[PDF] LA SCHIZOPHRÉNIE - Cours IFSI-? Psychiatrie

©http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-psychiatrie-la-schizophrenie.htmlPage1sur11LASC IZOP RÉNIECoursIFSI-Psychiatrie1.DéfinitionLasc izop rénieestunepsyc osegravesurvenantc ezl'adultejeune, abituellementc ronique,cliniquementcaractériséepardessignesdedissociationmentale,dediscordanceaffectiveetd'activitédéliranteinco érente,entraînantgénéralementunerupturedecontactaveclemondeextérieuretparfoisunrepliautistique.Sc izop rénievientdugrecskizein:fendreetdep ren:pensée.2.ÉpidémiologieFréquenceLasc izop rénieexistedanstouteslescultures,touteslesraces,touteslescivilisations.Safréquencedanslapopulationactuelleestde1%,cequiestconsidérable.Lamaladiesedéclareprécocement,danslaplupartdescasentre15et35ansetserépartitentrelesdeuxsexes.3.EtiopathogénieAl' eureactuelle,l'étiologiedelasc izop rénieresteméconnue.L'interactiondeplusieursfacteurspeuventcependantêtreprisencompte.Facteursgénétiques• Risquedesc izop rénieplusélevéc ezlessujetsapparentésàdessc izop rènes.• Quandunfrèreouunesoeurestatteint,lerisqueestde6à14%.• Quandunparentestatteint,lerisqueestde7à16%.• Quandlesdeuxparentssontatteints,lerisqueestde40à68%.• Quandc'estdeuxfrèresjumeaux omozygotes(vraisjumeaux),lerisqueestde50à75%.FacteursbiologiquesDenombreuses ypot èsesontétéfaites,enavançantnotammentqu'ils'agiraitd'unemaladiebioc imiqueavecentreautreuntroubledumétabolismedeladopamine.FacteurspsychologiquesSelonlaclassificationpsyc analytiquedesmaladiesmentales,lesracinesdelasc izop rénieseraientlesplusprécoces,auniveaudustadeoralc ezFreudoudustadesc izo-paranoïdec ezMélanieKlein,soitsc ématiquementlapremièreannéedevie.Ils'agitd'unepériodepréverbaleoùlesinteractionsavecl'environnementserésumeengrandepartieàlaplacecentraledelaMère.

©http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-psychiatrie-la-schizophrenie.htmlPage2sur11MaiscesensestsouventmalcompriscarlaMèreausenspsyc analytiquenecorrespondpasseulementvoirepasdutoutàlamèrebiologique.Onferaitpeutêtred'ailleursmieuxdeparlerdumaternantwinnicottien.WinnicottadéfinilesfonctionspremièresdelaMèreparle olding(commentl'enfantesttenu,porté,supporté),le andling(commentilestmanipulé,massé,commentildécouvresoncorpsparlessensations)etl'objectpresenting(commentonluiprésentelesobjetsdumondeextérieur,cequicomprendaussilespremierscontactssociaux).Danslest éoriespsyc analytiques,lasc izop rénieestuntroubledel'intégrationdel'espritdansleslimitesducorps.EncelalaplacedeleMèreestimportantecarc'estellequifaitdécouvrirsoncorpsàl'enfant.Maisencoreunefoisilfautl'entendrelaMèrecommelazonedeprotection,lazonetamponentrelenourrissonetlemondeextérieur.L'approc epsyc analytiqueactuelleintègrecomplètementlaplacedelaprédispositiongénétiquequiprovoqueraitl' ypersensibilitédupsyc ismedunouveaunéauxdéfaillancesdumaternant.Pourexpliquercecionpeutprendrel'imaged'unvase.Unvasemalconstruitseraplusfragileetrésisteramoinsauxc ocsd'unemanipulationc aotique.D'unautrecôté,unvasebienconstruitrésisteramieuxàcesmêmesc ocs.Danslemêmeordred'idée,unvasemalconstruitpourraitsecasseraumoindrec ocmêmesionyfaitattentionouaucontrairetenirtouteunevieparcequ'aucunc ocn'aura eurtésesfaiblesses.Pourallerplusloinsurlerapportentrelecorpsp ysiqueetlapertedeslimitespsyc iquesdanslasc izop rénie,nousvousconseillonslelivredeD.Anzieu:"leMoi-Peau".FacteurssociauxLesantipsyc iatresanglaisélargissentledébatenmettantencausetoutlemilieusocialproc e,soitunesociogenèsedelasc izop rénie.C'estcequ'apusoutenirentreautreT .Szasz.Quiconsidèreque"toutesociété,pourassurersasurvie,abesoindesefabriquersesboucsémissaires.LeMoyenÂgeavaitsessorcièresetses érétiques,nousavonsnosmaladesmentaux...»4.DébutetinstallationdelaschizophrénieFormesàdébutbrutalLaboufféedéliranteaiguë(ellenesignepasàc aquefoisuneentréedanslasc izop rénie)estlaformetypiqued'entréedanslamaladie.D'autresélémentsfontcraindreuneentréedanslasc izop réniecommel'étatdépressifatypiqueassociéavecuneanorexie,uneast énie,uneinsomnieetdestroublest ymiques(idéesnoires,idéesdemort,tristesse,dégoût).Cetétatdépressifnerelèvepasd'unestructurenévrotiqueetn'entrepasnonplusdanslecadred'unepsyc osemaniaco-dépressive.Alafaveurdecemoded'entréedanslasc izop rénieonnote:1.destraitsdecaractèresc izoïde:

©http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-psychiatrie-la-schizophrenie.htmlPage3sur11• Attitudederepli,avecundésintérêtrelatifpourlemondeextérieur(introversion).• Fuitedescontactssociaux(peuoupasd'amis).• Genstimideseteffacés.• Incapacitéàexprimersesaffects-Contactfroidetdistant.• Incapacitéàéprouverduplaisir.• Intérêtréduitpourlasexualité.• Vieimaginairesouventintensemaisbizarre,avecungrandintérêtpourlesc osesabstraites.• Indifférenceauxnormesetauxconventionssociales.• L'adaptationsocialeestpossiblemaisrestreinte.2.uneoscillationdel' umeur;3.ungrandvideaffectif.FormesàdébutprogressifLestroublespeuvents'installerprogressivementsurdessemaines,desmois,unanoudeux.Ellepeutdébuteravec:• unebaissederendementintellectuel;• unéc ecin abituelàunexamen;• l'abandond'unemploi;• lamodificationducaractère:tendanceàl'isolement, ostilitéenverslemilieufamilial;• lerenoncementauxactivitésdeloisirsansjustificatif;• l'engagementpourdesc osesmarginales:ésotérisme,occultisme;• l'apparitiondetroublesd'allurenévrotique:anxiété,angoissefloue;• unesymptomatologieobsessionnelle:sujetassiégédedoutes;• unesymptomatologie ystérique;• desplaintes;• unedysmorp op obie.5.Périoded'étatDeuxélémentsessentielssontànoterdanslasémiologiedelasc izop rénie.• D'unepartunversantnégatif,quicorrespondauxtroublesdelapersonnalitéoùdominentladissociationetl'autisme.Lesujetsecoupedumonde.• D'autrepartunversantpositifavecpourlesc izop rèneunereconstructiondélirantedumondeextérieuretdelui-même.Cedélireestappelédélireparanoïde.Ledélireparanoïdeetladissociationseretrouventdansunélémentcommun,ladiscordance,élémentfondamentaldelasc izop rénie.

©http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-psychiatrie-la-schizophrenie.htmlPage4sur111.DiscordanceOnobservecommecaractéristiquec ezlesc izop rèneunegrandeambivalenceenconsidérantdansunmêmetempslesaspectspositifsetnégatifsdesémotions,sentimentsoupenséesqu'ilpeutavoir.Delamêmemanière,amouret aine,affirmationetnégation,désiretcrainte,sontsouventintriqués.Enmêmetemps,labizarrerieetl'impénétrabilitérendentsouventimpossiblelacommunicationaveclesc izop rènequisemblebiensouvent ermétique.Onnoteégalementundétac ementdelaréalitéavecunretournementsursoiquel'onappelleaussiautisme.2.DissociationLadissociationestlarupturedel'unitépsyc iqueprovoquantunrelâc ementdesprocessusassociatifssurlesquelsreposeraientlefonctionnementmental.Troublerelevépar:• unedissociationauniveaucomportemental;• unsentimentdebizarrerie,d'inco érence;• unestéréotypie.Mouvementsrépétésidentiquesentreeux,inutiles,quipeuventtouc erlevisage(paramimie),gestuels(balancements);• uneéc omimie:lesujetrépètelegestequ'ilvientdevoir.;• unmaniérismedesgestes,desattitudes(manquedenaturel),c'estunemanièrebizarredesecomporter;• desriresimmotivés;• lesujetquiparletoutseul;• uneinco érencevestimentaire(unecertaineformed'excentricité).Troublesducoursdelapenséeetdulangage.Ilstraduisentladissociationauniveauintellectuel.Troublesducoursdelapensée• Lapenséeestfloue,anarc ique,discontinue(diffluence).• Ilyauntroubledesassociations(lepatientadumalàpasserd'uneidéeàl'autre).Ilauneimpressiond'appauvrissementoudepseudo-débilité.• Ilfaitdesréponsesàcotéàcausedeladiffluence.• Barrages:interruptionbrutaleaumilieud'unep rase(quelquessecondes)etlesujetvarepartir.• "Fadingmental":équivalantàminima(moinsintense)dubarrage,setraduisantparunralentissementdudébitverbaletdusonpuiscelarepart(lapenséeseralentit).• Persévération:cesontdesidéesparasitesquivontentraverl'enc aînementnormaldesidées.Celapeutaussiêtredesgestesquivonts'imposerausujet.• Rationalismemorbide:ilvatoutrationaliserparclivageentrelementaletlesaffects;Lalogiquedesonraisonnementdevientdeplusenplusinco érente.• Troublesdelamémoire:ilssontdusauxtroublesducoursdelapenséeavecunemobilisationanarc iquedelamémoire.

©http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-psychiatrie-la-schizophrenie.htmlPage5sur11• Parfoisilyades ypermnésies:sesontdesremémorationsexcessivesquitouc entsouventdesdétailsinsignifiants.• Aufildutemps,ilyaurauneévolutiondéficitaire,cequivadonnerunréeltroubledelamémoire.• Troubledelaconcentrationetdel'attention.TroublesdulangageIlstraduisentdestroublesdelapenséeauniveaudelaparole• Réponsesàcoté.• Barrages.• "Fadingmental".• Mutismeousemi-mutisme:celaapourfonctiondecouperlecontactaveclaréalité.Ilyaparfoisdesimpulsionsverbalesquivontcouperlemutisme.• Ec olalie:lesujetvarépéterlederniermotouladernièrep raseentendue.• Néologismes:motsinventés.• Altérationdelasyntaxe:agrammatismeouparagrammatisme.• Sc izop asie:langagedusc izop rène(rare).Troublesdel'affectivité• Ilsvonttraduireladissociationauniveauaffectif.• Indifférenceaffectiveouanest ésieaffective(at ynormie).Lesujetperdsesémotions.• Ilressentdudésintérêtpourtoutoupresque.C'estfluctuantdansletemps.• Discordanceaffective.Inadéquationentreunsentimentetl'expressiondusujet.• Ambivalenceaffective.C'estlefaitquelesujetéprouvepourunepersonne,unobjet,unsentimentd'amouretde aine.• Sexualité.Purementmasturbatoireousexualitépurementdésinvestiesurunplanaffectif.3.DélireparanoïdeDélirenonstructuré, ermétique,flou,bizarre.MécanismesOnpeutvoirtouslesmécanismes,surtoutdes allucinationsauditivesparfoisprécédéesd' allucinationsintra-psyc iques.Thèmes• T èmesd'influence(fréquents).• T èmesderéférence:quandlesujetestconvaincuquecertainsfaitsontunesignificationseulementpourlui.• T èmedepersécution(fréquent).C ezlessc izop rènes,lest èmessontflous,multiplesetvariablesdansletemps.

©http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-psychiatrie-la-schizophrenie.htmlPage6sur11StructuredudélireC'estundélirenonstructuré,désorganisé,flouetinco érent.AdhésionaudélireElleestimportanteavecparfoismêmedespassagesàl'acte.AngoisseLesdéliress'accompagnentsouventd'angoisse.• Angoissededépersonnalisation.Lesujetalesentimentd'avoirc angé(p ysiqueetpsyc ique,signedumiroir:lepatientpassedelongsmomentsàseregarderpourvoirs'ilac angé).Cetteangoisses'appelleaussiangoissedemorcellement.• Angoissededéréalisation.Lemondeenvironnantn'estplusreconnuparlesujet.AutomatismementalLasc izop rénies'accompagnetrèssouventd'unautomatismemental.Ilya3degrés:• Petitautomatismemental.Iln'yapasd' allucination.Lepatientaunepenséeautomatique(défilementpermanent,précipitée,incoercible,d'idées,d'imagesdanslatête).Lesujetcroitquelespersonnesdevinentsesidéesouvolentsespensées.Ilyaunéc odelapensée(penséequiserépètecommeunéc oavecuncommentaire).• Grandautomatismemental.C'estunpetitautomatismemental+des allucinationsauditives.• Tripleautomatismemental.C'estquandilyaunsyndromed'influence.6.LesformescliniquesLaschizophréniesimple• Ilyatrèsrarementundélireouilesttrèspeuimportant.Ilsemanifesteparladissociationquiestlenteeninsidieuse.Lessujetsontunepersonnalitésc izoïde.Ilsneconsultentpassystématiquement.• C'estl'entouragequilesincite.• Bizarrerie,apragmatisme.• Indifférenceaffective.• Vagabondage,sdf,désinsertionsocialemaisparfoisbonneinsertionsociale.Laschizophrénieparanoïde• Formelaplusfréquente.• Ledélireestimportantetladissociationestatténuéeausecondplanderrièreledélire.Ledélireestflou,inco érent,sanst èmeparticulier.• Alternanced'épisodesaigusetderémission(évolutioncyclique).

©http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-psychiatrie-la-schizophrenie.htmlPage7sur11• Ilsonttrèssensiblesauxneuroleptiques.L'hébéphrénie• C'estlaformeouladissociationestmaximum.• Débutinsidieux,absencededélire,discordanceimportante,aucuneémotion,but,projet(déficit,détériorationmentale).• Lesneuroleptiquesmarc ent.LaformecatatoniqueElleestdevenueexceptionnelle.Lesdescriptionssont istoriques.• Danslespériodesévolutivesaiguës.• Danslesformestrèsanciennes.• Celatraduitaussiladissociationcomportementale.• Ilspeuvents'interrompreàtoutmoment.• Négativisme:c'estl'expressiond'attitudederefus(resteraulittoutelajournée(clinop ilie),contracturedesmâc oires,refusdelamaintendue,refusdetoutetparfoiscenégativismepeutêtreagressif.• Catalepsie.Lesujetesttotalementimmobileetquandonmobiliselesujetilvagarderlaposition.• Hyperkinésie:cesontdesimpulsionsquiviennentbrutalement.• Troublesvégétatifs:oedèmes,troublesvasomoteurs.7.LediagnosticdifférentielLacrised'adolescenceOnobserveuneopposition,parfoisunéc ecscolaire,desconduitesmarginales,unretraitsocial,unerevendicationidéologique.LespsychosesinfantilesfixéesEllestouc entlejeuneenfant(retardmentalsansévolution).Lestroublessévèresdelapersonnalité.Peudissocié.Lesboufféesdélirantesaiguës.Ellespeuventêtreisoléesouledébutdelasc izop rénie.LestroublesnévrotiquesIdemauxtroublessévèresdelapersonnalité.Lestroublesbipolairesavecidéesdélirantes.Ilexistedesmaniesdélirantesetdesmélancoliesdélirantes.LesdéliresnonschizophréniquesIlyadesélémentsquimontrentladifférence.

©http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-psychiatrie-la-schizophrenie.htmlPage8sur11• Pasdedissociation.• Agededébutplustardif(environ40ans).• Pasd'évolutiondéficitaire.LespathologiesorganiquesEllespeuventsimulerunesc izop rénie:• Tumeuraucerveau.• Syp iliscérébrale.• T rombosecérébraleveineuse.• Épilepsie.• Toxiques(L.S.D.,cannabis,amp étamines,etc.).8.ÉvolutionetpronosticFacteursdebonpronostic• Débuttardif.• Existenced'unstressdéclenc ant.• Troublesdel' umeurassociés.• Absencedepersonnalitéantérieuresc izoïde.• Présenced'unerémissioncomplèteàunmomentdel'évolution.Complicationsprincipales• Dépression.• Suicide.Fréquentc ezlessc izop rènes.• Automutilationdanslesgrandsmomentsd'angoisse.• Passageàl'acte étéroagressif:rare.• Désinsertionfamilialeetsocialefréquentes.9.LetraitementPrincipedutraitement• Dépistageprécoce.• Pasdetraitementétiologique(onneguéritpaslasc izop rénie).• Maladiec ronique:lefairecomprendreàlafamille.Butdutraitement• Diminuerlafréquencedesaccèsdecrise.• Eviteruneévolutiondéficitaire.• Faireaccepterlanécessitédutraitement.• Suivipardeséquipesdesecteur(C.M.P.).

©http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-psychiatrie-la-schizophrenie.htmlPage9sur11LesneuroleptiquesLechoixduneuroleptiqueselonlessymptômes.• Danslecasd'undéliretrèsimportant:neuroleptiqueanti-délirant( aldol,largactil,loxapac,solian).• Danslecasd'uneangoissepsyc otiqueouagitation:neuroleptiquessédatifs(tercian,loxapac,nozinan).• C ezun ébép rène:neuroleptiquesdésin ibiteursàfaibledose( aldol,solian).• Letraitementretard(injectionretard):enintramusculairetoutesles2,3,4semaines.LespsychothérapiesLapsychanalyseLapsyc analyses'adapteauxconditionsparticulièresdelacureenappliquantcertainesrèglesbiendifférentesdecellesquisontréservéesauxmaladesnévrotiques.Soitapporteraupatientsc izop rèneunsoutienplutôtquec erc eràdécouvrirsoninconscient;nepaspousserlesinvestigationsenprofondeur;c erc eràrenforcerlesdéfenses;nepasconfirmerninierlesidéesdélirantes;aiderlepatientàrésoudresesdifficultésinterpersonnelles.Lapsychothérapiedesoutien• Obtenirlaconfiancedupatient.• Obtenirunminimumd'accordsurleplanmédicamenteux(aupireproposeruntraitementretard).• Parlerdeseffetssecondairesetledédramatiser.• Êtreunt érapeutestableetdisponible.• Obtenirlaconfiancedel'entouragedupatient.Lapsychothérapieinstitutionnelle• Danslesinstitutions: ôpital, ôpitaldejour,foyer.But:aiderlepatientàmieuxsupporterleséjouràl' ôpital.Onpeuts'aiderd'atelierst érapeutiques.Lathérapiefamiliale• Rencontrerensemblelepatientetlafamille.• But:Meilleureacceptationparlafamilledusc izop rène.Lasociothérapie• Cesontlesmesuresquivontfaciliterlaréintégrationsociale.Ellescomplètentlesdeuxpremiersvoletsquesontlac imiot érapieetlapsyc ot érapie.

©http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-psychiatrie-la-schizophrenie.htmlPage10sur11Emploi• Lespatientspeuventtravaillersoustraitement.• Lepatientpeutoccuperunemploiprotégé.Revenus• Ceuxquitravaillentontbienévidemmentunsalaire.• Unedemanded'AllocationAdulteHandicapé(A.A.H.)peutêtrefaiteauprèsdelaC.O.T.O.R.E.P.• Unepensiond'invaliditépeutêtreallouéepourunsc izop rènequiadéjàtravaillé.• Priseenc argeà100%.ProtectiondesbiensIlestsouventdemandéunetutelleouunecuratellepouraiderlepatientàgérersesbiens.LogementSoitlesujettravailleetseloge,soitl' ébergementestassuréparlafamille.Ilexisteparailleursdes:• Structurestransitoires:appartementst érapeutiques,foyersmédicalisés.• Structuresd'accueildéfinitives:famillesd'accueil,maisonsd'accueilspécialisées.10.Rôledel'infirmièreLanotiond'équipeestprimordialedanslapriseenc arged'unsc izop rène.Lesdécisionsdoiventêtreprisesensembleetmisesenouvredefaçonco érente.Ladifférenceestlaric essed'uneéquipeetilnefautpasavoirpeurdesconflits.L'affrontementestparcontreinutile.Ilfautêtrecapabledesequestionnersursoi-même,c'estuneconditioncapitale.Ilnefautpasallertropviteaveclespatientssouffrantdesc izop rénie.Ilssontmaladesdepuisplusieursannéespourlaplupart,alorslesrenvoyerd'uncoupàlaréaliténeferaquelesperturberdavantage.Ilestdoncdansleurintérêtdeprendreletemps.Entantqu'infirmiers,nousnesommesjamaisseuls.Unprojetsebâtitenéquipeetlesinfirmiersontunrôleconcretàyjouer.Ilfauttenirsaplace,argumentersesidées,ets'enréféreraumédecin.Ilfautbiensûrparlerdesmaladesmaisilnefautpasoubliernonplusdeparlerdenospropresdifficultésdanscesprisesenc arges.Cetteco érenceinternedel'équipeéviteaupatientderépétersesconflitsaveclessoignants,d'induiredesconflitssemblablesàceuxqu'ilapuconnaîtreavecsonmilieufamilialparexemple.Acertainsmoments,l'infirmierpeutsetrouverseulaveclepatient.Ilconvientd'aborderlepatientsanspeurniagressivité.Lapatientabesoind'avoirenfacedeluiunsoignantbieninscritdanslaréalitéetserein.Ilnefautpasmettresaparoleendoute,c'estsa

©http://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-psychiatrie-la-schizophrenie.htmlPage11sur11réalité.Lepatientinvestirad'ailleursdifféremmentlesoignantquilecomprendetceluiquinelecomprendpas.L'infirmierpeutégalementêtrelà,danslecadredesescompétences,pourapprendreaupatientàs'exprimer.Cen'estbienévidemmentpasdelapsyc ot érapiemaisunepréparationàcettedernière.Enfin,ilestnécessairedefaireallianceaveclafamillequidoitêtreaucourantduprojetdesoinsetpartieprenante.L'équipesoignantejoueunrôletrèsimportantdemédiateurentrelepatientetsafamille.Lafamilledoitêtreaccompagnéejusqu'aubout.