.Marret (pŽdiatre, CHU (anesthŽsiste-rŽanimateur, CHU Paris), F.Nguyen (sage-femme, CHI Poissy St-Germain), A.Pascal (gynŽcologue-obstŽtricien secteur privŽ, Marseille), M.Persch (gynŽcologue-obstŽtricien secteur privŽ, Cagnes sur Mer), P.Poulain (gynŽcologue-obstŽtricien, CHU Rennes), D.Riethmuller (gynŽ- cologue-obstŽtricien, CHU Besanon), P.Rouget (directeur gŽnŽral INTS Paris), P.Rozenberg (gynŽcologue-obstŽtricien, CHI Poissy St-Germain), J.-F.Schved (biologiste, CHU Montpellier), D.Tardif (gynŽcologue-obstŽ- tricien, CH Annecy), M.Zanardi-Braillon (directrice Žcole de sages-femmes, Reims).4CNGOF2005Nota. Le Çtexte longÈ des prŽsentes recommandations, incluant les rapports in extensodes experts et lÕensemble des rŽfŽrences bibliographiques, sera publiŽ dans un numŽro spŽcial du Journal de gynŽco- logie, obstŽtrique et biologie de la reproduction, ˆ para"tre au premier trimestre 2006.rpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 4

Introduction

LÕallo-immunisation anti-RhŽsus-D (RhD) est responsable dÕanŽ- RhD positif dans la circulation maternelle. Les anticorps maternels Sa frŽquence a considŽrablement diminuŽ depuis la gŽnŽralisa- tion des injections dÕimmunoglobulines anti-D chez les femmes tale des formes graves dÕallo-immunisation a permis dÕen rŽduire Actuellement en France, la prŽvention par immunoglobulines anti-D au cours de la grossesse nÕest pratiquŽe quÕen cas de situa- couche spontanŽe, interruption de grossesse, grossesse extra-utŽrine, Il persiste cependant des cas dÕallo-immunisation RhD qui peu- vent avoir plusieurs causes: prŽvention oubliŽe ou inadaptŽe (doses et/ou dŽlais), grossesses mŽconnues (fausses couches prŽcocesÉ), Žchec dÕune prŽvention apparemment adaptŽe. Enfin, certaines immunisations surviennent en cours de grossesse, le plus souvent au cours du dernier trimestre, sans facteur de risque identifiŽ vention ciblŽe et ont conduit de nombreux pays ˆ proposer une injection systŽmatique supplŽmentaire dÕimmunoglobulines anti-D

ƒpidŽmiologie de lÕallo-immunisation RhD

On estime le nombre de grossesses conues chaque annŽe en France ˆ 1 ˆ 1,1million, incluant les naissances vivantes (794000 en

2004), les fausses couches spontanŽes, les grossesses extra-utŽrines, les

interruptions mŽdicales et volontaires de grossesse. Environ 15% de la population franaise Žtant de groupe RhD nŽgatif, on peut Žvaluer

ˆ 150000ˆ 165000 le nombre de femmes RhD nŽgatif enceintes5RPC: PRƒVENTIONDELÕALLO-IMMUNISATIONRHƒSUS-DFÎTO-MATERNELLErpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 5

population franaise, le nombre annuel des femmes RhD nŽgatif avec La prŽvalence des incompatibilitŽs RhD rŽsiduelles est de 0,9 pour mille, concernant donc 730 ˆ 750 femmes par an en France. Il nÕexiste pas en France de registre national exhaustif des allo-immunisations anti-D ni de leurs formes graves. Les donnŽes parcellaires dont nous disposons permettent dՎvaluer ˆ quelques dizaines par an le nombre Environ les trois quarts de ces allo-immunisations anti-D res- tantes surviennent au dŽcours de lÕaccouchement, dÕune IVG, de fausses couches spontanŽes ou de GEU, du fait dÕune prŽvention oubliŽe ou inadaptŽe. On estime quÕenviron 1/4 des allo-immuni- sations anti-D surviennent actuellement au dŽcours dÕune tout au 3 etrimestre, et risquent donc dՎchapper ˆ une prŽvention la circulation maternelle survient dans 4% des cas au premier tri- mestre, 12% au 2etrimestre, 45% au 3etrimestre. EfficacitŽ des diffŽrentes politiques de prŽvention antŽnatale La prŽvention ciblŽe seule actuellement pratiquŽe en France a permis une rŽduction par un facteur 6 ˆ 10 des allo-immunisations anti-D (dÕenviron 6 ˆ 10 pour mille ˆ environ 1 pour mille nais- sances vivantes) en 30 ans, toutes gravitŽs confondues. Il est nŽanmoins Žtabli quÕune allo-immunisation rŽsiduelle peut survenir au cours ou au dŽcours de la grossesse malgrŽ cette prŽ- vention. Pour cette raison, certains prŽconisent dÕajouter ˆ cette prŽvention ciblŽe seule une prŽvention systŽmatique au dŽbut du Dans tous les cas, une injection dÕimmunoglobulines est effectuŽe Ces deux politiques de prŽvention au cours de la grossesse ont ŽtŽ ŽvaluŽes en termes dÕincidence dÕimmunisations anti-D: lÕinci- dence dÕimmunisation est de 0,8% ˆ 2,2% avec une prŽvention ÇciblŽe seuleÈ contre 0,1% ˆ 0,7% avec une prŽvention ÇsystŽ- matique et ciblŽeÈ. Ainsi, lÕapplication dÕun protocole ÇsystŽmatique et ciblŽÈ permet une rŽduction de lÕimmunisation de 60 ˆ 80% par

rapport ˆ une prŽvention ÇciblŽe seuleÈ. Les doses reconnues6CNGOF2005rpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 6

comme efficaces pour cette prŽvention systŽmatique sont de 300µg en une injection ˆ 28 SA ou 2 injections de 100µg ˆ 28 et 34 SA. Quel que soit le protocole utilisŽ, il persiste des Žchecs de la prŽvention. LÕapplication stricte des protocoles est indispensable pour espŽrer rŽduire lÕincidence des allo-immunisations.

Cožt de la prŽvention

LÕadministration systŽmatique ˆ 28 SA dÕimmunoglobulines aux femmes RhD nŽgatif reprŽsente un surcožt important par rapport ˆ lÕadministration uniquement sur signes dÕappel. Ce surcožt se jus- tifie par les allo-immunisations ŽvitŽes et par la diminution attendue des formes graves. Il pourrait tre en partie compensŽ par lÕutili- environ un tiers des femmes RhD nŽgatif Žtant enceintes dÕenfants eux-mmes RhD nŽgatif, le nombre dÕinjections dÕimmunoglobu- lines pourrait tre diminuŽ dÕautant. Le cožt global dÕun tel protocole dŽpendrait du cožt du gŽno- typage, qui nÕest pas encore fixŽ actuellement (voir perspectives). IndŽpendamment de lÕaspect Žconomique, la gŽnŽralisation du trations de produits dŽrivŽs du sang. SŽcuritŽ de lÕadministration dÕimmunoglobulines dÕorigine humaine Les immunoglobulines actuellement commercialisŽes sont dÕori- gine humaine (provenant exclusivement de donneurs sains dÕAmŽrique du Nord, hyperimmunisŽs et rŽmunŽrŽs). Les effets dÕhypersensibilitŽ. Le risque viral liŽ ˆ lÕutilisation des immuno- globulines est extrmement faible du fait des traitements appliquŽs pour Žliminer les virus. NŽanmoins, une possibilitŽ de transmission virale ne peut jamais tre totalement exclue, notamment avec des virus non encore rŽpertoriŽs. Aucun cas de transmission de prions par des mŽdicaments dŽrivŽs du sang nÕa ŽtŽ rapportŽ ˆ ce jour. Dans tous les cas, lÕexposition inutile ˆ des produits dŽrivŽs du sang doit tre ŽvitŽe autant que possible et la traabilitŽ des admi- nistrations dÕimmunoglobulines doit tre assurŽe (noter le nom du

produit et le numŽro de lot dans le dossier patient).7RPC: PRƒVENTIONDELÕALLO-IMMUNISATIONRHƒSUS-DFÎTO-MATERNELLErpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 7

Perspectives

sensibilitŽ au-delˆ de 10 SA, excellente au-delˆ de 15 SA. En cas

tre considŽrŽ comme acquis.

RhD nŽgatif dont le conjoint est RhD positif permettrait dՎviter les injections dÕimmunoglobulines anti-D, quÕelles soient dÕindica- tion ciblŽe ou systŽmatique. Environ un tiers des femmes RhD nŽgatif Žtant enceintes dÕenfants eux-mmes RhD nŽgatif, le nombre dÕinjections dÕimmunoglobulines pourrait tre diminuŽ dÕautant, sans diminution dÕefficacitŽ de la prŽvention. En France, plusieurs laboratoires spŽcialisŽs disposent dÕune ments qui freinent encore son utilisation ˆ large Žchelle sont lÕabsence de standardisation des techniques, lÕabsence de kit com- enfin lÕabsence de remboursement du test. Il appara"t urgent que de biologie mŽdicale. trophoblaste) dans le cadre dÕun diagnostic prŽnatal chez une femme RhD nŽgatif, lÕabstention dÕimmunoprophylaxie est licite en maternel Žtant alors rŽalisŽ prŽcocement (avant 12-15 SA en gŽnŽ- ou villositŽs choriales dans les 72heures suivant le geste permet alors de conforter lÕabstention de prŽvention.

2. Perspectives ˆ plus long terme: les immunoglobulines anti-D

monoclonales LÕutilisation dÕimmunoglobulines monoclonales anti-D pour la prophylaxie est ˆ lՎtude depuis plusieurs annŽes. LÕintŽrt en serait double: permettre une parfaite sŽcuritŽ biologique et Žviter les risques de rupture de stock dÕimmunoglobulines dÕorigine humaine exclusivement nord-amŽricaine. Les anticorps testŽs jusquՈ prŽsent

ne permettaient pas encore une Žlimination satisfaisante des8CNGOF2005rpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 8

hŽmaties RhD positif. DÕautres Žtudes cliniques avec dÕautres anti- corps monoclonaux sont en cours de prŽparation.

RECOMMANDATIONS PRATIQUES

I.Mesures gŽnŽrales au cours de la grossesse (grade C*) ÐUne double dŽtermination de groupe sanguin RhD et une re-

ÐSi la femme est RhD nŽgatif:

¥Une information doit tre dŽlivrŽe sur lÕimmunisation anti- D: dŽpistage, suivi, prŽvention. Ë cette occasion, le groupe

RhD du conjoint est ˆ documenter.

contr™le de RAI doit tre rŽalisŽ au cours du 6 emois de gros- sesse, idŽalement entre 26 et 28 semaines dÕamŽnorrhŽe. ÐLorsquÕune indication dÕimmunoprophylaxie se prŽsente: ¥Si le conjoint est RhD nŽgatif et la paternitŽ certaine: la prophylaxie anti-D peut tre ŽvitŽe. ¥Si le conjoint est RhD positif ou inconnu: la prophylaxie anti-D doit tre proposŽe. ¥Une information est alors donnŽe ˆ la patiente et son consentement doit tre systŽmatiquement obtenu avant toute administration dÕimmunoglobulines anti-D. ¥Avant toute dŽcision dÕadministrer des immunoglobulines anti-D, on sÕassurera de lÕabsence dÕimmunisation anti-D par une RAI de moins dÕune semaine. Dans les situations dÕurgence, le rŽsultat ne doit pas tre attendu pour rŽaliser lÕinjection. rŽalisŽ, il est recommandŽ de lÕappliquer afin de limiter la prophylaxie Rh aux seules femmes enceintes dÕenfant RhD

positif.9RPC: PRƒVENTIONDELÕALLO-IMMUNISATIONRHƒSUS-DFÎTO-MATERNELLE* Voir page 15 le tableau des niveaux de preuve et des grades symbolisant la force

des recommandations.rpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 9 ÐLÕefficacitŽ de lÕimmunoprophylaxie repose sur une posologie dÕanti-D adaptŽe (voir plus loin) et sur lÕinjection des immu- potentiellement immunisant (grade B). Au-delˆ, un bŽnŽfice peut tre espŽrŽ jusquՈ 30 jours. ÐLorsque la galŽnique des immunoglobulines anti-D autorise la voie IM ou la voie IV, la voie intraveineuse sera toujours prŽfŽrŽe pour la prophylaxie post-exposition. La voie IV est hautement recommandŽe lorsquÕon sÕapproche du dŽlai de ÐLorsquÕune nouvelle circonstance antŽnatale indiquant une nistration dÕanti-D, on peut sÕabstenir de renouveler la prophylaxie dans un dŽlai qui est fonction de la dose antŽ- rieurement reue (9 semaines pour 200µg, 12 semaines pour

300µg). LÕabstention sÕapplique:

¥dans tous les cas o il existe un risque modŽrŽ de pas- ¥seulement si le test de Kleihauer est nŽgatif lors dÕune cir- (tableau I). ÑLors de toute injection dÕimmunoglobulines, le nom du pro- duit et le numŽro de lot doivent tre notŽs dans le dossier patient. II. Prophylaxie au premier trimestre de la grossesse ÐUne injection unique de 200µg* dÕimmunoglobulines anti-D par voie intramusculaire ou intraveineuse est justifiŽe pour tous les ŽvŽnements dŽtaillŽs dans le tableau I (grade B). ÐIl nÕy a pas de limite infŽrieure dՉge gestationnel pour la

rŽalisation de la prŽvention (grade C).10CNGOF2005* La dose la plus basse actuellement commercialisŽe en France est de 200 µg.

NŽanmoins, une dose de 100 µg serait suffisante dans cette circonstance (ne pas frac- tionner les doses).rpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 10 le sang maternel) nÕest pas nŽcessaire avant lÕinjection dÕimmunoglobulines (grade C). ÐLes circonstances conduisant ˆ proposer une immunoprophy- laxie anti-D sont listŽes dans le tableau I (grade B). ÐDans des circonstances pouvant entra"ner un passage impor- ÐPour toutes les autres circonstances, le test de quantification

200µg suffit*.

ÐToute femme enceinte RhD nŽgatif, non immunisŽe contre positif, se verra proposer une injection dÕimmunoglobuline anti-D de 300µg par voie intramusculaire ˆ 28 semaines dÕamŽnorrhŽe (±1 semaine) (grade A). ÐLorsque lÕinjection de 300µg dÕanti-D a ŽtŽ rŽalisŽe, il nÕest pas nŽcessaire de rŽpŽter par la suite les RAI en vue de dŽpister une immunisation anti-D, et ce jusquՈ lÕaccouche- ment (grade C). ÑLes RAI ultŽrieures sont ˆ visŽe exclusivement transfusion- nelle.Il est donc recommandŽ de ne pas rŽaliser cet examen

avant admission pour lÕaccouchement (grade C).11RPC: PRƒVENTIONDELÕALLO-IMMUNISATIONRHƒSUS-DFÎTO-MATERNELLE* La dose la plus basse actuellement commercialisŽe en France est de 200 µg.

NŽanmoins, une dose de 100 µg serait suffisante dans cette circonstance (ne pas frac- tionner les doses).rpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 11 ÐSi la patiente nÕa pas reu dÕinjection de 300µg dÕanti-D ˆ

28 semaines dÕamŽnorrhŽe (grade C):

¥la RAI du 8emois doit tre maintenue;

¥la prophylaxie ciblŽe est effectuŽe comme au cours du second trimestre (tableaux I et II).

V.Recommandations lors de lÕaccouchement

ÐLe phŽnotype RhD du conceptus doit tre dŽterminŽ. Le prŽ- ombilical (grade C). ÐSi lÕenfant est RhD positif, un test de Kleihauer sera effec- tuŽ sur un Žchantillon de sang maternel prŽlevŽ au minimum prophylaxie anti-D (grade A). La posologie et la voie dÕadmi- nistration seront ˆ adapter en fonction du test de Kleihauer (tableau II) (grade B). ÐEn cas dÕoubli dÕadministration des immunoglobulines dans ÐEn cas dÕinjection systŽmatique dÕimmunoglobulines anti-D

10% des cas). En lÕabsence de symptomatologie associŽe

prŽvoir (Žlution, identification des anticorps fixŽs) (grade C).12CNGOF2005rpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 12

ÐToute fausse couche spontanŽe ou menace de FCS du 1ertrimestre ÐToute interruption de grossesse (IVG ou IMG), quel que soit le terme et la mŽthode utilisŽe

ÐGrossesse m™laire

ÐGrossesse extra-utŽrine (GEU)

ÐMŽtrorragies

ÐRŽduction embryonnaire

ÐTraumatisme abdominal

ÐCerclage cervical

ÐInterruption mŽdicale de grossesse

ÐFausse couche spontanŽe tardive

ÐTraumatisme abdominal ou pelvien (quel que soit le terme de la grossesse) ÐIntervention chirurgicale abdominale ou pelvienne (quel que soit le terme de la grossesse)

ÐAccouchement, quelle que soit la voie

ÐMŽtrorragies

ÐCerclage du col utŽrin

ÐMenace dÕaccouchement prŽmaturŽ (MAP) nŽcessitant un traitementrpc_rhesus2005 V5.qxd 23/11/05 14:37 Page 13

14CNGOF2005KLEIHAUER

(HF/10000HA)Dose de

100 µg*Dose de

200 µg*Dose de

300 µgVoie

dÕadministration DosesµgDosesµgDosesµg0-4110012001300

IV directe5-24220012001300

25-44330024001300

45-64440024002600

PERFUSION

sur 4 heures

DiluŽ dans 250 ml

de NaCl ˆ 9 pour mille65-84550036002600quotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

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