[PDF] Récidives lithiasiques après lithotritie extracorporelle chirurgie

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RESUME

La Chirurgie Percutaneé du rein (CPC) et la

Lithotritie Extracorporelle (LEC) ont déjà bien fait leurs preuves comme méthodes sûres et efficaces à court terme. Il reste à mettre en évi- dence par des études à long terme que le taux de récidive calculeuse après CPC et / ou LEC est egal ou inferieur au taux de récidive aprés

Chirurgie ouverte.

Nous avons revu les dossiers de 57 patients trai-

tés par LEC exclusive, 45 traités par CPC (ou par CPC combinée à la LEC pour les calculs coralliformes complets) et 59 traités par chirur- gie ouverte, tous suivis au moins 3 ans après l'intervention.

Le taux global de récidive pour la LEC est de

37%, pour la CPC de 39% et pour la chirurgie

ouverte de 39%.

La LEC, aussi bien que la CPC ou la chirurgie

ouverte ont un taux de récidive et de bactériurie plus élevé s'il y a des calculs résiduels. Il est donc bien clair qu'il faut faire tous les efforts possibles pour débarrasser le patient complétement de ses calculs par l'intervention, quelque soit son type.

Nous pensons, en conclusion, que la LEC doit

être le traitement de première ligne pour la plu- part des calculs rénaux. Pour ce qui est des cal- culs coralliformes, il vaut mieux les traiter par chirurgie ouverte, parce que l'élimination com- plète des fragments et l'éradication de l'infec- tion sont obtenues plus fréquemment avec cette méthode qu'avec la LEC ou la CPC. Progrès en Urologie (1992), 2, 396-401INTRODUCTION Depuis le début des années 80, la chirurgie percu- tanée (la CPC) et la lithlotritie extracorporelle (la LEC ) ont essentiellement supplanté la chirurg i e ouverte pour le traitement de la lithiase urinaire. La LEC en particulier est devenue le traitement de choix pour la lithiase rénale.

Les indications de la LEC se sont progressivement

élargies, et incluent à présent la plupart des cal- culs rénaux [1].On a aussi soutenu que le meilleur traitement des calculs coralliformes volumineux était la combinaison de la LEC et de la CPC [13]. Les résultats à court terme de ces techniques modernes se comparent favorablement avec ceux de la chirugie ouverte [6, 16]. Par contre, il y a eu peu d'études pour déterminer le taux de récidive calculeuse à long terme après

LEC et / ou CPC [7, 12].

Le propos du présent article est précisemment de decrire et de discuter l'incidence respective de réci- dive après LEC, CPC et chirurgie ouverte.

PATIENTS ET METHODES

Nous avons étudié une série de patients suivis de

1980 à 1986.

Les patients ayant des calculs radiotransparents

ont été exclus de cette étude. Entre 1980 et 1983, tous les calculs rénaux étaient traités par chirurgie ouverte, puis en 1984 la CPC a

Progrès en Urologie (1992), 2, 396-401

396
Récidives lithiasiques après lithotritie extracorporelle, chirurgie percutanée et chirurgie ouverte pour calculs du haut appareil urinaire A. TRINCHIERI, A.MANDRESSI, G. ZANETTI, E. MONTANARI, G. DORMIA,

P. LUONGO, F. ROVERA

Instituto di Urologia di Milano, Ospedale Maggiore di Milano, Milan, Italie

Manuscrit reçu le 25 août 1991

été introduite; enfin, à partir de 1985 la LEC est devenue la méthode employée en première ligne pour traiter les calculs. Un suivi de 3 ans minimum est diponible pour 59 patients traités par chirugie ouverte, 45 par CPC et 57 par LEC.

Les patients qui ont eu une chirugie ouverte

avaient entre 18 et 71 ans. Il s'agissait de 29 hommes et de 30 femmes. Il s'est agi d'une pyélo- tomie 35 fois et d'une néphrolithotomie pour coral- liforme volumineux 24 fois. Dans les interventions pour coralliformes, nous avons habituellement réa- lisé une nephroscopie per-opératoire et terminé l'intervention en laissant un drain en néphrostomie.

Dans dix cas nous avons eu recours à l'Inosine

intraveineuse ou au refroidissement de surface pour protéger le parenchyme rénal pendant les périodes d'ischémie. Pour les CPC, les patients étaient sous anésthésie générale ou épidurale. Pour tous les patients nous avons cherché à réaliser une procédure en un temps. Les calculs les plus simples ont été extraits à la pince endoscopique, et ceux qui étaient plus volumineux ont été fragmentés avec une sonde électrohydraulique ou à ultrasons. Vingt patients ont du avoir plusieurs séances de CPC. Les calculs coralliformes ont été traités par l'asso- ciation LEC et CPC: la masse du calcul était réduite par CPC mais les fragments restant dans les calices périphériques étaient délibérément laissés en place et traités secondairement par LEC. L'âge des patients allait de 12 à 72 ans, avec 21 hommes et 24 femmes. La LEC a été réalisée avec le lithotriteur Dornier HM 3 sous anesthésie générale, sans dépasser 2400

impulsions de 18 à 24 kV par séance de traitement.Nous avons systématiquement mis en place une

sonde double-J aux patients ayant un calcul coral- liforme. Les patients ayant un fragment résiduel de plus de 4 mm étaient traités une fois de plus. Les patients traités par LEC étaient âgés de 31 à 70 ans; il s'est agi de 29 hommes et de 28 femmes.

Les explorations avant traitement comprenaient un

ECBU, une créatinine sérique, une urographie intraveineuse et une échographie rénale. Le Tableau 1 montre la répartition des calculs selon la classification de ROCCO[11] , qui prend en compte la morphologie, le volume et la localisation. En particulier, la localisation est définie comme pyé- lique (C2), calicielle, associée ou non avec un cal- cul pyélique (C3), coralliforme incomplet (C4) ou complet (C5). Le succès est défini ici comme l'absence totale de calcul sur un cliché d'abdomen sans préparation.La persistance de fragments rési- duels de < 4mm, limités aux fonds de calices était considérée comme un résultat acceptable pour la

LEC ou la CPC.

Nous avons suivi les patients à 1 semaine, 3 mois,

1 an, 2 ans et 3 ans post-opératoirs, avec un exa-

men clinique, une créatininémie, un ECBU, un cli- ché d'abdomen sans préparation et une échogra- phie. Les calculs statistiques ont consisté en une mesure du chi 2 à l'aide de Statistical Programs for the Social Sciences (SPSS).

RESULTATS

Nous avons étudié le taux de récidive à 3 ans dans la c h u i r u rgie ouverte, la CPC et la LEC en rapport avec la localisation et le volume du calcul (Tableau 2). Le taux de récidive s'accroîssait parallèlement au volume du calcul dans les différents groupes de traitement. Lorsque nous avons réparti les calculs selon leur localisation, nous avons observé que le taux de récidive était équivalent pour la LEC, la CPC et la chirurgie ouverte.

Trois mois après la LEC, 25 patients (43%)

avaient des calculs résiduels dans les cavités pyélo- calicielles. Parmi ceux-ci, 5 avaient évacué tous les fragments au terme de 3ans (20%), 9 étaient sans changement (36%) et 11 avaient de nouveaux calculs avec accroîssement de taille des fragments 397

Tableau 1. Classification des calculs.

Nombre de patients (%)

ChirurgieCPCLECCPC + LEC

ouverte

C218 (31%)20 (53%)20 (53%)-

C322 (37%)10 (26%)35 (62%)-

C412 (20%)8 (21%)7 (12%)-

C57 (12%)--7 (100%)

Total59 (100%)38 (100%)57 (100%)7 (100%)

résiduels (44%). Des 31 reins qui avaient été com- plétement débarrassés de leur calcul au moment du traitement initial, une récidive s'est produite dans

11 reins (35%) et 20 sont restés libres de toute

manifestation calculeuse (65%). Chez les patients traités par CPC, le taux de cal- culs résiduels était de 39%. Des 19 reins contenant des fragments résiduels après CPC, 4 étaient libres de calculs à la visite de suivi de 3 ans (21%), 6 étaient inchangés (32%) et 9 avaient un accroîsse- ment de taille des résidus calculeux (47%). A l'inverse, quand il n'y avait pas de fragments rési- duels après la CPC initiale, le taux de récidive à long terme n'était que de 23% (6 cas sur 26 reins). Parmi les patients traités par chirurgie ouverte, l'ablation des calculs a été incomplète dans 5 cas (8%). Tous les reins qui n'ont pas été complètement débarrassés de leurs calculs ont présenté une récidive. Des 54 reins qui avaient été complètement débarras- sés de leurs calculs, 18 ont présenté une récidive calculeuse (33%) et 36 sont restés sans calculs (67%) . Le Tableau 3 montre que le taux de calculs rési- duels est d'autant plus élevé que le calcul initial

était plus volumineux.

L'ECBU a été positif de façon persistante chez 5 patients sur 57 après LEC (9%), 14 sur 45 après CPC (31%) et 23 sur 59 après chirurgie ouverte (39%) . Le taux d'infection urinaire était plus élevé en cas de calcul résiduel aussi bien après LEC (20%), CPC (42%) que chirurgie ouverte (80%). La créa- tininémie n'a été perturbée dans aucun des trois groupes.DISCUSSION ET CONCLUSION La récidive calculeuse est le problème le plus important dans les suites des interventions pour lithiase rénale. Ces dernières années, l'incidence des récidives après chirurgie ouverte a été précisément étudiée, quoique des taux variables aient été rapportés d'une étude à l'autre. W I L L I A M S[17] a suivi pendant 5 ans une grande série de patients opérés et a trouvé un taux de réci- dive de 8% après pyélotomie et de 17% après néphrolithotomie. Dans une étude plus récente, S L E I G H Tet WI C K H A M[15] rapportent 14,7% de récidive après pyélonéprolithotomie avec clampa- ge artériel et hypothermie régionale. Dans notre article, le taux de récidive globale après c h i r u rgie ouverte quel qu'en ait été le type est de

39%. Après chirurgie conservatrice pour calcul

coralliforme, le taux est de 42%. Il y a plusieurs explications pour ce taux de récidive après opération ouverte. L'élimination totale de tout calcul est consi- dérée comme un élément essentiel pour la préven- tion des récidives après chirurgie de la lithiase, parce que les fragments résiduels peuvent être le noyau de nouvelles formations calculeuses. En outre, l'ablation complète de la formation calculeuse est requise pour l'éradication de la bactériurie asso- ciée aux calculs infectieux. On sait que l'infection et la récidive sont en étroite relation depuis que l'on a mis en évidence la présence de bactéries au sein des calculs de struvite[3]. D'un autre côté, de nouveaux calculs peuvent se former dans des reins qui ont été complètement débarrassés de leurs calculs à la suite d'anomalies métaboliques[14]. Les résultats de 398

Tableau 2. Taux de récidive lithiasique à long terme pour les patients traités par chirurgie ouverte, CPC et LEC,

rapporté à la place du calcul dans la classification.

Taux de récidive à 3 ans

Chirurgie ouverteCPCLECCPC+LECValeur du Chi 2

C26/18 (33%)6/20 (30%)3/15 (20%)-NS

C39/22 (40%)4/10 (40%)15/35 (43%)-NS

C45/12 (41%)5/8 (63%)3/7 (43%)-NS

C53/7 (42%)--4/7 (57%)NS

Total23/59 (39%)15/38 (39%)21/57 (37%)4/7 (57%)NS

notre étude montrent que, d'après les radiographies post-opératoires, l'ablation du calcul a été incomplè- te dans 5 reins (8%). Tous les reins dans lesquels étaient restés des fragments ont présenté une récidi- ve. Nos résultats pour la LEC et pour la CPC sont ana- logues à ceux d'autres centres qui en ont une bonne expérience [1, 2, 5, 6, 16]. La majorité des patients ont eu un bon résultat au suivi à 3 ans : les patients qui avaient un calcul pyélique unique étaient libres de calculs dans 80% des cas, mais seulement 57% des patients ayant un calcul caliciel ou coralliforme avaient pu en être débarrassés com- plètement. Pendant la période du suivi, 39% des patients ayant eu une CPC eurent une récidive: le pourcentage de patients libres de calculs allait de

70% pour les calculs pyéliques uniques à 57% pour

les calculs coralliformes partiels. L'association de LEC et de CPC s'est avérée moins fructueuse, avec un taux de récidive élevé attei- gnant 57% à 3 ans. Dans notre série, un poucentage significatif de patients gardaient un ou des fragment(s) résiduel(s) dans le haut appareil, aussi bien après LEC qu'après

CPC. En particulier, il y avait 57% de fragments

résiduels après traitement combiné par LEC ou CPC. A cette époque, ce taux de récidive était considéré comme acceptable car on s'attendait à ce que les fragments restants s'évacuent spontanément. Certains auteurs ont écrit que le devenir de ces fragments résiduels n'était pas superposable à celui des fragments calculeux restant en place après chi- rurgie ouverte [10]. Dans cette série, nous avons pu observer que 20-21% des patients ayant des frag- ments résiduels en étaient débarrassés, que 44-47%

des fragments résiduels augmentaient de volume etque 32-36% restaient inchangés pendant les 3 ans

de la période du suivi. Le taux de récidive est plus bas parmi les patientsquotesdbs_dbs28.pdfusesText_34

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