[PDF] Nouveaux indicateurs de gravité de lARDS : Driving pressure vs

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Nouǀeaudž indicateurs de graǀitĠ de l'ARDS ͗

Driving pressure vs. Mechanical Power

Jean-Óarie ŃORNL

Médecine Intensive Réanimation

AP-HÓH CHU NorTH ÓarVeille

Aucun conflit d'intĠrġt

jean-marie.forel@ap-Um.fr Ce qui est connu pour limiter les VILI et améliorer le pronostic du SDRA

Diminution Tu volume couranW à 6 mLIkg

Diminuer la PplaW K 30 cm H2O

The ARDS Network, ARÓAH NNJÓH 2000

TUe ARMS NeWworkH ARÓAH NNJÓH 2000

Ce qui reste débattu pour limiter les VILI et améliorer le pronostic du SDRA

Réglage Te la PNNP ?

Diminution de la pression moWrice ?

The NHLBI ARDS Clinical TrialV NeWworkH NNJÓH 2004

Meade et al, JAMA, 2008

Mercat eW alH JAÓAH 2008

ART inveVWigaWorV eW alH JAÓAH 2017

Amato eW alH NNJÓH 2015

PEEP

Mortalité

Hypothèse débattue

Ce qui reste largement inconnu pour limiter les VILI et améliorer le pronostic du SDRA FR ??

DĠbit d'insufflation ͍͍

Les concepts

Driving preVVure

DP = PplaW - PNNPWoWal

Compliance с ǀariation de ǀolume ͬ ǀariation de pression с ѐVͬѐP = VW I Mriving PreVVure

AE MP = VW I Compliance

DP " rapporWe » le VW inVufflé à la compliance Tu malaTe MP " rapporWe » le VW inVufflé aux " caracWériVWiqueV pulmonaire eW pariéWale Tu malaTe » (" baby lung »H anomalie compliance WUorax)

Compliance " penWe » baVVe

Compliance " penWe » UauWe

Les applications cliniques

Driving PreVVure

A = Energie transmise au système respiratoire par unité de temps AE JImin = Nnergie par cycle reVpiraWoire (J) x ŃR (Imin)

Gattinoni el alH ICÓH 2016

Les concepts

Mechanical power

Lavoisier 1743-1794

Rien ne se perd, rien ne se

créeH WouW Ve WranVforme T'es sûre ! délétères de la ventilation mécanique :

ѐP (pression motrice)

ѐV (ǀolume courant)

Fréquence respiratoire

Débit inVpiraWoire

PEEP

Gattinoni el alH ICÓH 2016

Les concepts

Mechanical power

PUISSANCE MECANIQUE TOTALE (J/min) J

0,098.FR.ѐV.(PEEP + ѐP.Ъ + (PPic - PPlaW))

A + B+ C = Nnergy WoW

Energy X Time = Power (Wime = ŃR cImin)

Resistive energy

NlaVWic energy (VW)

NlaVWic energy (PNNP)

PUISSANCE MECANIQUE TOTALE (J/min) J

0,098.FR.ѐV.(PEEP + ѐP.Ъ + (PPic - PPlaW))

Vt ou MP ou TébiW inVp. augmenWe Te 20 % AE ÓP augmenWe Te 37 % (X1H8)

ŃR augmenWe Te 20 % AE ÓP augmenWe Te 27 %

(X1H4)

PNNP augmenWe Te 20 % AE ÓP augmenWe Te 6 %

Fréquence respiratoire et débit inspiratoire Fréquence respiratoire et débit inspiratoire

VT = 38 mLIkg

FR : de 3 à 15/min

12 J/min

VT = 38 mLIkg

FR : de 3 à 15/min Cressoni el alH AneVWUeViologyH 2016 25

JouleV

Imin

TranVpulmonary ÓP

12

JouleV

Imin

ReVpiraWory VyVWem

(poumon+paroi) ÓP 18 m 25

JouleV

Imin

12 J/min

Pplat PEEP

PUISSANCE MECANIQUE TOTALE (J/min) J

0,098.FR.ѐV.(PEEP + ѐP.Ъ + (PPic - PPlaW))

Les applications cliniques

Mechanical power

A preVVure

Compliance RS PlaWeau PreVVure

ÓecUanical Power

Serpa NeWo el alH ICÓH 2018

2 cohortes observationnelles : MIMIC-III eW e-ICU

8207 Patients VouV venWilaWion mécanique invaVive L 48 UeureV

eFigure 6 Association between mechanical power and in-hospital mortality according to the presence of ARDS in the

first days

ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome

Zhang el al, ICM, 2019

8 essais contrôlés randomisés

au courV Tu SMRA

5159 ARMS

Power

PUISSANCE MECANIQUE TOTALE (J/min) J

0,098.FR.ѐV.(PEEP + ѐP.Ъ + (PPic - PPlaW))

Elastic (PNNP)

Elastic (VW)

Resistive

Cally, Forel in preparaWion

Acurasys

339 SMRA

306exploiWableV

COMPOSANTE ELASTIQUE LIEE AU VT INDEXEE Cally, Forel in preparaWion

Limites du ÓecUanical Power

Effet baguette magique vs. Variable unificatrice (rôle de hémodynamique pulmonaire, de l'O2 TanV leV VILI ?)

Rapporter MP/quantité de poumon disponible (/PBW, X CLpréditeIClobsH ICRŃ) Rapporter le MP aux poumonsAE PoeVo pour ÓPtranspulmonary

Rôle discuté de la PEEP dans son calcul

Calcul du MP en mode en pression +/- VS à confirmer IntĠgrer la durĠe d'edžposition ă un MP ĠleǀĠ (durĠe VM)

Conclusion

Driving PreVVure

Simple (PplaW - PNNP)H Veuil 15 cm H2O?

DP = VWIC = " rapporWe » le VW inVufflé à la compliance Tu malaTe

Manque de preuve (0 RCT)

ÓecUanical Power

Intègre " WouV » leV paramèWreV Te la VÓ parWicipanW aux VILI (VWH MPH ŃRH MébiW) Porte l'intĠrġt sur des ĠlĠments nĠgligĠs (FR, dĠbit inspiratoire) Ne semble pas faire mieux que VWH PplaW pour le pronostic (en l'Ġtat actuel)

Nouǀel Ġclairage sur les Ġtudes nĠgatiǀes pour haute PEEP (trop haut transfert d'Ġnergie ͍)

L'aǀenir ͗

Poursuivre expérimental (PEEP?)

S'intĠresser ă la partie edžpiratoire (restitution d'Ġnergie)

RCT MP sup 12 vs inf 12

Mode venWilaWoire limiWanW le ÓP

Merci de votre attention

Figure 3. AVVociaWion enWre probabiliWeǵ de dĠcğs J90 eW compoVanWe Ġlastique liĠe au VT Te la puiVVance mĠcanique Te venWilaWion aprğs ajuVWemenW

Et la dissipation de l'energie lors de l'edžpiration

50) Goebel UH HaberVWroU JH ŃoerVWer OH eW al. Ńlow-conWrolleT expiraWionJ a novel venWilaWion

10.1093IbjaIaeu058.

recruiWmenW wiWU flow-conWrolleT expiraWion (ŃLNX)J an experimenWal VWuTy in mecUanically venWilaWeT lung-UealWUy anT lung-injureT pigV. CriW Care. 2018 Sep 29;22(1)J245. ToiJ

10.1186IV13054-018-2168-9

Pplateau anT Mriving preVVure = incompleWe VliceV

of the inflation energy applied during each cycle-

Composantes de la puissance mécanique de

ventilation et mortalité au cours du SDRA : analyse secondaire de l'Ġtude ACURASYS

Dr Radj CALLY

Présentation du jeudi 10 octobre 2019

Pour l'obtention du DESC de RĠanimation mĠdicale

INTRODUCTION

Puissance mécanique de ventilation

= Energie transmise au système respiratoire par unité de temps AE JImin = Energie par cycle respiratoire (J) x FR (/min) délétères de la ventilation mécanique :

ѐP (pression motrice)

ѐV (ǀolume courant)

Fréquence respiratoire

Débit inspiratoire

Gattinoni el alH ICÓH 2016

ѐV.ѐP.Ъ

+ ѐV.(PPic - PPlaW) + ѐV.PEEP

NNNRGIN PAR CYCLN J

Ù ѐV.(PWX*+ (PPic - PPlaW) + PNNP)

PUISSANCE MECANIQUE TOTALE (J/min) :

0,098.FR.ѐV.(PEEP + ѐP.Ъ + (PPic - PPlaW))

Composantes principales :

-ÉlaVWique liée à la PNNP -NlaVWique liée au volume couranW -RéViVWive

Composantes composites :

-NlaVWique WoWale (élaVWique liée à la PNNP eW

élaVWique liée au volume couranW)

-NlaVWique liée au volume couranW eW réViVWive

Gattinoni el alH ICÓH 2016

patients atteints de SDRA modĠrĠ ă sĠǀğre issus de l'essai ACURASYS (mortalité et durée de ventilation mécanique)

En considérant la puissance mécanique :

Totale

Suivant ses 3 composantes principales =

Elastique liée à la PEEP

Elastique liée au volume courant

Résistive

Objectif de l'Ġtude

PATIENTS ET METHODES

Patients

Ensemble des patients de l'essai ACURASYS (n с 339) (eVVai conWrôlé ranTomiVéH en Touble aveugleH conWre placebo ayanW évalué la curariVaWion VyVWémaWique eW précoce par ciVaWracurium TeV paWienWV préVenWanW un SDRA aǀec rapport PaO2ͬFiO2 ф 150 sous PEEP ш 5 cmH2O) Protocole de ventilation " proWecWrice » pour leV 2 braV Te ranTomiVaWion

Variables

Caractéristiques démographiques et cliniques

Variables ventilatoires (VT ,VT indexé au poids idéal théorique, PEEP, PPlaW, ѐP, FR, compliance)

Paramètres gazométriques

Composantes principales :

RĠsistiǀe с 0,098.FR.ѐV.(PPic-PPlaW)

Composantes composites :

Elastique totale = élastique liée à la PEEP + élastique liée au volume courant Elastique liée au volume courant + résistive - l'inclusion -Valeur moyenne sur les 2 premiers jours aprğs l'inclusion - bruWe - inTexée au poiTV iTéal WUéorique

Critères de jugement

Critère de jugement principal : mortalité à J90 Critère de jugement secondaire : nombre de jours vivant et sans ventilation mécanique à J90

Analyse statistique

Patients vivant vs décédés à J90

Analyse univariée

Courbes de Kaplan-Óeier en foncWion Te la valeur méTiane Te la puiVVance mécanique Analyse multivariée : modèles de régression logistique

AE performances de prĠdiction des modğles ĠǀaluĠes par l'aire sous la courbe ROC et comparĠes

Nombre de jours vivant et sans ventilation mécanique à J90 Test de corrélation de Spearman avec variables ventilatoires et types de puissance mécanique

RESULTATS

Tableau 3.

ComparaiVon TeV TifférenWV WypeV Te puiVVance

mécanique à la morWaliWé à J90 en régreVVion logiVWique J

Valeurs bruWeV

Figure 3. AVVociaWion enWre probabiliWeǵ de dĠcğs J90 eW compoVanWe Ġlastique liĠe au VT Te la puiVVance mĠcanique Te venWilaWion aprğs ajuVWemenW

Tableau 4.

ComparaiVon TeV TifférenWV WypeV Te puiVVance

mécanique à la morWaliWé à J90 en régreVVion logiVWique J Valeurs inTexéeV au poiTV iTéal WUéorique

Aucune différence sur la performance de prédiction de la mortalité à J90 entre les différents modèles intégrant

leV TifférenWeV variableV venWilaWoireV eW leV TifférenWV WypeV Te puiVVance mécanique (bruWe ou inTexée)

Nombre de jours vivant et sans ventilation

mécanique à J90 Corrélation négative avec tous les types de puissance mécanique (brute ou indedžĠe) ă l'edžception de la composante rĠsistiǀe

CorrĠlation aǀec tous les paramğtres ǀentilatoires testĠs ă l'edžception du VT eW Tu

VT inTexé au poiTV iTéal WUéorique

DISCUSSION

Forces

1ère éWuTe à analyVer VéparémenW leV TifférenWeV compoVanWeV Te la puiVVance mécanique

Patients atteints de SDRA modéré à sévère (PaO2IŃiO2 K 150) Absorption et restitution diffĠrente de l'Ġnergie ͍ Intérêt de la composante composite élastique totale ? Intérêt de la valeur moyenne sur les 2 premierV jourV aprèV incluVion

Limites

Pas de supériorité démontrée de la puissance mécanique ou de ses composantes sur la préTicWion Te la morWaliWé à J90 par rapporW à TeV variableV venWilaWoireV pluV claVViqueV

Valeurs moyennes sur les 2 premiers jours après inclusion : exclusion des décès précoces

CONCLUSION

Chez des patients atteints de SDRA avec rapport PaO2IŃiO2 K 150 analyVéV TanV le cadre de l'essai ACURASYS ͗ La puissance mécanique totale n'Ġtait pas associĠe ă la mortalitĠ ă J90

Seule la composante principale élastique liée au VT était associée à la mortalité à

J90 La composante composite élastique totale était associée à la mortalité à J90 La puissance mécanique ou ses composantes (brutes ou indexées au poids idéal pour prédire la mortalité à J90

Baby lung AE rapporW puiVVance I capaciWé

ѐV.ѐP.Ъ

+ ѐV.(PPic - PPlaW) + ѐV.PEEP

NNNRGIN PAR CYCLN J

Ù ѐV.(PWX*+ (PPic - PPlaW) + PNNP)

PUISSANCE MECANIQUE TOTALE (J/min) :

0,098.FR.ѐV.(PEEP + ѐP.Ъ + (PPic - PPlaW))

Composantes principales :

-ÉlaVWique liée à la PNNP -NlaVWique liée au volume couranW -RéViVWive

Composantes composites :

-NlaVWique WoWale (élaVWique liée à la PNNP eW

élaVWique liée au volume couranW)

-NlaVWique liée au volume couranW eW réViVWive

Gattinoni el alH ICÓH 2016

Les concepts

Stress SWrain

zaho To scale externally measured power to the reduced size of the baby lungH one VuggeVWeT co-facWor iV Wo mulWiply meaVureT power by WUe raWio of preTicWeT Wo obVerveT WiTal complianceJ

CpreTICobV (33).

PUISSANCE MECANIQUE TOTALE INDEXEE Cally, Forel in preparaWionquotesdbs_dbs28.pdfusesText_34

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