[PDF] Etude de tolérance des endoprothèses urétérales de type double J

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Le concept de placement endoscopique d"endoprothèse urétérale type "doub le J" (EUZ

IMSKIND[1]. Depuis,

leur utilisation s"est généralisée et représente désormais une des interventions urologiques les plus fréquentes. La morbidité des EU est dominée par les phénomènes de tolérance. En ef fet, les patients rapportent régulièrement des épisodes de douleurs lombo-abdomi- nales et des phénomèmes irritatifs vésicaux. Pour tenter d"amélio- rer la tolérance des EU, les fabricants ont produit de nombreux modèles en modifiant la forme ou le biomatériel. A ce jour, aucune sonde n"a réellement f ait la preuvede son innocuité et il existe peu d"études dans la littérature qui évaluent la tolérance des EU. Par ailleurs, aucun questionnaire inter national n"est actuellement reconnu et validé pour évaluer de façon spécifique le retentissement des EU sur la qualité de vie des patients. Le but de notre étude descriptive a été d"évaluer de façon prospective la tolérance et la morbidité des EU sur une population de 115 patients.

MATERIEL ET METHODES

Patients et endoprothèses urétérales

De février 2001 à juin 2003, 115 patients d"âge moyen 49,5 ans (19-

90) ont été inclus dans notre étude. Il s"agissait de 64 hommesd"âge moyen 49 ans (22-74yen 50.3 ans

(19-90 Les indications de mise en place des EU ont été les sui vantes : patholo gie lithiasique (80 cas, 69,6%gie urétérale (25 cas,

21,7%) : endo-p

yélotomie (14 cas 3 cas réimplantation urétérale (8 casxtrin- sèque (10 cas, 8,7%) (Figure 1). Dix patients ont eu une EU bilaté- rale (2 pour lithiase, 3 pour sténose urétérale et 5 pour compression urétérale extrinsèque). Les patients ayant eu une sonde JJ dans le cadre d"une greffe réna- le ou d"une grossesse ont été exclus de l"étude. T outes les endoprothèses urétérales ont été placées sous anesthésie générale sous contrôle endoscopique et fluoroscopique. Nous a vons utilisé deux types d"endoprothèses urétérales en polyuréthane :

Sonde Mardis

de Boston Scientific Microvasive et sonde Tumor ?ARTICLE ORIGINAL

Progrès en Urologie (2006

Etude de tolérance des endoprothèses urétérales de type double J Damien CHAMBADE, Frédéric THIBAULT, Lamine NIANG, Mohamed Amine LAKMICHI, Bernard GATTEGNO, Philippe THIBAULT, Olivier TRAXER

(1Service d"Urologie, Hôpital Tenon, Paris, France, (2Service d"Urologie, Hôpital Bichat, Paris, France

RESUME

Introduction: Le concept de placement endoscopique des sondes urétérales a été décrit en 1967 par Zimskind.

Peu d"études ont évalué le retentissement des endoprothèses urétérales de type " double J " sur la qualité de vie

des patients. Le but de cette étude prospective a été d"évaluer la tolérance et la morbidité des endoprothèses uré-

térales.

Patients et Méthodes: De février 2001 à juin 2003, 115 patients (d"âge moyen 49,5 ans [19-90]) ont été inclus : 64

hommes et 51 femmes. Les endoprothèses urétérales ont été mises en place sous anesthésie générale pour patho-

logie lithiasique (80 casplastie urétérale (25 cas ession urétérale extrinsèque (10 casIl s"agissait uni-

quement d"endoprothèses en polyuréthane de 7F de diamètre et de 28 cm de long. Les patients ayant eu une

sonde JJ pour transplantation rénale ou grossesse ont été exclus. La tolérance des endoprothèses a été évaluée le

jour de l"ablation par un questionnaire à base d"échelles visuelles analogiques de 100 mm de long (EVA).

Résultats: La durée moyenne d"implantation a été de 91,8 jours (10-287La présence d"une hématurie macro-

scopique a été rapportée dans 56 % des cas, une dysurie dans 36% des cas et des impériosités mictionnelles dans

78% des cas.A partir des EVA, l"impression générale a été évaluée en moyenne à 44 (0-100les douleurs vésica-

les à 41 (0-100les douleurs lombair es à 41 (0-100Les douleurs lombaires lors de la miction à 62 (2-100

poussées sur sonde à 32 (0-100

Conclusions:La morbidité des sondes double J est importante et parfois sous-estimée par les opérateurs.Notre

étude confirme que la durée d"implantation doit être aussi courte que possible afin d"améliorer la tolérance des

patients. Ce qui implique d"organiser rapidement la prise en charge étiologique de ces patients. Mots clés:Rein, uretère, prothèse, morbidité, calcul.

Niveau de preuve:3

445
Manuscrit reçu : octobre 2005, accepté : juin 2006 Adresse pour correspondance : Dr. O. Traxer, Service d"Urologie, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris. e-mail : oli vier.traxer@tnn.ap-hop-paris.fr Ref : CHAMBADE D., THIBAULT F., NIANG L., LAKMICHI M.A., GATTEGNO B., THIB

AULTP., TRAXER O. Prog. Urol., 2006, 16, 445-449.

Stent de Bard en cas de compression extrinsèque. Une seule taille et un seul diamètre de sonde a été utilisé (28 cm de long et 7 French de diamètre).

FICHE D"EVALUATION DES ENDOPROTHESES

URETERALES

Nous avons réalisé à partir des données de la littérature et de notre expérience personnelle une fiche d"évaluation des effets secondai- res engendrés par les EU. La première partie du questionnaire a renseigné sur la présence ou non d"hématurie, de dysurie, d"impériosités mictionnelles, de polla- kiurie diurne/nocturne et de prise d"antalgiques. Ladeuxième partie du questionnaire a évalué à partir d"échelles visuelles analogiques (0-100 vésicales, les douleurs lombaires, les douleurs lombaires en urinant et les poussées sur sonde (Figure 2). La fiche a été complétée par tous les patients le jour de l"ablation de l"EU effectuée sous anesthésie locale en consultation externe. Les e xplications concernant le mode de remplissage de la fiche ont été données par une personne indépendante (infirmière de salle d"endoscopie).

RESULTATS

La durée moyenne de mise en place des EU a été de 91,8 jours (10- 287).
Pour la première partie du questionnaire, les patients ont noté dans

56 % des cas la présence d"une hématurie macroscopique. Ils pré-

sentaient une dysurie dans 36% des cas et des impériosités mic- tionnelles dans 78% des cas. Le nombre moyen de mictions par jour aété de 8,8 (2-300-10 recours à au moins une prise d"antalgique (paracétamol, anti- inflammatoires non stéroÔdiens, aspirine) durant la période de mise en place de l"EU. Concernant la deuxième partie du questionnaire (échelles visuelles analogiques), l"impression générale a été estimée en moyenne à 44 (0-100aluées en moyenne à 41 (0-

100). Ces douleurs vésicales étaient ressenties en marchant par 55%

des patients, en urinant par 56% des patients et aux changements de position par 44%. Les douleurs lombaires ont également été éva- luées à 41 (0-100gique. Ces douleurs lombaires étaient ressenties en marchant par 46% des patients, aux changements de position par 43% et en urinant par 49% des patients. De façon spécifique, l"intensité des douleurs lombaires en urinant a été évaluée en moyenne à 62 (20-100 le analogique. Les poussées sur sonde ont quant à elles été évaluées

à32 (0-100ve des sondes Mardis

des labo- ratoires Boston Scientific, par rapport à celle des sondes Tumor Stent de Bard n"a pas été évaluée. Les résultats du questionnaire sont résumés dans la Figure 3 et illus- trés par comparaison à ceux de l"étude d"I

RANI[2]. La répartition

des signes cliniques par tranches d"âge est illustrée par la Figure 4.

DISCUSSION

La morbidité des EU est régulièrement rapportée par les patients qui se plaignent avant tout de symptomatologie vésicale irritative, de douleurs lombaires et sus-pubiennes, d"épisodes d"infections urinaires et d"hématurie [3-6]. D

ENSTEDTadémontré que la symp-

tomatologie vésicale irritative était significativement plus impor- tante chez les patients por teurs d"une EU par rapport à ceux n"en portant pas dans les suites d"une urétéroscopie pour lithiase urinai- re [7]. Parallèlement, B

ORBOROGLUarapporté une augmentation de

la prise d"antalgiques en rapport avec la symptomatologie irritative chez les patients porteurs d"une EU par rapport aux patients sans EU [8]. Plusieurs auteurs ont montré que la symptomatologie irrita- tive des EU pouvait être en rapport avec une migration de celle-ci [5, 9-10]. R ICHTERaconfirmé ces résultats en rapportant un acci- D. Chambade et coll., Progrès en Urologie (2006 446
Figure 1. Indications de pose des endoprothèses urétérales. Figure 2. Fiche d"évaluation des endoprothèses urétérales. dent de migration des EU dans 8% des cas [11]. Nous n"avons pas observé dans notre étude de migration des EU. Les facteurs de risque de migration sont multiples mais la qualité des boucles vési- cales et rénales des EU ainsi que leur faible diamètre [12] représen- tent un facteur essentiel. Il a été en effet démontré qu"une EU pré- sentant une extrémité vésicale ou rénale incomplètement ou insuf- fisamment déployée favorisait sa propre migration [13]. Il existe de très nombreuses EU qui varient en fonction de leur forme et des matériaux qui les constituent [14-16]. L"utilisation d"EU en silicone a été associée à une symptomatologie vésicale irri- tative moins importante [15-18] et D

UNNamontré que l"irritabilité

vésicale était moins importante en cas d"utilisation d"EU de diamè- tre variable (7F en partie proximale et 3F en par tie distale) [19]. Cesdonnées restent cependant très contradictoires dans la littératu- re et aucun consensus n"existe quant au matériau, au diamètre et à la taille idéale à adopter pour un patient donné [20-22]. En effet, les

études menées par B

REGG[23], THOMAS[24] et plus récemment

D AMIANO[12] ont montré que le type, la composition, la longueur et le diamètre des EU ne semblaient pas influencer la tolérance des

EU, contrairement à L

ENNON[25], pour qui la rigidité des EU (poly-

uréthane contre silicone) était responsable d"une moins bonne tolé- rance des EU par les patients. L "irritation du trigone vésical par la boucle distale de l"EU repré- sente également un facteur régulièrement rapporté à l"origine de l"ir ritabilité vésicale [26]. Afin de limiter les effets secondaires des

EU et en par

ticulier les effets sur la vessie, certains auteurs ont pro- posé de réaliser des instillations endovésicales de kétorolac [27].

Les résultats sont globalement déce

vants. Récemment, un nouveau concept a été introduit pour limiter les phénomènes d"intolérance liés aux EU : plus que la nature du bio- matériau c"est le revêtement des EU qui fait aujourd"hui l"objet de diverses recherches et évaluation. Ainsi, R

USSELLaévalué l"effet de

la phosphorylcholine recouvrant des EU sur l"apparition du bio- film, l"adhésion bactérienne et donc l"infection urinaire et les phé- nomènes d"incrustations [28]. Il faut rappeler que le taux d"incrus- tation des EU est estimé à 15% pour les EU en place depuis 4 semaines et que ce taux passe à 76% pour celles en place depuis 12 semaines [10,29]. Dans l"étude de R

USSELL,les auteurs ont montré

que l"apparition du biofilm était moins importante et moins fré- quente a vec les EU recouvertes de phosphorylcholine [28]. D"autres revêtements sont actuellement proposés pour limiter les effets d"incrustations et améliorer la tolérance des EU : revêtement àbase d"antibiotiques ou plus récemment d"héparine. Il n"existe à ce jour aucune étude clinique évaluant ces nouvelles EU, il n"est donc pas possible de recommander leur utilisation d"autant que leur coût est plus important que les autres EU. Enfin, de récentes études ont évalué chez l"animal le devenir d"EU temporaires biodégradables [30]. Le temps moyen d"élimination a été de 8 et 15 jours pour respectivement l"uretère et la vessie. L"in- nocuité de telles EU a été démontrée par ces études chez l"animal et il s"agit probablement d"une voie de recherche intéressante. L"expé- rience de ces EU biodégradables chez l"homme est extrêmement limitée [13]. Devenant plus souples avec le temps, elles seraient à l"origine d"une diminution des symptômes irritatifs. Sur une échel- le de 1 à 10 (1 étant le plus inconfortable et 10 le plus confortable), le score obtenu par les EU biodégradables était significativement plus élevé que celui des EU traditionnels (respectivement 7,4 et

4,4). Les EU biodégradables étaient préférées aux EU traditionnels

par 75% des patients. Enfin, elles permettraient de limiter les phé- nomènes infectieux, d"obstruction et d"incrustation à l"origine de la morbidité des EU tout en évitant une cystoscopie pour leur ablation. I RANI[2] a montré que les phénomènes de tolérance des EU était en rapport avec l"âge des patients. En effet, les scores de tolérance les plus mauvais ont été rapportés par les patients les plus jeunes et en particulier les jeunes hommes. Nous confirmons dans notre étude le fait que les patients les plus jeunes soient les plus affectés par leur

EU mais nous n"a

vons pas mis en évidence de différence en fonc- tion du sexe ou de la durée d"implantation (Figure 4). Nous n"avons également pas évalué la tolérance en fonction des indications de pose des EU. P RYORet IRANIont également montré que les différents signes cli- niques semblaient s"améliorer avec la durée d"implantation des EU, en particulier la dysurie et l"hématurie macroscopique [2, 5]. Les données de notre étude ne nous permettent pas de conclure sur ce point, puisque nous avons réalisé une évaluation globale sur la durée totale d"implantation et non une évaluation répétée à diffé- rents moments du temps d"implantation [3-4]. Il n"existe actuellement aucun questionnaire validé au niveau inter- national pour l"évaluation de la morbidité des EU à l"identique du score IPSS pour l"hypertrophie bénigne de la prostate ; J

OSHI[31] a

quant à lui validé un questionnaire évaluant l"intensité des signes cliniques liés aux EU ainsi que leur répercussion sur la qualité de D. Chambade et coll., Progrès en Urologie (2006 447
Figure 3. Tolérance des JJ. Résultats comparés à ceux d"IRANI[16]. ANT : prise d"antalgiques, BLU : douleurs lombaires en urinant, DLM : douleurs lom- b aires en marchant, DLP : douleurs lombaires aux changements de position, DVU : dou- leurs vésicales en urinant, DVM : douleurs vésicales en marchant, DVP : douelurs vési- c ales aux changements de position,IMP :impériosités mictionnelles,DYS :dysurie,HEM : hématurie Figure 4. Répartition des signes cliniques en fonction de l"âge et du sexe des patients. vie : USSQ (ureteral stent symptom questionnaire re a été utilisé au 7ième et 28ième jour après l"implantation et le jour du retrait des EU. Ce questionnaire comprend six domaines et trente huit items. Les domaines concernent les symptômes urinai- res, les douleurs, l"état général du patient, l"activité au travail, l"ac- tivité sexuelle et les autres plaintes. Les symptômes urinaires com- prennent onze items dont les symptômes de réplétion et de vidange vésicale, l"incontinence urinaire, les épisodes d"hématurie et la dysurie. Deux items évaluent le retentissement sur la qualité de vie des patients. Sept items concernent l"activité au travail en évaluant la limitation fonctionnelle et la qualité du travail. Six items estiment l"état général du patient : santé physique, vitalité, impact psychoso- cial et dépendance. Enfin, cinq items évaluent les autres plaintes en demandant au patient d"évaluer le pour et le contre de l"EU. Par cette étude, J OSHIamontré qu"il existait des différences significati- ves au niveau de tous les domaines du questionnaire entre les patients porteurs d"EU et ceux qui en étaient sevrés (excepté pour le domaine de l"activité sexuelle). Une différence significative exis- tait pour tous les domaines entre les patients ayant eu une EU et les patients du groupe contrôle [31].

Dans une deuxième étude, J

OSHI[32] a utilisé l"USQQ associé au

questionnaire qualité de vie (EuroQolyant eu une EU.Les questionnaires ont été complété 4 semaines après l"implantation de l"EU et 4 semaines après l"ablation. Concernant les symptômes urinaires, 76% des patients présentaient au moins une miction toutes les deux heures dans la journée et 58% des patients présentaient au moins deux levers nocturnes (nycturie). Nous confirmons ces données dans notre étude. Plus de 80% des patients rapportaient une douleur en rapport avec l"EU (douleurs lombaires pour 60% des patients, vésicales pour 38%, génitale pour

32%, inguinales pour 28% et de l"hypochondre pour 26% des

patients). La prise d"antalgiques concernait plus de 70% des patients. Dans notre étude 55% des patients ont eu recours aux antalgiques. Dans l"étude d"I

RANI, 21% des patients ont consommé

des antalgiques [2]. J

OSHIarapporté que l"activité sexuelle et le

niveau de satisfaction étaient altérés par la douleur chez 35% des patients. Par ailleurs, il a également noté que les EU avaient des répercussions sur la qualité du travail des patients [31]. 80% des patients ont considéré avoir une diminution de leur qualité de vie et que cette diminution était constante tant que l"EU était en place. Cette dernière constatation n"a pas été rapportée par Irani.

Nous n"avons pas utilisé le questionnaire de J

OSHIpour deux rai-

sons. Il ne s"agit pas d"un questionnaire validé au niveau internatio- nal et il n"en n"e xiste pas de traduction française. Nous avons cependant tenu compte des items évalués par Joshi pour construire notre propre questionnaire basé sur notre e xpérience personnelle et adapté à notre population. La conception du questionnaire a égale- ment tenu compte des remar ques établies dans l"article d"I

RANI[2].

Nous conf

irmons cependant la nécessité de valider au niveau inter- national un questionnaire évaluant le niveau des signes cliniques présentés par les patients por teurs d"EU et le retentissement sur leur qualité de vie. Apartir de cette première étude, nous travaillons actuellement sur unnouveau questionnaire qui intégrera des échelles visuelles ana- logiques supplémentaires permettant d"évaluer le retentissement social, professionnel et se xuel des patients porteurs d"EU. Enfin, il semble intéressant d"utiliser périodiquement ces types de question- naires pendant toute la durée d"implantation de l"EU. Nous propo- sons donc l"utilisation d"inter net pour permettre aux patients de remplir ces questionnaires. Le patient recevra par courrier électro- nique les questionnaires symptômes et qualité de vie qu"il complè- tera et adressera à l"investigateur. Cette étude est en cours dans notre institution.

CONCLUSIONS

Les données de notre étude confirment que la morbidité des EU est importante. Il est donc essentiel que les Urologues évaluent le reten- tissement des EU en termes de symptômes engendrés mais aussi et surtout en terme de retentissement sur la qualité de vie des patients ayant eu d"EU. Pour cela il reste nécessaire de développer un outil fiable et idéalement validé au niveau international sur le modèle du score IPSS-qualité de vie pour l"hypertrophie bénigne de la prosta- te. Enfin, nous proposons de réaliser cette évaluation périodique- ment par l"utilisation des courriers électroniques.

REFERENCES

1. ZIMSKIND P.D., FETTER T.R., WILKERSON J.L. : Clinical use of long-

ter mindwelling silicone rubber ureteral splints inserted cystoscopically. J.

Urol., 1967 ; 97 : 840-844.

2. IRANI J., SIQUIER J., PIRES C., LEFEBVRE O., DORE B., AUBERT J. :

symptom characteristics and the development of tolerance with time in patients with indwelling double-pigtail ureteric stents. BJU Int., 1999 ; 84 :

276-279.

3. HOLLENBECK B.K., SCHUSTER T.G., FAERBER G.J., WOLF J.S.Jr. :

Routine placement of ureteral stents is unnecessaryafter ureteroscopyfor urinary calculi. Urology, 2001 ; 57 : 639-643.

4. POLLARD S.G., MACFARLANE R. : Symptoms arising from double-J ure-

teral stents. J. Urol., 1988 ; 139 : 37-38.quotesdbs_dbs13.pdfusesText_19

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