[PDF] AVIS DE DECLARATION DE SINISTRE Contrat MAIF N°4314143 R

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AVIS DE DECLARATION DE SINISTRE

Contrat MAIF N°4314143 R

Date et lieu de l"accident :

Circonstances détaillées et description des dommages : Un Tiers était-il en cause ? : oui ☐ non ☐

Nom et coordonnées du tiers :

Coordonnées de la compagnie d"assurance du tiers :

N° de contrat d"assurance du tiers :

Un témoin était-il présent ? oui ☐ non ☐

Nom et coordonnées du témoin :

Constat de police ou gendarmerie ? oui ☐ non ☐ COORDONNEES DE LA STRUCTURE (ligue, comité ou club) :

Nom, adresse et téléphone :

COORDONNEES DE LA VICTIME :

NOM : PRENOM :

ADRESSE :

Email de contact :

Téléphone :

Date de naissance :

Licence permanente ☐ Titre de participation : ☐ N° de la licence ou du titre de participation : Souscription option complémentaire IA (Individuel Accident) ☐ Déclaration de sinistre à adresser dans les 5 jours suivant l"accident :

· A l"assureur sur :

declaration@maif.fr

· Copie à la FFTT sur :

fftt@fftt.email

TYPE D"ACCIDENT (cocher la case concernée) :

· Responsabilité civile si votre propre responsabilité est engagée ... ☐ · Individuelle Accident s"il s"agit d"un accident corporel ... ☐ - Frais médicaux ☐ - Infirmité permanente ☐ - Décès ☐

Nom de votre régime obligatoire :

Nom de votre mutuelle santé :

Avez-vous fait intervenir d"autres organismes ? si oui, lesquels ? · Protection Juridique / Recours si vous êtes victime / lésé ... ☐ Justificatifs à joindre obligatoirement à la présente demande - Certificat médical avec description des blessures - Déclaration manuscrite du témoin éventuel (si tiers en cause) - Photocopie de la licencequotesdbs_dbs23.pdfusesText_29

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