[PDF] Formulaire demande autorisation courses cycliste

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PREFECTURE DE L"EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V3 20101

PRÉFECTURE DE L"EURE

SOUS-PRÉFECTURE DES

ANDELYSPREFECTURE DE L"EURE

Direction de la sécuritéSOUS-PREFECTURE DE

BERNAY

10 rue de la sous-préfecture

BP 503

27705 LES ANDELYS cedexBoulevard Georges Chauvin

CS 92201

27022 EVREUX cedex2 rue Alexandre BP 763

27307 BERNAY cedex

FORMULAIRE DE DEMANDE D"AUTORISATION DE COURSE CYCLISTE SUR LA VOIE PUBLIQUE

Le présent dossier doit être :

• dûment renseigné • daté et signé • accompagné de ses pièces jointes (voir ci-après)

et adressé en 4 exemplaires à la préfecture ou la sous-préfecture 2 mois avant la course si elle se déroule

dans le seul département de l"Eure ou trois mois si elle se déroule dans plusieurs départements

INFORMATIONS SUR LA COURSE

Nom de la manifestation................................................................................................................

Date(s) de la manifestation :..........................................................................................................

Lieu(x) de départ :.......................................................................................................................

Lieu(x) d"arrivée :.........................................................................................................................

IDENTIFICATION DE L"ORGANISATEUR

Président du club

Nom, Prénom: ...............................................................................................................................................

Adresse :...................................................................................................................................

code postal : .............................Commune : .....................................................................................................

Téléphone/Fax: ..............................................................................................................................................

courriel : ..................................................................................................................................

PREFECTURE DE L"EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V4 20102Contact pour le dossierNom, Prénom: ...............................................................................................................................................

Adresse :.................................................................................................................................

code postal : .............................Commune : .....................................................................................................

Téléphone/Fax: ..............................................................................................................................................

courriel : ..................................................................................................................................

Club

Dénomination : ...............................................................................................................................................

Adresse :.................................................................................................................................

code postal : .............................Commune : .....................................................................................................

Téléphone/Fax: ..............................................................................................................................................

courriel :

fédération d"affiliation : ...................................................................................................

CARACTERISTIQUES DE LA COURSE

Année de création et nombre d"éditions:...........................................................................................

Type d"épreuve

course en ligne longueur :............ course en circuit longueur :............ nombre de tour :...................

course par étapes nombre d"étapes :....................................................................

contre-la- montre individuel par équipe

Inscription de l"épreuve à un calendrier : international- national- régional-départemental (rayer les mentions

inutiles) oui non

Nombre de concurrents et d"équipes attendus : ..............................................................................

oui non

Présence de concurrents non licenciés :

oui non Nombre maximal prévisible de spectateurs attendus :

au départ :.................................................à l"arrivée : .................................................................

Installations prévues sur la ligne d"arrivée (podium-tribunes...) : ...........................................................

PREFECTURE DE L"EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V4 20103................................................................................................................................................

Joindre le tracé de la course sur une carte routière faisant apparaître l"emplacement des signaleurs

ainsi que l"itinéraire horaire de passage de la course annexé au présent formulaire

DISPOSITIF DE SECURITE

Joindre la liste des personnes en charge de la sécurité sur l"épreuve et annexée au présent formulaire, copie de la convention avec les forces de l"ordre

Forces de l"ordre

oui (joindre la convention) non Gendarmerie nationale Police nationale

Moyens engagés :........................................................................................................................

Véhicules d"accompagnement

Nombre et types de véhicules de l"organisation :................................................................................

Nombre et types de véhicules pour les commissaires de course :..........................................................

Signaleurs:

oui non

nombre :....................................................................................................................................

Joindre la liste complète annexée au présent formulaire

Demande de priorité de passage

oui non

Demande d"usage privatif de la route

oui non

Dispositif de secours :

Organisme présent :.....................................................................................................................

Nombre de secouristes et qualifications :

PSC 1 (ex. AFPS) :.................................................................................................................

Autre :.................................................................................................................................

Type de dispositif :

Mobile

Fixe (préciser le lieu) :.............................................................................................................

Ambulance(s)

oui (préciser le nombre) :............................ non

Médecin présent sur la course

oui (préciser le nom) :................................ non

PREFECTURE DE L"EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V4 20104Joindre la copie de la convention avec l"organisme ou une attestation sur l"honneur

du président du club quant à la présence d"un dispositif de secours

EMPRUNT OU TRAVERSEE

DE ROUTES INTERDITES AUX EPREUVES SPORTIVES

L"épreuve emprunte t-elle des routes interdites aux épreuves sportives ? oui non

Si oui lesquelles :........................................................................................................................

L"épreuve traverse t-elle des routes interdites aux épreuves sportives ? oui non

Si oui lesquelles :........................................................................................................................

Je demande à bénéficier d"une dérogation pour emprunter ou traverser des routes interdites aux épreuves

sportives ? oui non

Si oui lesquelles :........................................................................................................................

INCIDENCES SUR L"ENVIRONNEMENT : NATURA 2000

le parcours ou les installations liées à l"épreuve (aires de départ et d"arrivée, parking...) sont-elle situées

dans une zone Natura 2000 oui non

En cas de réponse positive vous devez fournir une évaluation des incidences (formulaire type

téléchargeable sur le site Internet de la préfecture de l"Eure : www.eure.gouv.fr)

SIGNATURE

Je m"engage à prendre à ma charge les frais du service d"ordre exceptionnel mis en place à l"occasion du

déroulement de l"épreuve et à assurer la réparation des dommages, dégradations, modifications de toute

nature de la voie publique ou de ses dépendances imputables aux concurrents, aux organisateurs ou à

leurs préposés.

Je suis informé que tout dossier de demande d"autorisation envoyé hors délai (8 semaines avant la course

si elle se déroule dans un seul département ou trois mois si elle se déroule dans plusieurs départements)

et/ou incomplet est susceptible d"être refusé par la préfecture ou la sous-préfecture compétente.

Avertissement : la responsabilité du demandeur est engagée en ce qui concerne l"exactitude des informations qu"il transmet. fait à , le

Signature du président du club organisateur

(nom et qualité, cachet du club le cas échéant) PREFECTURE DE L"EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V4 20105 AUTRES PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT (en plus de celles demandées dans le formulaire)

1) le règlement particulier de l"épreuve le cas échéant et/ou les conditions et modalités d"inscription;

2) une attestation de police d"assurance souscrite par l"organisateur et couvrant sa responsabilité civile

pour l"épreuve ainsi que celle des participants à la manifestation et de toute personne, nommément

désignée par l"organisateur et prêtant son concours à l"organisation ;

3) l"avis des maires concernés relatifs au passage de la course sur le territoire de leur commune

accompagnés le cas échéant des éventuels arrêtés municipaux réglementant la circulation et le

stationnement

4) la lettre d"autorisation de déroulement de la course de la fédération compétente

ANNEXES

REPERTOIRE TELEPHONIQUE

QUALITE PRENOM ET NOM TELEPHONE SUR LA

COURSE

Organisateur

responsable de la course responsable du dispositif de secours médecin de course préfecture (standard H24) / 02-32-78-27-27 SIGNALEURS (l"organisateur s"assure de la validité des permis de conduire de chaque signaleur)

NOM-PRENOM ADRESSE N° DE PERMIS DE

CONDUIRE

PREFECTURE DE L"EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V4 20106

ITINERAIRE HORAIRE DE PASSAGE DE LA COURSE

Lieu exact de départ :

Horaire de départ :

Communes traversées Routes empruntées Horaire de passage

Lieu exact d"arrivée :

Horaire d"arrivée :

quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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