[PDF] Urétéroscopie pour calcul de luretère. A propos de 379 cas

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Progrès en Urologie (1997), 7, 600-603

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Urétéroscopie pour calcul de l'uretère.A propos de 379 cas Bruno DELEPAUL, Hervé LANG, Fabien ABRAM, Christian SAUSSINE, Didier JACQMIN Service de Chirurgie Urologique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

RESUME

Buts: Nous rapportons l'expérience d'un centre

ayant traité exclusivement les calculs symptoma- tiques de l'uretère par urétéroscopie. Matériel et Méthodes: De 1987 à 1993, 379 patients ont subi une urétéroscopie pour calcul de l'uretère. Il s'agissait de 231 hommes et de 148 femmes, âgés de 8 à 80 ans.Les calculs étaient pelviens dans

78,9% des cas, iliaques dans 15,8%, lombaires pour

5,3%.L'urétéroscope était de Charrière 11 ou de

modèle Gautier.Le seul moyen de lithotritie endo- corporelle utilisé était la sonde à ultrasons.Enfin le service ne dispose pas d'une machine de lithotritie extracorporelle permettant le traitement des calculs urétéraux. Résultats: 288 patients (76%) sont débarrassés de leur calcul immédiatement, 40 (10,5%) ont eu leur calcul repoussé dans les cavités rénales, 51 (13,5%) représentaient des échecs partiels (fragments res- tants) ou complets.On note 13 perforations urété- rales (3,43%) traitées par sonde urétérale double J, un urinome drainé chirurgicalement.13 fausses routes du méat urétéral ont eu des suites simples par drainage sur sonde double J. Conclusion: L'urétéroscopie reste une méthode efficace de traitement des calculs de l'uretère.La morbidité est certaine, sans doute plus importante dans un Centre Universitaire où sont formés les futurs urologues. Mots clés : Urétéroscopie, calcul urétéral, lithotritie.

Progrès en Urologie (1997), 7, 600-603.

Le traitement des calculs des voies urinaires a été pro- fondément modifié depuis 10 ans, passant de l'ère de la chirurgie ouverte seule à l'endoscopie puis à la lithotri- tie extracorporelle.Si le traitement des calculs des voies urinaires hautes est actuellement bien codifié, celui de l'uretère est encore soumis à controverse. Certains sont partisans de la lithotritie extracorporelle (LEC) en première intention, d'autres favorisent l'uré- téroscopie. Notre propos n'est pas de proposer un choix entre ces deux méthodes, mais d'étudier les résultats d'un Centre Universitaire disposant d'une machine de lithotritie extracorporelle à repérage échographique (exclusif), ne permettant pas le traitement in situ des calculs de l'ure- tère. Nos résultats seront comparés à ceux de la littérature, tant en ce qui concerne l'urétéroscopie que la lithotri- tie extracorporelle.

MALADES ET METHODES

Entre 1987 et 1993, 379 patients ont subi, dans le

Service de Chirurgie Urologique des Hôpitaux

Universitaires de Strasbourg, une urétéroscopie pour un calcul de l'uretère résistant au traitement médical.Il s'agissait de 231 hommes et de 148 femmes âgés de 8

à 80 ans.

Le calcul s'est manifesté 342 fois (90,2%) par une colique néphrétique, 23 fois (6%) par une infection uri- naire, 4 fois (1%) dans les suites d'une LEC et 4 fois par une hématurie. Les calculs étaient droits (193 cas) et gauches (186 cas), situés dans l'uretère pelvien (299 cas = 78,9%), iliaque (60 cas = 15,8%) ou lombaire (20 cas = 5,3%).

33,8% des calculs avaient moins de 5 mm, 53% entre 5

et 10 mm, et 13,2% plus de 10 mm; 43 d'entre eux

étaient multiples.

Cent quarante huit patients (39%) ont nécessité avant l'urétéroscopie un traitement antibiotique ou anti- inflammatoire, 14 une pyélostomie percutanée (3,7%),

3 une endoprothèse urétérale double J (0,8%) et les 214

restants n'ont pas eu de préparation particulière. L'anesthésie a été générale (367 cas), locorégionale (11 cas) ou par neuroleptanalgésie (1 cas). L'urétéroscope était de Charrière 11 (341 cas) nécessi- tant une dilatation méatique préalable par sonde à bal- lonet et de modèle Gautier (65 cas).Cinquante trois calculs ont nécessité une fragmentation aux ultrasons, seul moyen de lithotritie endocorporelle disponible. Cent quatre vingt dix calculs ou fragments ont été extraits à l'aide de la pince de l'urétéroscope et 78 à la sonde de Dormia. Manuscrit reçu : avril 1995, accepté : novembre 1996. Adresse pour correspondance : Professeur D.Jacqmin, Service de Chirurgie Urologique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, B.P. 426, 67091 Strasbourg

Cedex.

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Le drainage de l'uretère a été assuré par endoprothèse urétérale double J (287), pyélostomie (7), sonde urété- rale (2), 83 patients n'ont pas eu de drainage.La durée de drainage a été de 21 jours au maximum au début de notre expérience, actuellement elle est de 8 jours, le drainage par sonde urétérale est de 24 à 48 heures.

RESULTATS

Les résultats immédiats, appréciés à 1 mois sur une UIV ou un simple ASP en cas d'allergie ou de refus d'UIV, consistent en 288 patients (76%) débarrassés entièrement de leur calcul.Quarante patients (10,5%) ont eu leur calcul repoussé dans les cavités rénales où ils ont été traités par LEC [35] ou chirurgie percutanée (5).Cinquante et un patients (13,5%) représentent des échecs partiels ou complets, soit en raison de fragments restants, soit en raison de la survenue d'une complica- tion.Parmi les patients ayant des fragments restants, 2 ont subi une urétérotomie, les autres ont eu une deuxiè- me urétéroscopie avec succès. Parmi les complications on relève 13 perforations urét érales (3,43%), survenues au niveau iliaque et traitées par sonde double J seule ou associée à une réparation chirur- gicale dans 1 cas.Un patient a évolué vers la sténose de la zone cicatricielle traitée avec succès par dilatation à la sonde à ballonet.Un autre a développé un urinome autour de la perforation qui a été drainé à ciel ouvert. Enfin 13 fausses routes du méat urétéral ont eu des suites simples av ec cicatrisation sur sonde double J.

DISCUSSION

L'urétéroscopie est une technique fiable de traitement des calculs de l'uretère.Le taux de succès, tous sièges de calculs confondus, varie de 36 à 100% [2, 3, 4, 6, 8,

10, 11, 12, 21, 23, 28, 30, 35, 36].

Les calculs de l'uretère lombaire ont le taux d'extrac- tion le plus faible (36 à 56%) [4, 10, 15]., ceci fait que certains pensent préférable de refouler le calcul dans les cavités rénales pour réaliser secondairement une LEC [10].Cette attitude est fréquente dans notre servi- ce, l'urétéroscopie étant alors utilisée pour fragmenter ou désenclaver un calcul difficile à refouler. Les calculs de l'uretère iliaque sont réputés difficiles à extraire en raison des sinuosités de l'uretère [6, 8, 12,

22] faisant parfois utiliser l'urétéroscope souple [12,

22, 25] couplé éventuellement au laser [12, 13, 22] ou

à la lithotritie balistique [26].Nous n'avons pas l'expé- rience de ce type de matériel. Les complications de l'urétéroscopie sont représentées essentiellement par la perforation urétérale [2, 10, 21,

23, 24, 30, 34]. Nous déplorons 26 perforations (13 de

l'uretère iliaque, 13 fausses routes du méat urétéral). Les fausses routes de l'uretère sont favorisées par l'in- expérience de l'opérateur qui tente de "forcer» une sinuosité de l'uretère.Le drainage urétéral par sonde double J permet dans la grande majorité des cas une évolution simple.Les fausses routes du méat urétéral sont souvent secondaires à un traumatisme par le guide, celui-ci étant parfois trop rigide (guide métallique Sedlinger téfloné) nous faisant actuellement préférer un guide plus souple à revêtement hydrophile. L'utilisation de l'urétéroscope souple permet de dimi- nuer ce type de complications [14, 24].

Intérêt du drainage urétéral

83 patients n'ont pas eu de drainage urétéral en raison

de la facilité de cheminement de l'urétéroscope, sans traumatisme urétéral.Ceci est cependant affaire de cas particulier en raison du risque de colique néphrétique post-opératoire par oedème urétéral. La durée du drainage a considérablement diminué depuis le début de notre expérience, passant de 21 jours à 8 jours en cas de sonde double J, le drainage par sonde urétérale étant de 24 à 48 heures.Le drainage pré-opératoire par sonde double J ou pyélostomie est affaire de cas particulier et n'est plus réalisé de façon systématique [8, 15]. La durée du drainage relevée dans la littérature varie de

24 heures à 10 jours [3, 6, 8, 11].

L'urétéroscopie garde-t-elle encore sa place face à la LEC La LEC est actuellement en plein essor en raison de l'amélioration des machines mises à la disposition des urologues.Le taux de succès de la LEC pour les calculs de l'uretère varie de 44,4% à 96% [1, 2, 5, 7, 27, 28,

33], ceci en fonction de l'appareil utilisé [29], mais

aussi selon la localisation du calcul : la fragmentation serait meilleure dans l'uretère lombaire [5, 7].La LEC permet de traiter le patient en ambulatoire, sans néces- sité d'anesthésie générale et semble devoir être propo- sée en première intention en raison de sa morbidité moindre [1, 2, 15, 17, 20, 23, 27, 33, 36], parfois pro- posée d'emblée en cas de colique néphrétique [32]. Cependant l'urétéroscopie est réalisable sous analgésie intraveineuse [9, 18], comme cela a été fait pour un de nos patients, sans accroître le risque d'échec ou de complication [9].Par ailleurs, le taux de nouvelle inter- vention après LEC est plus important, pouvant aller de

19,6% de retraitement à 61% [7, 31].

CONCLUSION

L'urétéroscopie reste donc une technique fiable qui donne ses meilleurs résultats pour les calculs de l'ure- tère pelvien et d'une taille inférieure à 10 mm [2, 19,

37].Dans un Centre Universitaire qui a pour vocation

la formation des futurs urologues, la morbidité de cette technique reste importante.Cependant, dans des mains expertes, elle est inférieure à 1% [16] et les futures méthodes virtuelles d'apprentissage pourront sans doute encore la diminuer [24]. A l'heure du développement des machines itinérantes de lithotritie, il est indispensable que tout urologue soit en mesure de proposer une urétéroscopie à ses patients sous peine de devoir attendre désespérément son "pro- chain passage». Enfin, le taux de succès de l'urétéroscopie ne doit pas faire oublier que le traitement médical seul permet jus- qu'à 60% d'élimination spontanée des calculs [3, 9,

23].Seuls les patients ayant une colique néphrétique

résistante au traitement médical, une complication ou un calcul enclavé, sont justiciables d'un traitement par urétéroscopie ou LEC.

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SUMMARY

Ureteroscopy for ureteric stone based on a series of 379 cases. Objective: We report the experience of a centre which treated symptomatic ureteric stones exclusively by ureteroscopy. Methods : From 1987 to 1993, 379 patients underwent uretero- scopy for ureteric stones, corresponding to 231 men and 148 women, between the ages of 8 and 80 years.The stones were situated in the pelvic ureter in 78.9% of cases, iliac ureter in

15.8%, and lumbar ureter in 5.3% of cases.An 11 F or Gautier

u re t e roscope was used.The only intracorporeal lithotripsy method consisted of an ultrasound transducer.Finally, our d e p a rtment does not possess an extracorporeal lithotripsy apparatus allowing the treatment of ureteric stones. Results : The stone was eliminated immediately in 288 patients (76%), the stone was pushed back into the renal cavities in 40 patients (1.5%) and partial failures (residual fragments) or complete failures were observed in 51 patients (13.5%). 13 ure- teric perforations (3.43%), treated by means of a double J ure- teric stent, and one surgically drained urinoma were observed.

13 false passages of the ureteric meatus had an uneventful cour-

se by drainage with a double J stent. Conclusion : Ureteroscopy remains an effective method for the treatment of ureteric stones.It is associated with a definite mor- bidity, probably higher in a University Centre in which future urologists are trained. Key -words: Ureteroscopy, ureteric stone, lithotripsy. ____________________ 603
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