QUESTIONNAIRE - Responsabilité Civile Professionnelle des
d'un contrat d'assurance au proposant par l'intermédiaire de son courtier. RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE ET GARANTIE FINANCIÈRE ...
RC PROFESSIONNELLE / GARANTIE FINANCIÈRE DES
COURTIERS D'ASSURANCE. Offre réservée aux adhérents de CNCEF assurance. Critères d'éligibilité. Responsabilité Civile Professionnelle / Garantie Financière.
Texte Questionnaire recto
QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE DES INTERMEDIAIRES ET CONSEILS RC PROFESSIONNELLE ET GARANTIE FINANCIERE ... B - Conseiller en Investissement Financier.
NOTE RELATIVE AU FONCTIONNEMENT DU REGISTRE UNIQUE
Apr 24 2013 Les intermédiaires doivent être en mesure de justifier d'une couverture d'assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP) pour le ...
CGP REGLEMENTATION APPLICABLE A LA PROFESSION
courtier/courtage d'assurance. 5. Avoir une assurance RCP « Responsabilité Civile Professionnelle » et une garantie financière. L'adhésion à la CNCGP
1. Définitions
Sep 11 2018 512-1 du code des assurances). Il existe quatre catégories d'intermédiaires en assurance (article R. 511-2 du même code) : - Les courtiers d' ...
Intermédiaire dassurance
Feb 21 2014 c) L'intermédiaire d'assurance doit avoir une assurance de la responsabilité civile professionnelle ou fourni des garanties financières ...
Questions/Réponses relatives aux statuts de « PSF » - Partie II
Jun 15 2021 Les courtiers en instruments financiers ... b) d'une assurance de responsabilité civile professionnelle couvrant.
BULLETIN DE SOUSCRIPTION RC PROFESSIONNELLE
BULLETIN DE SOUSCRIPTION RC PROFESSIONNELLE /. GARANTIE FINANCIÈRE DES INTERMÉDIAIRES. D'ASSURANCE. Offre réservée aux adhérents de CNCEF assurance
Manuel de Formation Pour Intermediaires dAssurance
les agents et les sociétés de courtage en assurance dans la quête d'une clientèle 2- Étendue de la garantie responsabilité civile obligatoire.
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MS Amlin Insurance SE - Société Européenne de droit belge au capital de 1 321 489 euros, dont le siège social est situé 37 Boulevard Roi Albert II - 1030 Bruxelles (Belgique) -
Immatriculée à la BCE (Banque-Carrefour des Entreprises) à Bruxelles sous le numéro 0 6449 21
4
25 et soumise au contrôle de la BNB (Banque nationale de Belgique).
Sa succursale en France est située au 58 bis rue La Boétie - 75008 Paris - T +33 (0)1 44 70 71 00 - contact.france@msamlin.com - www.msamlin.com/france - RCS Paris 815 053 483
Pour toute réclamation, veuillez écrire à serviceclient.france@msamlin.com ou envoyer un courrier au Responsable du service réclamations de MS Amlin à Paris. Vous pouvez
également saisir le Médiateur de l'Assurance en vous connectant au site http://www.mediation-assurance.org/ ou en écrivant à La Médiation de l'Assurance TSA 50110 - 75441
Paris Cedex 09.INFORMATIONS GÉNÉRALES
En remplissant et en signant ce document, vous (le Proposant) n'êtes pas tenu de contracter l'assurance, mais si un contrat
d'assurance est établi, les renseignements indiqués dans le présent questionnaire serviront de base à son établissement et seront
considérés comme en faisant partie intégrante. Les informations fournies permettent d'exprimer vos exigences, vos besoins et les
circonstances qui sont de nature à faire apprécier à l'assureur les risques qu'il prend en charge au titre du questionnaire prévu
à l'article L113-2 alinéa
2° du code des assurances. Ces déclarations serviront de base à l'émission d'un éventuel contrat et en
feront partie intégrante. L'absence de réponse à une question équivaut à une réponse négat ive. Toutefois, si la question ne concerne pas le risque pourlequel une assurance est recherchée merci d'indiquer N/A (non applicable) en face de cette même question.
Avis relatif à la protection des données
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement automatisé des données destiné à adresser une proposition de souscription
d'un contrat d'assurance au proposant par l'intermédiaire de son courtier. Pour l'exercice des droits inhérents à l'application du
peut être contacté par email à ou par courrier à l'adresse suivante : Délégué à la Protection
Londres EC3V 4AG - Royaume-Uni. Pour plus de détails, consulter notre notice d'informations RGDP sur
www.msamlin.com/en/ lients.html.MÉTHODOLOGIE - PRÉAMBULE
Ce questionnaire se décompose en 2 parties :
• La première partie concerne la description générale de votre risque. • La seconde partie est consacrée au descriptif de votre/vos activité (s).Ces deux parties constituent le questionnaire d'assurance servant de base à l'établissement d'un éventuel contrat. Il est
donc nécessaire de répondre exactement et sincèrement à TOUTES les questions posées.ATTENTION
Conformément aux dispositions de l'article L 113-2 du Code des Assurances, l'assuré doit, par lettre recommandée,
en cours de contrat, dans les 15 jours où il en a eu connaissance, déclarer les circonstances nouvelles qui ont pour
conséquence soit d'aggraver les risques, soit d'en créer de nouveaux et rendent de ce fait inexactes ou caduques les
réponses faites à l'assureur dans le cadre notamment du prés ent questionnaire.QUESTIONNAIRE
Responsabilité Civile Professionnelle des Professions réglementées RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE ET GARANTIE FINANCIÈRE 2ACTIVITÉS DE L'ENTREPRISE
ACTIVITÉS À GARANTIR
Cochez les cases correspondantes et indiquez le chiffred'affaires y afférentCHIFFRE D'AFFAIRES RÉALISÉ Dernier exercice clos ou Prévisionnel pour les créations d'entreprise
Intermédiaire d'assurance
Agent Immobilier Transaction sans gestion
et sans maniement de fonds Pour chaque case cochée, merci de remplir la partie du questionnaire correspondante et de joindre les pièces à fournir (voir liste page 6).Dans le cadre de votre demande d'assurance RC Professionnelle, nous vous proposons le(s) montant(s) de garantie(s)
suivant(s) • Intermédiaire d'Assurance : 1 525 000 € par sinistre/3 048 981 € par période d'assurance. • Agent Immobilier Transaction sans gestion : 300 000 € par sinistre/600 000 € par période d'assurance. employant plus de 2 salariés exerçant cette activité.PROPOSANT
Nom et Prénom (Personne physique) ou Raison Sociale (Personne mora le) :Date de création
Nom et prénom du/des dirigeant(s) ou gérant(s) :Adresse
Code Postal
Localité :
Téléphone
Site web :
N° Siren
Maison mère / Groupe :
Disposez-vous déjà d'un numéro ORIAS
? Oui N° : Non Êtes-vous adhérent d'un Syndicat/d'une Association professionnelle ? Oui NonSi OUI, lequel/laquelle
Oui Non
Si OUI, merci d'indiquer le nom et la/les adresse(s) Détenez-vous des participations non majoritaires dans une autre socié té ? Oui NonSi OUI, précisez
La société a-t-elle changé de raison sociale au cours des 5 der nières années ? Oui NonSi OUI, précisez
La société a-t-elle fait l'objet de fusion ou d'absorption a u cours des 5 dernières années ? Oui NonSi OUI, précisez
Dans le cadre des activités exercées, avez-vous recours à une f orme de commercialisation de produits à distance (ex : vente via internet, plate-forme d'appels, etc.) ? Oui Non Si OUI, précisez les modalités de commercialisation à distance 3 Travaillez-vous avec des sociétés étrangères (siège socia l en dehors de France) : Entreprises d'Assurance, Banques, Établissements Financiers ? Oui NonSi OUI, lesquelles
Veuillez indiquer le nombre de personnes impliquées dans l'activité • Dirigeants de droit, Associés : • Salariés : • Conjoint collaborateur non salarié, non associé :Avez-vous des Mandataires non salariés
? Oui Non Si OUI, indiquez le nombre dans la case de l'activité concernée et joindre une liste avec leurs nom et prénom + l'intégralité des documents listés au point A/2 des pièces à fournir page 5 : IA (1) IOBSP (2) DBF (3) AIT (4) CIF (5) Ces mandataires travaillent-ils exclusivement pour votre Entreprise ? Oui NonEncaissent-ils des fonds
? Oui Non Sont-ils assurés en RC Professionnelle et/ou Garantie Financière ? Oui Non Si OUI, nous transmettre une copie de leur(s) attestation(s) d'as surance.Oui Non
Répartition (en %) de la clientèle et de l'activité géographique de l'En treprise : TYPE DE CLIENTÈLERÉPARTITION EN % LIEUX GÉOGRAPHIQUESRÉPARTITION EN %Particuliers
Artisans/Professions libéralesDOM-COM-TOM
TPE/PME/PMIUnion Européenne
(Préciser les Pays)Grandes Entreprises (> 500 salariés)USA/Canada
Autres Pays (A préciser)
TOTAL100
%TOTAL100 %ANTÉCÉDENTS
Le Proposant/Souscripteur est-il actuellement assuré en RC Profession nelle et/ou GarantieFinancière
? Oui Non Ou l'a-t-il été précédemment dans le cadre d'une entit é autre que celle faisant l'objet du présent questionnaire ou en nom propre ? Oui Non Si OUI, merci de compléter le tableau ci-dessousACTIVITÉS(S)ASSUREUR
RCPROASSUREUR GF NUMÉRO CONTRAT PÉRIODE
DE GARANTIEMOTIF RÉSILIATION
IA (1) (2) (3) AIT (4) (5) 4 Au cours des 5 dernières années, une demande en vue de souscrire u ne assurance Responsabilité Civile Professionnelle et/ou une Garantie Financière pour le compte du Propo sant/Souscripteur, d'un de ses dirigeants ou associés actuels ou passés a-t-elle déjà été • DéclinéeOui Non
• RésiliéeOui Non
• Refusée au moment du renouvellementOui Non
• Acceptée à des conditions spécialesOui Non
Si OUI, merci de préciser pour quelle(s) activité(s) et nous apporter toutes explications utiles
Au cours des 5 dernières années, des réclamations ont-elles dé jà été formulées à l'encontre • Du Proposant/SouscripteurOui Non
• De ses prédécesseurs dans l'activité professionnelle conce rnéeOui Non
• D'un/des Associé(s), Dirigeant(s), actuels(s) ou passé(s)Oui Non
Si OUI, merci de préciser pour quelle(s) activité(s) ainsi que la nature et les circonstances du ou des sinistre(s) Le Proposant/Souscripteur a-t-il connaissance de faits/circonstances sus ceptibles de donner lieu à une réclamation à l'encontre • Du Proposant/SouscripteurOui Non
• De ses prédécesseurs dans l'activité professionnelle conce rnéeOui Non
• D'un/des Associé(s), Dirigeant(s), actuels(s) ou passé(s)Oui Non
• Des personnes dont il répond (salariés/mandataires)Oui Non
Si OUI, merci de préciser pour quelle(s) activité(s) et nous apporter toutes explications utiles
Dans les 5 dernières années, l'un/des Associé(s), Dirigeant(s), a-t-il/ont-ils été précédem
ment Associé(s), Dirigeant(s) d'une société ayant fait l'objet d'une pro cédure de redressement ou liquidation judiciaire ? Oui Non Si OUI, merci de préciser le nom de la société et nous apporter toutes explications utiles Le Proposant/Souscripteur est-il en redressement ou liquidation judiciai re ? Oui Non Si OUI, merci de nous donner toutes explications utiles Dans les 5 dernières années, le Proposant/Souscripteur a-t-il fait l'objet • D'une révocation par l'un de ses MandantsOui Non
• D'une fermeture de codeOui Non
• A-t-il présenté sa démission sur demande d'une société mandanteOui Non
Si OUI, merci de nous apporter toutes explications utiles Avez-vous déjà fait l'objet d'un contrôle de l'ACPR au cours des 3 dernières années (contrôle sur pièces ou sur place) ? Oui Non de signature du présent questionnaire et la date d'effet du contrat d'assurance souhaitée. En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d'autres faits qui devraient être communiqués à l'Assureur pour son appréciation du risque, objet du présent questionnaire ? Oui NonSi OUI, lesquels
5En remplissant et signant ce document, vous n'êtes pas tenu de contracter l'assurance (Art. L.112-2 du Code des
serviront de base à l'établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante.
à intervenir, qu'elles aient été écrites par moi ou par un tiers, sont sincères, exactes et véritables. Je déclare être informé(
e) quetoute réticence, omission, déclaration inexacte ou intentionnellement fausse, est soumise, selon le cas, aux sanctions prévues
aux articles L 113.8 et L 113.9 du Code des Assurances » susceptibles d'être appliquées par l'Assureur dans l'appréciation du risque. Le NomDate d'effet souhaitée :
Signature et cachet du Proposant/Souscripteur
DOCUMENTS À FOURNIR
A • DOCUMENTS A FOURNIR QUELLE QUE SOIT VOTRE ACTIVITÉ : A/1 • DOCUMENTS GÉNÉRAUX - Copie des Statuts pour une personne morale. - Curriculum Vitae du/des dirigeant(s) impliqué(s) dans l'activité. A/2 • SI VOUS AVEZ UN/DES MANDATAIRE(S) OU AGENT(S) COMMERCIAUX NON SALARIES - Curriculum Vitae. - Copie Répertoire SIREN ou RSAC (uniquement pour les Agents Commerciaux en Immobilier). - Copie du Mandat signé avec votre Mandataire/Agent Commercial. A/3 • ANTÉCÉDENTS B • DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES A FOURNIR POUR L'ACTIVITÉ D'INTERMÉDIAIRE D'ASSURANCE : suivants du Code des Assurances. - Copie du mandat (pour les activités d'Agent Général et/ou de Mandataire d'Assurance et/ou de Mandataire d'Intermédiaire d'Assurance) signé avec une Entreprise d'assurance ou un autre
intermédiaire d'assurance. - Si vous travaillez en co-courtage, copie de vos conventions/partenariats en la matière. C• DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES A FOURNIR POUR L'ACTIVITÉ D'INTERMÉDIAIRE EN OPÉRATIONS DE BANQUE (IOB) /DÉMARCHEUR BANCAIRE ET/OU DÉMARCHEUR FINANCIER
D • DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES A FOURNIR POUR L'ACTIVITÉ D'AGENT IMMOBILIER TRANSACTION :- Copie de votre Carte Professionnelle (carte T) ou à défaut un courrier de la Préfecture attestant que vous remplissez les conditions d'aptitude pour l'obtention de ladite carte.
- Si vous avez des Agents Commerciaux non salariés, voir liste des éléments à f ournir au point A/2 ci-avant. E • DOCUMENTS COMPLÉMENTAIRES A FOURNIR POUR L'ACTIVITÉ DE CONSEILLER EN INVESTISSEMENTS
FINANCIERS (CIF)
6DISPOSITIONS DIVERSES
Code des Assurances
SANCTIONS APPLICABLES
Article L.113-8
Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l'Article L.
132-26, le contrat d'assurance
est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'Assuré, quand cette réticence ou cette fausse
déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par
Les primes payées demeurent alors acquises à l'Assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de
dommages et intérêts. Les dispositions du second alinéa du présent article ne sont pas a pplicables aux assurances sur la vie.Article L.113-9
L'omission ou la déclaration inexacte de la part de l'Assuré dont la mauvaise foi n'est pas établie n'entraîne pas la nullité de
l'Assurance.Si elle est constatée avant tout sinistre, l'Assureur a le droit, soit de maintenir le contrat moyennant une augmentation de prime
restituant la portion de prime payée pour le temps où l'Assuran ce ne court plus.Dans le cas où la constatation n'a lieu qu'après un sinistre, l'indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par
rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques a vaient été complètement et exactement déclarés. 7ACTIVITÉ " INTERMÉDIAIRE D'ASSURANCE »
ARTICLE L 511-1 du Code des Assurances
RC PROFESSIONNELLE
Veuillez préciser la/les catégorie(s) dans laquelle/lesquelles vo us exercez cette activité : Courtier d'assurance : Noms des Entreprises d'Assurance Partenaires ? Agent général d'assurance : De quelle(s) Entreprise(s) d'Assurance ?Mandataire d'une Entreprise d'Assurance (hors Agent Général) : De quelle Entreprise d'Assurance :
Mandataire d'Intermédiaire d'Assurance (MIA) : De quel(s) Cabinet(s) ? Quelle est la part de votre chiffre d'affaires en Intermédiation d 'assurance par rapport à vos autres activitésVeuillez préciser la part (en
%) des produits d'assurance proposés : En cas de création d'activité, merci de répondre de maniè re prévisionnelleProduits d'assurance% Produits d'assurance%
Vie/Retraite (*)Maritime
Santé/PrévoyanceAviation
Garantie EmprunteurResponsabilité Civile (Entreprises) Multirisque HabitationResponsabilité Civile MédicaleAutomobileCrédit/Caution
quotesdbs_dbs35.pdfusesText_40[PDF] Questionnaire sur les Antécédents Linguistiques. (Version 2.0, 2012)
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