[PDF] RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE

1RÉPUBLIQUEALGÉRIENNEDÉMOCRATIQUEETPOPULAIREMINISTÈREDEL'ENSEIGNEMENTSUPÉRIEURETDELARECHERCHESCIENTIFIQUEUniversitéBatna2FACULTÉDEMÉDECINEDEBATNATHÈSEDEDOCTORATENSCIENCESMÉDICALESENVUEDEL'OBTENTIONDUGRADEDEMAITREDECONFÉRENCEBDocteurSamySLIMANIMaitre-assistantHospitalo-UniversitaireCHUBatnaFacultédeMédecinedeBatnaDirectricedethèse:MadameAichaLADJOUZE-REZIG,ProfesseurdeRhumatologie-FacultédeMédecine - UniversitéAlger1etEHSBenAknounAlger.Soutenancele24mai2017Présidentdejury:ProfesseurHachemiMAKHLOUFIMembresdujury:ProfesseurAichaLADJOUZE-REZIGProfesseurNadjiaBRAHIMIProfesseurSalimaLEFKIRProfesseuragrégéAminaABDESSEMEDFacteursprédictifsdebo nneréponseauxinfiltrationsdecorticoïdesdanslagonarthros epourunepopula tionde patientsalgériens:étudeprospectivemonocentrique

3REMERCIEMENTSMespremiersremerciementsvontauPr.AichaLADJOUZE-REZIGd'avoirdirigémathèse,maisavantceladem'avoi raccueillidanssonservice.J' aiapprisbeau coupàvoscôtés etpasseulementlarhumatologie.Jegarderaiintactelamémoiredevotreimplacablepassiondudétailetvotretalentdansl'organisationdevotreéquipeetlesouciduservicerenduauxpatientsquivenaientchercherdessoinsdesquatrecoinsdupays.Jetacheraid'imiterdansmonexercicevotresoucidefairesontravailméticuleusementetavecsincérité.JetiensàremercierlePr.HachemiMAKHLOUFIpourl'intérêtqu'ilsaportéàcetravailenacceptantd'êtreleprésidentdujurydethèse,etdem'avoiraccueillidepuis2012auseindesonserviceetofferttouslesmoye nsphysiquesethumainspourme permettre detravailler avecl espatients etlesétudiantsenmédecine.JetiensàexprimermatrèsvivereconnaissanceauxPrs.NadjiaBRAHIMI,SalimaLEFKIRetAminaABDESSEMED,pouravoiracceptélacharged'êtrerapporteursdecetravail.Leurssuggestionsontpermisd'améliorerlaqualitédecettethèse.JetiensàlesremercieraussipourleuraccueildansleservicedeBenAknoundurantmonrésidanat,dem'avoirinitiéàlarhumatologieetàl'approchedurhumatisant,etpourleuraidequis'estprolongéejusqu'àcejour.JedésireremercierleDr.AmelAISSOUG,collègueetamie,poursonenthousiasmeetlaconfiancequ'elleasum'accorderetdem'avoirouvertsoncabinetetaidédanstouteslesétapesdelathèse,delaréflexionsurleprotocoleetjusqu'àlarédactiondumanuscrit.Sonsoutienillimitém'apermisd'investirtoutesmesforcesdans cettethèse.C'es tunprivilège rare.J'enmesureaujourd' huilaportée.UngrandmerciauDr.MouradDJEBBAR,poursesdiscussionsquim'ontpermisd'améliorerlaqualitédutravail.Jeleremerciepoursescritiquesconstructivesetsestrèsnombreusesremarquesm'ayantpermisd'améliorerlaqualitédutextedumanuscrit.MerciégalementauPr.HocineBOUNECERetauDr.SouhilaAOUIDANE,duserviced'épidémiologieduCHUBatna,quim'ontguidésurleplanméthodologiquetoutaulongdesétapesdeconcrétisationdemathèse.Merciàtoutlepersonnelmédicaletparamédicalduserviced'orthopédieduCHUdeBatna,etaupersonneladministratifde lafacultédemédecinedeBatna, quim'ont permisdeme consacrerentièrementàmontravaildethèse.

9TABLEDESMATIÈRESDédicaceRemerciementsListedesabréviationsIndexdestableauxIndexdesfiguresIndexdesgraphiquesIntroduction........................................................................................................................11Étatdesconnaissances......................................................................................................................141. Définitionsdelagonarthrose.............................................................................................152. Épidémiologieetfacteursderisquedelagonarthrose.....................................................173. Physiopathologiedelagonarthrose.....................................................................................224. Présentationcliniquedelagonarthrose............................................................................275. Examenscomplémentairesdanslagonarthrose................................................................276. Traitementmédicaldelagonarthrose.................................................................................307. Traitementchirurgicaldelagonarthrose............................................................................388. Gesteslocauxenrhumatologie.............................................................................................409. Recommandationsdansletraitementdelagonarthrose..............................................5810. Échographiedanslagonarthrose.......................................................................................6211. Facteursprédictifsderéponseauxinfiltrationsdecorticoïdes:étatdeslieux...........66Problématique...................................................................................................................................70Matérielsetméthodes.....................................................................................................................731. Patients.....................................................................................................................................742. Matériels.....................................................................................................................................763. Méthodes...................................................................................................................................77Résultats.............................................................................................................................................861. Tailledel'échantillon................................................................................................................872. Caractéristiquesdémographiquesdespatientsinfiltrés.....................................................873. Caractéristiquescliniquesàl'inclusiondespatientsinfiltrés.............................................904. Caractéristiquescliniquesàl'inclusiondesgenouxinfiltrés...............................................915. ScoreWOMAC............................................................................................................................93

106. Traitementreçu.........................................................................................................................947. Donnéesbiologiques.................................................................................................................958. Donnéesradiographiques.........................................................................................................959. Donnéeséchographiques..........................................................................................................9810. Donnéesd'efficacité...................................................................................................................10711. Tolérancedel'infiltration..........................................................................................................10812. Analysedesrépondeursversuslesnonrépondeurs.............................................................10913. Analysedesfacteursprédictifs.................................................................................................112Discussion.............................................................................................................................................115Conclusion-Recommandations........................................................................................................125Références............................................................................................................................................128Annexes...............................................................................................................................................164

11INTRODUCTION

12L'arthroseestlapathologierhumatismalelaplusfréquenteaumonde[1,2]etestunedesaffections lesplusrencontréesenpr atiquecliniq uedemédecine générale.Définiecommeunealtérationd ucartilagearticulaireet del'oss ous-chondral,elleestlaconséquenced'uneperted'équilibreentrelaformationetladégradationdecesderniers[1].Lagonarthrosesymptomatiquetouche,danslemondeoccidental,environ40%deshommeset47%desfemmesdeplusde50ans;cette fréquenceau gmenteavecl'obésité[3],entrainantdouleuretgonflementarticulaire;elleretentitsurlaviesportive,professionnellevoiresurlaviequotidienne[4].Letraitementdelagonarthrosefaitappelàunlargepaneldemoyensthérapeutiques,pharmacologiquesetnonpharmacologiques.Parmiceux-là,onpeutciterl'éducationdupatient,l'exercicephysique,laréductiondelasurchargepondérale,lesantalgiques,lesanti-inflammatoiresnonstéroïdiens(AINS),l esantiarthrosiquesd'actionlente(AASAL),les infiltrationsdecorticoïdesoud'acidehyaluronique.Lors quelesmoyensconservate urséchouent,danslesform essévères, leremplacementprothétiquedemeureledern ierrecours[5,6].Danslebutdesoulagerungenouarthrosique,lesinfiltrationsdecorticoïdescomptentparmilesprincipauxmoyensutiliséesetsontlargementpratiquéesdepuisunesoixantained'années[7].Onenestimelenombreà50 0000/an,rienqu'auxEtats-Unis[8].Cette méthodedetraitementconsisteàinjecter,dansl'articulationmalade,unequantitéchoisied'uncorticoïderetard(acétonidedetriamcinolone,dipropionatedebétaméthasone,acétatedeméthylprednisolone...).Cesdiversproduitspossèdentuneforteactionanti-inflammatoireetpermettentd'améliorerouplusrarementetdefaçonprovisoire,defairedisparaîtrelessymptômes(douleuretgo nflement).Cegeste estfacileàréaliserenambulatoi re.Peudouloureux,peucoûteuxetbientoléré,ils'avèresansdangerlorsquel'aseptieestsoigneuse(lerisqueinfectieuxestnégligeableets'évalueàmoinsd'unévénementinfectieuxpour20.000infiltrations)[9].Lapreuvedel'efficacitédecetraitementestd'unniveaud'évidenceélevé(gradeI-a)[7].Cegestee strecommandépar laLi gueEuropéenneAnti -Rhumatismale(EULAR - recommandation9)etparlaSociétéInternationaledeRecherchedansl'Arthrose(OARSI - recommandation17)[11,12].Traditionnellement,lesinfiltratio nsdecorticoïdessontpratiquéesen suivantd esrepèresanatomiquesdefaçonà mieuxplacerl'aiguilledanslazoneatte inte.Plusrécemmentetpourperme ttred'améli orerlaprécisiondecegeste,plusieursméthodesd'imagerieontvulejourcommelafluoroscopie,latomodensitométrieouencor el'échographieostéoarticulaire[11].L'imagerieparrésonancemagnétique,siellepermetdevoiravecexactitudel'étatducartilageetdesstructuresavoisinantes,n'estpasfaisablepourguiderdanslemêmetemps del'examencegeste.Enrevanch e,l'échographieestu ne

13techniqueutilisée"largamanu»parnombredejeunesrhumatologuespouraiderleuracted'infiltration.Plusieurstravaux,relevantlescaractéristiquesdesgenouxarthrosiques,onttentédeprédirel'efficacitédes infiltrationsdecorticoïdeslors despousséesdoulour eusesou/ethydarthrodiales,cherchantàcernerlespopulationsrelevantdecettethérapie[12-16].Maislesrésultatsàcetteheurenepermettentpasencorededégagerdefaçonconcluantelesfacteursprédictifsd'unebonneréponseauxinfiltrationsd ecorticoï des.Lap lupartdesparamètrescliniquesetéchographiquessemblentimpuissantsàprédireaveccertitudelaréponsefavorableàcegeste.C'estlaraisonquinousaincitéàmenercetravail.Étudeoùnoustentonsdeprendreencomptelemaximumdeparamètresdémographiques,cliniques,radiographiquesetéchographiquesutilesàaideràélabo rer un"modèleprédictif»de bonneréponseaugested'infiltrationlocaledecortisoneretard.Avecunniveaudepreuvequenousesp éronssuffisant, cetteenquêtepermettradeconfirme roud'infirmerlesrésultatsd'étudessimilairesouproches.

14ETATACTUELDESCONNAISSANCES

151.Définitionsdelagonarthrose:Ladéfinitionlaplusutiliséeenrecherchecliniqueetépidémiologiquedel'arthrosedugenouestcelleradiographiquebaséesurlesystèmedegrading(quel'onpeuttraduirepar"grade»ou"score»ouencore"type»)établieparKellgrenetLawrence(K-L)[17].Cescorereposeessentiellementsurlaprésenceetl'importancedesostéophytesainsiquesurledegrédepincementdel'interlignearticulaire.Lasévéritéradiographiqueestévaluéesuruneéchellede0à4(tableau1).Unearthroseestcertainelorsquelescoreest≥2(tableau1).LescoredeK-Laétéégalementemployépourlesarthrosesdesmainsetdeshanches.L'OsteoarthritisResearchSocietyInternatio nal(OARSI)aproposéun eautreappréciationradiographiquesemi-quantitativedelasévéritédel'arthrose,maiscelle-cidemeurepeuutiliséeenpratique[18].Tableau1:ScoredesévéritéradiographiquedelagonarthrosedeKellgren-Lawrence[17].Score0radiographienormaleScore1ostéophytedesignificationdouteuseScore2ostéophytenetsansmodificationdel'interlignearticulaireScore3ostéophytenetetdiminutiondel'interlignearticulaireScore4pincementsévèredel'interlignearticulaireetsclérosedel'ossous-chondralUnedéfinitiondel'arthrosebaséesurl'imagerieparrésonnancemagnétique-IRM(tableau2)aété proposée sansencorefairel'objetd'unevalidation[19].Leslésions habituellementobservéesàl'IRMprisesindividuellem ent,ontétébiendécrites.Parmicelles-ci,onpeutciterlaperteducartilagearticulaire,lesostéophytes,l'oedèmeosseux,lasynovite,l'épanchementsynov ialetl'abrasiondel'ossous-chondral[20,21].L'IRMposséderaitunesensibilitésupérieureàcelledelaradiographiestandard.Dansunebelleétude,l'IRMcorrespo ndantàungrade0deK-L(soitinfra-radiographique),permetd'objectiveraumoinsunelésiontypiqued'arthrosedans89%descas;cecitémoignedelafortesensibilitédecetexamen.Malheureusement,cettesensibilitéestassociéeàunefaiblespécificitécommeleprouveleconstatdelésionssimilairesdanslesgenouxcontrolatérauxquisont,eux,asymptomatiques[22].

16Tableau2:Propositionacceptéepourladéfinitiondelagonarthroseàl'IRM[18].ArthroseF-TPrésencedes2critèresdugroupeAoud'uncritèredugroupeAavecaumoins2critèresdugroupeB.GroupeA:ü ostéophytedéfini,ü pertecartilagineusetotale.GroupeB:ü lésiondel'osso us-chondraloukystenonassocié àunelési onménisco-ligamentaire,ü subluxationméniscaleoulésiondégénérative,ü pertecartilagineusepartielle,ü abrasionosseuse.ArthroseF-PAtteintepatellaireoufémoraleregroupantles2anomaliessuivantes:- Ostéophytedéfini,- Pertecartilagineusepartielleoutotale.Unesecond edéfinitiondel'arthroseestcell equirep osesurlacombin aisond esymptômescliniquesetdesignesradiographiques.Leschiffresdeprévalencedel'arthrosesymptomatiquesontàl'évidencemoinsimportantsqueceuxdel'arthroseradiographique,qui,defacto,regroupel'arthrosesymptomatiqueetasymptomatique.Lemaître-signaldansl'arthrosed'unearticulationpériphérique,afortioriportante,estladouleur,enrègledetypemécaniquemaispastoujours,p lussouventdiurne,aggravéeparl'effort.D'autressymptômesqueladouleursontrapportés.Ainsi,citonslecraquementlorsdelamobilisationlatéraledelapatella(signedurabot),lescraquementslorsdelaflexion-extensiondugenou,legonflement(souventvisibleàlaseuleinspectionouencoreàlapalpationou,s'ilestminime,misenévidenceparlechocrotulien).Laraideurarticulaire,moinsfréquentequedansl'arthrite,setraduitparunelimitationdel'extensionet/oudelaflexiondugenou,réductibleoupas.Legenoucomprend3compartiments:lecompartimentfémoro-patellaire(F-P)etlescompartimentsfémoro-tibiaux(F-T),médialetlatéral .L'us urecartilagineusepeutentoucherunseulcompartiment,voire2oules3.AucoursdelagonarthroseF-P,l'atteinteducompartimentlatéralesttrèsf réquente.Ell eestc aractérisée parunedouleuràlafaceantérieuredugenou,déclenchéepartouteslesmanoeuvresdemiseenextensiondugenou

17(stationassiseprolongée"signedecinéma»,descentedesescaliers,marcheenterrainaccidenté...)ouparlesmanoeuvrescontrariéesd'extension.Ilexisteunesensibilitéexagéréeàlapressiondelarotulesurungenoufléchi,ouàlapalpationdesfacettesrotuliennes.LesmanoeuvresdurabotetdeZohlensontpositives.L'atteintepouvantêtre,commesignaléprécédemment,ditebioutri-compartimentaleavecsouventlaprédominancedel'atteinteF-TmédialeetF-P;2.Épidémiologieetfacteursderisquedelagonarthrose:2.1.Donnéesdeprévalenceetd'incidence:Onestimequelaprobabilitédedévelopperunegonarthrosesymptomatiquetoutaulongdelavie estd'envi ron40 %chezlesh ommesetde47%che zles femmes.Cettefréquenceaugmenteavecl'obésité [3].L'inc idencedelagon arthrose symptomatiqueajustéeàl'âgeetausexe,estde240caspour100.000personnes/année,particulièrementchezlespersonnesdeplusde50ans[2].AuxEtats-Unisentre1995et2005,laprévalenceglobaledel'arthroseaaugmentétouchant21à27m ill ionsd'adu ltes[23].Cette augmentationestexpliq uée,outre parlevie illisseme ntdelapopulation,parlaforte prévalencedel'obésité.ToujoursauxEtats-Unis,uneestimationalarmanteprovenantd'unepopulationdeJohnston(JohnstonCountyOsteoarthritisProject)estimelaprévalencedecetteaffectionà28%parmilesadultesâgésde45ansouplus[24].Parmitouslessitesdel'arthrose,lalocalisationauxgenouxestlaplusfréquentequellequesoitlapopulationétudiée.Elleconcerneraitenviron30%detouteslesformesetsitesdel'arthrose[2,25].Elleestsuivie,entermesdefréquenc e,parlalom barthros e,lacervicarthrosepuisparl'arthrosedigitaleetlaco xarthros e.Desvariations ethniquesetracialesexistentpourlaprévalenceglobaledecetteaffectionetpourladistributionselonlesite.Danslacoho rtedu JohnstonCountyOA Project,lapr évalenc edelagonarthroseradiographiqueestplusélevéech ezleshommesafro-américainsparrapport auxsujetscaucasiens(32,2%versus23,8%);cettedifférencen'estcependantpasrapportéepourlesfemmes[24].Legenoudemeurelesiteleplusatteintquelquesoitladéfinitiondel'arthroseemployée.Acontrario,lacoxarthrosesembleplusfréquentechezlesAfro-AméricainsetlesCaucasiensalorsqu'elleestbienplusrarechezlesChinoisetlesAlgériens.Danslacohortechinoise"BeijingOsteoarthritisStudy»,laprévalencedelacoxarthroseajustéeàl'âgeestde0,8%versus4,5%pourlesCaucasien s[26-28].Ler atiocoxarthrose/gonarthroseestd'environ1/2auxEtats-Unis[2],1/3enFrance-cohorteKHOALA[31],de1/40enChine[28]etde1/27enAlgériecommerapportérécemmentparSSlimanietcoll.[32].Toujoursen

18Algérie,untravailenvoiedepublicationdeHaouichatetcoll.signaleuneprévalencede21%pourlagonarthrosechezlesfemmesâgéesde50ansouplus.Cetteprévalenceestencoreplusélevéedanslalocalitéoùexercel'auteure,celledeDouéra-Algérie[29].2.2.Facteursderisque:Aboutissantauxaltérationshistolo giqueset àl'expressionclinique quel'onconnaîtbien,l'arthroseestlamanifestationdeplusieursphénomènespathologiques,ceux-cieux-mêmesconjuguésàplusieursfacteursderisque,déterminantainsi unphénotypebiendéfini.Lesfacteursderisqueagiraientsoitlocalementsurl'articulationoualorsdefaçonplusglobale,dite"systémique»,surunensembledesites.2.2.1L'âge:L'âgeestl'undesfacteursderisquelesplusimportants.Lemécanismerelèveraitdel'incapacitédesarticulationsàs'adapterauxdifférentscontraintesmécaniques,unefacultéderéponsedel'osquidiminueaufuretàmesurequel'âgeaugmente[23].2.2.2Lesexe:Lesexefémininestassociéàunefréquenceplusélevéedel'arthroseetàunesévéritéplusimportantedecelle-ci[2,32](cf.graphique1).L'augmentationaumomentdelaménopausedelaprévalencedel'arthroseseraitliéeaurôleprobabledesestrogènes;ladiminutiondecesdernierscontribueàdémasquerlessymptômesdel'arthrosepuisqueleshormonesinterviennentaumoinsdanslaperceptiondeladouleur.Cetteinfluencedesestrogènesestdiscordanteselonles travaux[33-35].Dansunelarge surletraitem enthormonaldelaménopause,iln'yavaitpasdedifférencesignificativeentermesdedouleursliéesàlagonarthros el orsqu 'onconsidèrelespatientessupplémentéesenoestrog ènescomparéesàcellesquinelesontpas[34].Al'inverse,pourlaWomen'sHealthInitiative,l'apportd'oestrogèness'accompagned'unrecoursmoinsfréquentàlachirurgieprothétiqueduge nou[35].Enfin,l'aspectàl'IRMdelagonar thro sepourleshommes révèledesdifférencesparrapportauxfemmes,avecuncartilagearticulaireplusfinetuneperteplusmodestedel'épaisseurducartilagechezcesdernières[36].

19Graphique1.Incidencedel'arthrosedesmains,deshanchesetdesgenouxselonl'âgeetlesexe,auxUSAen1991-1992[2].2.2.3L'obésité:L'obésité,delonguedate,estidentifiéecommeunfacteurderisquededéveloppementdelagonarthrose[37].Dansuneméta-analyse[38],lespersonnesenexcèsdepoidsousurtoutobèses,accusentunrisque2,96foisplusimportantdedévelopperunegonarthrosecomparéesauxsujetsdontl'IMCestdansleslimitesdelanormale(IC,95%-2,56et3,43).Cetteaugmentation estindépendantedetoutesanomaliesantérieuresarchitecturalesdesaxesdesMI[39].Plusencore,lapertede2pointsd'IMC,correspondantàuneréductionde5kgen10ans,estassociée,chezlesfemmes,àunediminutionde50%durisquededévelopperunegonarthrose[40].Laduréed'expositionàdesIMCélevéspourl'âgeadulteestunfacteurindépendantdesurvenued'unegonarthroseetcecisuggèreuneffetpréventifducontrôledupoidstoutaulongdel'existence[41].L'obésitécontribueégalementàlasévéritédelagonarthrose.LesdonnéesdesessaisArthritis,DietandActivityPromotionTrial(ADAPT)etdelacohorteIntensiveDietandExerciceforArthritis(IDEA)vontdanscesens[42,43].Lemécanismedel'excèsdepoidssurlasurvenuedel'arthroseseraitdouble,mécaniqueetsysté mique,dite ncoremétabolique.S'ilestreconn uquel'augmentationdepoidsparlasimp legravitéterrestre,entraineuneaugmentation descontraintessurtoutlecorps,particulièrementpourlesarticulationsportantesdesMI,onincrimineaussil'excèsdecellulesadipeusesmétaboliquementactives.Ces cellulesentrainentlasécr étiond'adipoki nes(adiponectine,leptineetrésistine)et ajoutentuneactioncataboliquepréjudiciablesurlecartilage,quelquesoitletyped'articulation,sites

20porteursounon,commelesdoigts[44,45].Cecioriente,outreuneparticipationgénétiquecertaine,orientefortementversunmécanismesystémiquenonnégligeableàl'originedelasurvenueetdel'aggravationdel'arthrosedigitale[46,47].2.2.4Lagénétique:Lacomposantegénétiquedansl'arthroseestestiméeà40-65%.Elleapparaîtplusimportantedanslacoxarthroseparrapportàlagonarthrose[48-50].Àcejour,troislocusontétéidentifiésàtraverslesétudesdugénomehumain[51-53]:lelocusquicodepourladifférenciationdeGDF5ougrowthdifferentiationfactor5(protéineexpriméeparl'osetlesarticulati ons),lechromosome7q22etlelocusMCF2L.Lacomp osantegénétiqueparticipeàlagenèsedel'arthrosemaisaussi,faitintéressant,àl'intensitédeladouleur.Unpolymorphismefonctionnel(Val158Met)dugèneCOMestassociéàladouleurarthrosiquedansuneétudedecohorte[54].D'autresgènesassociésàlasensibilitéàladouleurontétéétudiéscommeleTRPV1quiestassociéàlagonarthrosedansuneméta-analyse[55].2.2.5Ladens itéminéraleosseuse:Lespropriété sdel'ospeuventin fluencerlasusceptibilitédedévelopperunearthrose.Nevittetal.ontdémontréqu'unedensitéminéraleosseuse(DMO)él evéeestassociéeàunpl us fortrisqu ededéveloppe runearthrose[56].Ilestmoinsclairdedéterminersicetteassociationestplusliéeauxfacteursquicontribuentàl'o bten tiondupicdemasseosseuse.Lamas seoss euseseraitsoit déterminéegénétiquementoualorsseraitdueàdesfacteursacquis,commel'obésitédontonsaitqu'elleinduitaufildesansuneaugmentationnotableàlafoisdelaDMOetdurisquededévelopperunearthrosesymptomatique[57].Dansunautretravail,uneDMObasseestassociée,pourlesitedeshanches,àuncartilagearticulaireplusfin[58].2.2.6Lanutrition:Leseffetsdesfacteursnutritionnels,modifiableschezleshumains,sontpeuconc luants.Parexempl e,lesrelationsentrelavitamine Detl' arthrosesontdiscordantes[59-61].Unessaic liniquerécent quiétudiel'effetdelavitami neDsurl'épaisseurducartilagedanslagonarthroseaconcluàl'absenced'effetsbénéfiques[62].Pourlesvitaminesauxpropriétésantioxydantes(vitaminesCetE)làencorelesrésultatssontcontradictoires[63-68].Demême, pourlavitami neK,alors quedesétudes transversalesantérieuresavaientsuggéréuneffetpotentiellementbénéfiquesurleslésionscartilagineusesdanslagonarthroseévaluéesparIRM,unessairandomisécontrôlédanslagonarthroseaaboutiàdesrésultatsnégatifs[69-72].Enfin,leséléniumdontledéficitcausel'ostéoarthropathiedeKashi-Beck,afaitl'objetdedeuxétudesdecohortes;celles-ciontconcluquelestauxdeséléniumtrèsélevésou,aucontraire,lesplusbas,sontassociésàlasurvenued'unearthrose[73].2.2.7Lesfacteursmécaniques:déjàsommairem entévoqué,ilestacquisquelesurmenagearticulaire(unehyperutili sationcommechezlescoureursdemarathon)prédisposeàl'arthrose.L'agenouillementaétéassociéàunplusfortrisquedegonarthrosetoutparticulièrementchezlespatientsensurpoids[74].Ilfautrappelerlespratiquesdes

21populationsduMaghrebetdecertain spaysor ientauxàutiliserdestoilettesb assesou"turques»oùl'accroupissementestlarè gle.Uneméta-analysesignaleunrisque degonarthrose1,6foisplusélevéchezlestravailleursdeboutcomparésauxtravailleursassis[75].Desrésultatssimilairesontéténotéspourlacoxarthrose[76-78]etl'arthrosedigitalepourlestravauxmanuels[79,80].Al'inverse,l'activitéphysiquerégulièrejoueunrôlederenforcementdesmusclesetaméliorelastabilitéarticulaire.Lesétudessurlapopulationgénéraledémontrentquelesniveauxhabituelsd'activ iténesontpas plusassociésaudéveloppementd'arthroseradiographiqueousymptomatiqueniausur-risquedesubirunremplacementprothétique.Seuleslesactivitésspo rtivesintensivessontassociéesàunrisqueréeletconfirméd'arthrose[81-83].Ainsi,uneétuderécentemaisaveccependantplusieursbiais,rapportequ'unemarchequotidienneexcédant10.000pas/jour(environ7,5km)estassociéeàuneaggravationdecertainsparamètresIRM[84].Enfin,pourlesathlètesdehautniveau,lesétudessontdiscordantes[85-88].Lesfootballeurssemblentprésenterunhautrisquededévelopperdeslésionsdesgenouxsuiviesdegonarthrose[89].Leslésionslesplusprédictivesdesurvenued'unearthrosedegenousontcellesdesménisquesetduligamentcroiséantérieur[90,91].Deuxméta-analysessignalentunrisque4foissupérieurchezlespatientsaveclésionsménisco-ligamentairesduesàlapratiqued'unsport[38,92].2.2.8Laforc emusculaire:unefaibles seetuneatrophiemusculaire(sarcopénie)peuventapp araîtreaprèsl'installation d'unegonarthro sesymptomatique.Lemécan ismerelèveraitdel'économiearticulaireimposéeparladouleuraupatientmaisilestdifficiled'attribuerl'aggravationultérieuredelagonarthroseàcettepertemusculaireacquise.Pourcertainesétudes,lafaiblessedesquadricepsestnettementassociéeàuneaugmentationdurisquedegonarthrose[93,94].Concernantl'arthrosedelabasedupouce ,uneétud etransversalerévèleuneassociationinverseentrelaforcedepréhensionetlasurvenued'unerhizarthrose[95].2.2.9L'alignementdesmembresinférieurs:l'alignementdynamique"anormal"(c'estàdirelesaltérationsdugenousurvenantdurantlamarche)pourraitexpliquerleseffetsspécifiquesdupoidsducorpssurlesarticulationsportantes.Ilestdémontréquelestroublesdel'align ementstatiquedesmembresinférieurs(axes mécaniquesobtenusàpartirderadiographiesdefacedesgenouxoudedonnéesdetélémétrie)sontassociésàlasurvenued'unegonarthroseradiographique[96,97].Ainsi,lestroublesdel'axedesMIcontribuentàl'aggravationdegonarthrosesdéjàinstallées[97].Cec isuggèreunce rclevicieuxentrel'altérationducartilageF-Tetl'agg ravationdesanomalie sd'axeduMI,chaquefacteurparticipantàl'aggravationprogressivedel'autrefacteur.2.2.10L'inégalitédesmembr esinférieurs:l'inégalitédesmembresinfér ieursestaisémentidentifiableetfacilementcorrigée.Uneinégalitéde2cmetplusmultipliepar2lerisquededévelopperunegonarthrose:JohnstonCountyOAProject[98,99].Desrésultats

22comparablessontretrouvésdansl'étudeMOSTavecunseuild'inégalitéencoreplusstrictdès1cm[100].3.Physiopathologiedelagonarthrose:Lapathog éniedel'arthroseestmultifactoriel le.Lecartil agearticulairemaisaussi l'ensembledescomposantsdel'articulation,enincluantl'ossous-chondral,lesligaments,lacapsulearticulaire,lamembranesynovialeetlesmusclespéri-articulaires,sontlesacteursdecettemaladie.L'initiationduprocessusarthrosiqueestbaséesurledéséquilibreentrelarésistanceducartilageauxchargesmécaniquesetlesfacteurscataboliques,queceux-cisoientmécaniquesoubiochimiques.Laprogressiondel'arthroseestprobablementliéeauxmoléculesdesignalisationdetypecytokinespro-inflammatoiresavecuneproductiond'enzymesdélétèrespourlecartilage,etceciassociéàunebaissedelasynthèsed'unenouvellematrice.Leschondr ocytessetransformentencellulesdédi fférenci éesouimmatures,deviennentinactifsetfinissentparsubiruneapoptose.3.1.Histologieetmétabolismeducartilagearticulaire:L'unitéarticulairequiconnectelesextrémitésosseusesestconstituée,nouslerappelons,ducartilage,desligamentsetdelasynoviale.Lecartilagedemeurelecentredecetteunité.Danslegenou,lessurfacesosseusessontcouvertesd'uncartilagehyalin.Enfonctiondelatailledel'articulation,l'épaisseurducartilagevariede0,2mmdanslespetitesarticulations(interphalangiennes)à6, 4mmauniveau delapatel la(figure1).Lecartilage hyalinestcomposédechond rocytes(1à10% du volumetotal ducartilage),d'unematriceextracellulairecontenantprincipalementdel'eau,ducollagènedetypeII(15à20%)etdesprotéoglycanes(3à10%)[101].LeréseaudecollagènedetypeIIestessentielaumaintiendelaformeetl'épaisseurducartilagetandisquelesprotéoglycanesenassurentl'élasticité.Danscecartilage,plusieurszones sontobservablesenmicros copieoptiqueàlumièrepolariséeouenmicroscopieélectronique.Danslazonesuperficielle,lesfibresdecollagènesontparallèlesàlasurfacearticulaireavecdeschondrocytesaplatisetd'axelongparallèleàlasurfacecartilagineuse.Lateneurenprotéoglycanesdanscettepartieestbasse.Verslaprofondeur,une zonetransition nelle,caractériséepardesbandesradiaire sdefibr esépaissesdecollagèneetdechondrocytesplussphériques,secontinued'unezoneradiairedanslaquellelesfibresdecollagènesonttrèsépaisses.Lesdeuxcoucheslesplusprofondessontlesplusréactivesbiologiquement.Lecartilageencontactdirectavecl'ospossèdeunematricecalcifiée(figure2).

24calcifié,estdirectementnourripardepetitsvaisseauxquiproviennentdel'ossouschondral.Leschondrocytesréparentlamatriceetexercentsurcelle-cidesfonctionsanaboliquesetcataboliques.Leuractivitédépendde facteursderégu lationtelsquelescytokines ,transforminggrowthfactor-beta(TGF-β),insulin-likegrowthfactor -1(IGF-1)etbonemorphogenicproteins(BMP).Uneutilisationhabituelledel'articulationestnécessaireafindemaintenircetéquilibreetd'entretenirlecartilage(lafonctioncréeetentretientl'organe)alorsquel'inactivitéou,acontrario,l'utilisationcontinuesupra-physiologiqueetexcessive,entrainentuneinhibitiondelabiosynthèseetdelaréparationducartilage[101].3.2.Histopathologieducartilagearticulairedansl'arthrose:L'arthroseestinitiale mentcaractériséeparunpi ncementdu cartilage.Biochimiquement,leréseaudefibresdecollagène estaltéréavecunediminutiondesprotéoglycanesetl'augmentationdelateneureneaudelamatrice.Auxpremiersstadesdelamal adie,il yauneprolifér ationdechondrocytesproducteursdescomposants delamatriceextracellulaire.Uneréponsedutype"réparation»,estmédiéeparlesfacteursdecroissancedontladiffusionestfacilité everslamatrice[102].Larédu ctiondesprotéoglycanesdéséquilibrelabalanceentrelapressioninternedépendantedeceux-cietlatensionexercéeparlecoll agènede typeII.Le cartilagerépondainsimoinsbienauxcontraintesmécaniquesetfinitparvoirs'altérerl'orientationdesfibresdecollagène[102].Enréactionàcesanomalies,uneformedecicatricegranulaire,diteparabusdelangage"pannus»,composéessentiellementdefibroblastesetdecollagènedetypeI,survientenpériphérieducartilagepourcombleretréparerlesfissuresdececi.Puis,lenombredechondrocytesviablesseréduitalorsqu'estobs ervéuneaugmentationdesenzymesd edégradationdelamatrice.Aveclaprogressiondel'altérationcartilagin eusesurvientunremodelagedel'ossous-chondraletuneostéosclérose.Enfin,aveclapertecomplèteducartilage,l'osestdénudéetsubitdescontraintesdefrictionlorsdumouvementarticulaire.Cecirendcomptedanslesphasesévoluéesdel'arthrose,desfoyersdenécroseetdefibroseetdel'invasiondesvaisseauxàlasurfacedecetos(figure3).Unautresi gnemajeurd'arthroseestl'ostéophyte.Ces ostéophytessontdesossificationssituéesauxmargesdel'articulation.Leurphysiopathologieestincomplètementélucidée.Ilspourraientêtrelarésultanted'unetentativedestabilisationdel'osauniveaudel'articulation.Lesostéophytessontconstituésd'unoscorticaletspongieuxencontinuitéaveclapièceosseuseadjacentequiestrecouvertedefibrocartilage.

25Figure3.Fissurationsprofondesetpertesévèreducartilagearticulaire,aucoursd'unegonarthrose(grossissement200X)[102].L'atteintedelasynovialeesttrèsprécocedansl'arthrose.Cettesynovialemaladeapparaîtinflammée, irritéeavecunehype rtrophievilleu se,uneaugmentationdelavascularisationetunoedèmepéri-vasculaire.Auxstadesplusavancés,lestromasynovialprésentedessignesdefibroseavecdesagrégatspéri-vasculairesdelymphocytes.Unedescaractéristiquesdel'arthr osesévèr eestla"synovitedendritique»,caractéri séepardepetitsfragmentsdecartilageetd'osàl'intérieurdustromasynovialavecàl'histologieunesimpleréactionmacrophagique,sansvéritableprocessusinflammatoire.3.3.Biologiemoléculaireetarthrose:Labiologiemoléculairedeslésionscartilagineusesdansl'arthrose estbiendocumentée. Schématiquement,lamal adieco mmenceparunelibérationdecytokinesetautresmédiateursinflammatoiresd'originesynoviale,auniveaudusited'inflammation.Leschondrocytessontactivésetcommencentàproduiredel'IL-1etduTNFalp ha,ainsique del'acide nitriqueetdesprostagl andines.Cettesécrétionvapromouvoirl'activitécataboliqueetentrainerdesaltérations structurales[103].Lesmétalloprotéasesdelamatrice(MMP)tellesquelesaggrécanasesetlescollagénasessontcapablesd'induireunclivagedesfibresdecollagène.Ladécouvertedurôledel'IL-1dansleprocessusarthrosiqueavaitamenéà lapropositiond'antagonistesdel' IL-1dansletraitementdel'arthrose[104].Demême,leschondrocytessecrètentlesrécepteursp55etp75duTNFalpha,rendantleTNFalphaactif.Unecibledesstratégiesthérapeutiquesestd'inhiberleTNFafindebloquerlaproductiondeMMP[105].L'IL-1,leTNFalphaetl'acidenitriquesontconnuspourinduirel'apoptose.

26Danslecartilagearthrosique,lamortduchondrocyteparapoptoseestunphénomènemajeur[106].Leschondrocytesquinesubissentpasd'apoptosevontsereproduirepourformerdeslacunesch ondrocytaires toutenétant incapablesdeproduiredela matricenormale.L'apoptoseestinhibéeparungroupedemoléculesintracellulairesappeléesBcl-2.IlaétéprouvéquelaproductiondeBcl-2estmoinsimportantedanslecartilagearthrosiquequedanslecartilagenormal.Deplus,Bcl-2estdirectementliéàlaproductiond'aggrécanes,expliquantlarelationintriquéequiexisteentrelesrégulateursmoléculairesetlafonctionchondrocytaire[107].Plusieurspublicationsontétudiélerôledel'ossous-chondraldanslapathogéniedel'arthroseetonadmetquel'osest atteintdèslespr emiersstad esdel'arthr ose.Lesmodificationsosseusessurviennentconcomitammentaveclespremierssignesdelamaladieetpeuventprécéderlesaltérationsducartilage.Desétudesdémontrentqueleturnoveraccélérédel'ossous-chondralprécèdel'apparitiondel'arthroseradiographiquedugenoud'environ5ans[108,109].Peterssonetal.ontretrouvéuneélévationdelasialoprotéineetducartilageoligomericmatrixprotein(COMP)dèslespremiersstadesdelagonarthrose,suggérantqueleturnoverosseuxetleturnovercartilagineuxsontdesévènementssimultanés[110].Laformationd'unnouveaucartilagecalcifiéetdel'ossous-chondralestassociéeàlapénétrationdecartilagecalcifiéparlesélémentsvasculaires.Plusrécemment,Walshetcoll.,pardestechnique sd'immunofixationquianalysent lajonc tionostéochondraledansdes modèlesanimauxethumainsd'arthrose,retrouventuneélévationdel'expressionduVEGFdansleschon drocytespro chesdelazoned'invasionvasculaire[111,112].Ilsémettentl'hypothèsequelesfacteursdecroissanc efournis sentlessignaux nécessairesaurecrutementd'élémentsvasculairesetavancentqueleciblagedel'angiogenèsepourraitêtreutiledans larédu ctiondesdommagesstructuraux dansl'arthros e.Unemeilleu recompréhensiondesmodificationsàl'échelle moléculaire decetossous-chondralpermettraitsansdouted'éluciderlaphysiopathologi edel 'arthrose.Ainsi,derécentesétudesmettentl'accentsurl'express iongénétique del'ossous-chondraldanslebutderetrouverd'éventuellesexpressionsgénétiquesdansl'arthroseprécoce[113,114].Lesdeuxhypothèsesexpliquantlesmécanismesinduisantunedétériorationducartilagesont,d'un epart,leschangementsdanslesstructuresos seusesqui perturberaientladistributiondesforcesbiomécaniqu esdansl'arti culationprovoquantladégradationducartilage,etd'autrepart,l'altérationdumétabolismeosse uxaveclalibérationdebiomédiateurssolublesavecuneactiondélétèrepourlecartilagesus-jacent[115].

274. Présentationcliniquedelagonarthrose:Lagonar throseestresponsabled'unedou leurartic ulaire,d'uneraideuretd'unelimitationdel'amplitudearti culaire.L adouleuresttypiquementd'horair emécanique,s'aggravantavecl'activitéphysiqueimpliquantunemiseenchargedesmembresinférieurs.Ellepeutêtreassociéeàuneraideurmatinaleouaprèsunepérioded'inactivitéplusoumoinslongue.Ladouleurdugenousembleplusfréquenteetplussévèreparmilesclassessocialesaisées[116],suggérantunseuildetolérancedeladouleurplusbasparmilesgensaisés.Lagonarthrosesymptomatiqueestplusfréquentechezlesfemmes[117].L'examenphysiquechercheessentiellementungonflementarticulaire.DansuneétudeTurque,legonflementarti culaireaé téobjectivéchez26,2%desfemm eset17,5%deshommes[118]gonarthrosiques.Danscettemêmeétude,lesostéophytesradiographiquesontéténoté schez93, 9%despatients. Enutilisantde uxdesquatrecritèr eslesplus employésdanslediagnos ticcliniquedel'inflammation dugenou(chaleurduge nou,gonflementdestissusmous,épanchementsynovialetdouleuràlapalpationdesmargesarticulaires),Dasetal.avaientretrouvéuneprésencedesignesinflammatoireschezenviron25%despatientsgonarthrosiquesconsultantdanslacliniquedeLucknowenInde[119].Lesdéviationsstatiquesàtypedevarusetvalgussontfréquentesdanslagonarthrose.Ellessontassociéesàun eatteintedesc ompartimentsF-Tmédiauxetlatéraux.Ilest classiquementadmisquelevarus estplusfréquentdanslespopulatio nsasiatiquescomparativementauxpopulationsoccidentales.Dansuneétudeturque,lagonarthroseestplussouventbilatéral eetbicompartimentale,comp arativem entauxgonarthrosescaucasiennes.Toutefois,Felsonetal.avaientconstatéquelesChinoisavaientplussouventdesatteintesducompartimentfémoro-tibiallatéral[120].5.Examenscomplémentairesdanslagonarthrose:Lesexamensbiologiques,généralementnormaux,n'ontaucuneplacedanslapriseenchargeroutinièrediagnostiquedel'arthrose.Al'opposé,l'imagerieestd'uneimportancecapitalepourlediagnostic,lepronosticetlesuivi.Lesradiographiesstandarddemeurentlaméthodederéférencemaisunintérêtcertainsemanifeste,cesdernièresannées,pourlesexplorationsparIRMetéchographieostéoarticulaire.5.1.Laradiographiestandard:Laradi ographieestl'examend'imageriele plussimp le,lemoinscouteux,le plusdisponible.Ilpermetladétectiondessignesradiographiquesévocateursdelagonarthrosetelsqueles ostéophytes, lepincement del'interligne,lasclérosesous-chondraleetla

28présencedekystesintra-osseux[18].Lagonarthroseestradiographiquementdéfinieparlaprésenced'ostéophytesmarginauxetparlepincementd'unepartieoudelatotalitédelasurfacecartilagineuse.Lepincementdel'interlignearticulaireestliéàlapertecartilagineusemaisaussiàl' extrusionménis cale médialeoulatérale.Larad iographie,d'unebonnesensibilitépourlediagnosticdelagonarthrose,paraîtnettementmoinsperformantepourlesuividelamaladie,sachantquel'aggravationradiographiquenesevoitquetardivement,auboutdequelquesannées.Lasév éritéradiographiquedela gonarthrosepeutêtreévaluéeenutilisantlaclassificationdeKellgrenetLawrence(K-L)(cf.supra).Cetteclassif icationestlargementutilisée,que cesoitpourdesétudes ouenpratique quotidienne.Lediagn osticd'unegonarthroseestdéfiniparlaprésenced'ungradeégalousupérieurà2[121].LafigurequisuitillustrebienlesdifférentsgradesdeK-Lsuruneradiographiedefacedugenou.Figure4.Exemplesdelaclassifi cationde Kellgren-Lawrencedelagonarthrose .A.grade1:ostéophytedouteuxmédial(g randesflèches).B.grade2:os téophytemarginal(flèche)sanspincementradiographique.C.gr ade3:pin cementévidentdel'interligne( flèchesnoires)etostéophytesmarginaux(flèchesblanches).D.grade4:disparitiondel'interlignearticulaire(flèchesnoires).5.2.L'imagerieparrésonnancemagnétique:L'imagerieparrésonnancemagnétique(IRM)pourl'évaluationdelagonarthrosen'estpasutiliséeenpratiquequotidiennedufaitdesoncoûtélevé.Enrevanche,l'examenestdevenuindispensabled ansledomainedelarechercheparcequ'ilper metd'évaluerl'ensembledestissusincriminésdansleprocessusarthrosique(os,cartilage,ménisques,ligamentsetsynoviale)[22,122,123].L'IRMapermislacompréhensiondesphénomènesà

29l'originedeladouleur(essentiellementl'oedèmeosseuxetlasynovite)[124,125].Lafiguresuivantemontreunexempletypiquedelésionsd'oedèmeosseuxassociéesàunpincementcartilagineuxdansunearthrosedegenou.Figure5.IRMd'ungenouarthrosique.Lésionsd'oedèmeosseux(flèche),avechypersignalenT2,métaphyso-épiphysairemédial.Plusieursscoressemi-quantitatifspermettentd'évaluerlagonarthroseparl'IRM.Lesplusutilisésdansledomainedelarecherche(leurintérêtenpratiquequotidienneestmoinscertain)sontleWholeOrganMagneticResonanceImagingScore(WORMS)[126],leKneeOsteoarthritisScoringSystem(KOSS)etleBostonLeedsOsteoarthritisKneeScore(BLOKS)[20].5.3.L'échographieostéoarticulaire:L'échographieoccupeuneplacedeplusenplusimportantedanslediagnostic,lesuivietletraitemen tdelagon arthrose.Saplaceseradétailléeplusavantdansunchapitr espécifique(chapitre10).

305.4.Lamédecinenucléaire:Lamédecinenucléaireutilisedesradiotraceursquirendentcomptedeschangementsfonctionnelsetmécaniquessubisparlegenou.LascintigraphieauTc99-hydroxyméthanediphosphonate(HMDP)etlatomographieparémissiondepositons(TEP)aprèsinjectionde18fluoro-2-désoxy-glucose(FDG)ontétéévaluéesdanslagonarthrose.Cesdeuxtechniquespermettentunecartographied eslésions arthrosiquesetsont biencorrélé esàlasymptomatologieclinique;ellesmanquentcependantdespécif icitéetleurrésolutionspatialedemeuremédiocre[127,128].Enfin,lecoûtélevé decesexamenslimiteleurutilisationenpratiquecourante.5.5.Latomodensitométrie:Latomodensitométrie(TDM)estuneexcellenteméthode pourladétection desanomaliesosseusesetdes calcificationsdestissusmous .Elle permetd'appréc ierlesostéophytesetlesinterlignesarticulaires[129].Maisl'absenced'unevéritablesupérioritéparrapportàlaradiographiestandardetsoncaractèretrèsirradiantenlimitentl'utilisationenpratiquecourante.6.Traitementmédicaldelagonarthrose:Nousnedisposonsmalheureusementpasdepriseenchargecurativeouradicaledelamaladiearthrosi que.Celle-ciinclu tpourl'instantlac ombinaisondemoyens médicauxpharmacologiquesetnonpharmacologiques,ainsiqu'untraitementchirurgicaldanscertainscas.Alorsquecertainstraitementsontpourbutdesoulagerladouleurafindemieuxtolérerlessymptômesdelagonarthros e,d'autres traiteme ntsontpourb utderalentirla progressiondelamaladie.Nousdispos onsactuell ement d'unelargepanopliede traitements,certainsutilisésdepuisdesdécenniesetd'autresrécemmentintroduits.Lesmoyensthérapeutiquesactuelssontrépartisessentiellementenmoyensnonpharmaco-logiques,pharmacologiquesetchirurgicaux.6.1.Moyensnonpharmacologiques:6.1.1L'éducationdupatient:Plusieursrecommandationsdesoc iétéssavantesrappellentl'importancedel'éducationdupatientdanslapriseencharged'unegonarthrose[130].Uneméta-analysede2011,évalu antl'efficacitéd'unprogrammed'éducationthérapeutiquesurladouleuretl'in validité,are trouvéuneaméliorationmod estedeladouleuretdelafonctionsurlelongterme[131].Desessaiscliniquesrécemmentpubliéssoulignentlesbénéficesdel'éducationdupatient.Toutparticulièrement,l'étudedeRavaudetcoll.[132]démontre,lorsdeconsultationsexternes,l'intérêtd'éduquerlepatientsursa

31maladie(lagonarthrose)etsursontraitementendélivrantdesinformationsaxéessurlesexercicesphysiquesetlapertepondérale.6.1.2Lapertepondérale:alorsquelesfacteursgénétiquescontribuentàlagenèseetàlaprog ressiondelagonarthrose,ilnefautpas négliger lepoidsdes facteursd'environnement.L'augmentationdescontraintesmécaniquessurlegenoupeutconduireàdeseffetsdélétèressurlecartilageetl'ossous-chondral.Lapertepondéraledoitainsifairepartiedutraitement.L'étudeparFelsonetal[40]delacohortedeFraminghamdémontrequelesfemmesquiperdentenmoyenne5kgontuneréductiondurisquededévelopperunegonarthros esymptomatiqued'environ50 %.Laméta-analysed'essaisrando miséscontrôlés,publiéeparChristensenetal[133],évalueleschangementsdansl'intensitédeladouleuretdelafonctionlorsquelespatientsenexcèspondéral,souffrantdegonarthrose,reprennentunpoidsnormal.L'étudeconclutàuneréductiondel'invaliditélorsquelapertepondéraleestsup.à5,1%dupoidstotalauboutde20semainesoubienavecuneréductionmoyennedupoidssup.à0,24%dupoidscorporelparsemaine.Riddleetal.démontrentl'existenced'unerelationdose-réponseentrelepourcentagederéductiondel'IMCetledegrédechangementpourleWOMACconcernantlespatientsayantperduplusde10%deleurpoidscorporel[134].Laréductiondupoids,sielleaméliorelessymptômesdespatientsgonarthrosiques,s'accompagneégalementdemodificationsdansl'aspectIRM-Teichtahletal.constatentqu'unepertedepoidsd'aumoin s1%réduitlaperte cartilagineuseaucompartimentfémorotibialmédial[135].6.1.3L'activitéphysique:Larelati onentrel'obésité,la forcemusculair e,leniveaud'activitéetlagonarthroseestcomplexe.Ilestsouventdifficilededéterminerquelfacteurinfluencelepluslecoursévolutifdelamaladie.Alorsquecertainesétudessuggèrentquelesgensquipratiquentdesactivitésphysiquesdehautniveauprésententunrisqueélevédedévelopperunegonarthroselorsqu'ellessontcomparéesauxsédentaires,d'autrestravaux,paradoxalement,démontrentlecontraireetuneffetplutôtprotecteur.En2011,unerevuesystématiquedelalittératurerapportel'effetmodéréd'unprogrammederenforcementmusculairesurlaréductiondeladouleuretl'améliorationdelafonction.Demême,uneméta-analysede2013(60essaiscliniques)confirmequ'uneapprochethérapeutiquequiassociedesexercicesderenforcementmusculaire,d'assouplissementetd'endurance,estefficacedansletraitementdel'arthrosedesgenoux[136].Plusrécemmenten2014,uneméta-analysedifférenteayantinclus48ERC,retrouvedesrésultatssimilairesentermesderéductiondeladouleurdelagonarthroseaveccependantdesdifférencesetmetl'accentsurlesexercice srenforçantlesquadricepsetles musclesdes membresinférieursdef açongénéralemaissansciterles autresmoyenste lsqueles sportsd'enduranc eetd'assouplissement[137].UnERC(essaiIDEA)menésur18moi setincluant3grou pes(participantsmissousunrégimealimentaireentrainantplusde10%depertedepoids,sujetssoumisàunprogrammed'exercicesphysiques-1heureparséance,3séancespar

32semaine-,enfinungroupeoùestcombinélerégimealimentaireetdel'exercicephysique)démontreunebaisseduscoreWOMACjusqu'àatteindre"l'absenceoulepeudedouleur»pour20%despatientsdugroupe"régime»,22%dugroupe"exercice»et40%dugroupe"combinaison»(graphique2)[138].Cecirehaussel'intérêtdecombinerlar éductionpondéraleetlesexercicesphysiques.Graphique2.EvolutionduscoreWOMACdou leurdans lesbrasrégime,e xerciceetcombinaisonrégime+exercice,à18mois,dansl'essaiIDEA[138].6.1.4Lesaidestechniques:L'utilisationd'uneaidetechniqueappropriéeetadaptéeàchaquepatient,peutconstitueruntraitemen tefficacechezlespatientss ouffrantdegonarthrose.Undesconcepts-clésquiexpliquel'intérêtdesorthèsesetaidestechniquesestlerôledumomentd'adductiondugenou(MAG)lorsdelamarche,facteurdeprogressioncliniqueetradiographiquedanslagonarthrose[139-141].UneanalysesystématiquedelalittératureévaluelesméthodesconservativesdanslaPECdelagonarthroseetconclutàleurefficacitésurlaréductionde ladouleur, dela raideurarticulaireetdel'épargneenmédicaments,avecunprofildetolérancetrèsfavorable,maisavecunedoubleréserve,respectivementsurlaqualitémoyennedesessaiscliniquesetl'hétérogénicitédesméthodesthérapeutiques[142].LessemellesavecrenforcementlatéralontétéconçuespourréduireleMAGetparconséquenceleschargesquesubitlecompartimentF-Tmédial.Lesrésultats

33sontmitigésetopposés:positifsdanscertainsessais,négatifspourd'autres[143,144].Uneétuderétrospectiveportantsur51sujetsâgésavecgonarthrosemodéréeàsévère,rapporteuneréductiondeladouleur,uneaméliorationdelafonctionetdelaqualitédevie[145].Lesgenouillères:ellessontsupposéescréeruneforcedevarisationoudevalgisationselonletroubled'axedesMI.UnerevuedelalittératuredelacollaborationCochrane(4essaismélangeant2techniques-lesgenouillèresetlessemelles-)démontrequeles2techniquesontuneffetfavorablesurlaqualitédevieetlafonction[146].Haimetal.ontévaluél'effet,à3 età9m ois, deprogrammesd'exercicesbiomécan iquesayantpourb utderéduirel'adductiondesgenoux:lesrésultatsmontrentuneréduction duMAGavecuneaméliorationdeladouleuretdelafonction[147].Ildemeurenécessairedecomplétercesdonnéessurlesaidestechniquespardesétudesàméthodologiestandardiséepouruneévaluationplusobjective;entreautre,déterminerdescritèrespersonnalisésdesélectionquitiendraientcompteduphénotypedelagonarthrose.Desrecherchesd'avenirtendentàl'utilisationdel'analysedelamarcheparvidéoen3dimensions(3D)pourmieuxdétermineràl'échelleindividuelle,lesmesurescorrectiveslesplusadaptées.6.2.Moyenspharmacologiques:6.2.1Antalgiques,anti-inflammatoiresnonstéroïdiens:plusieurstraitementsorauxsontprescritsdansl'arthrosedesgenoux,avecpourbutessentieldediminuerladouleur.Leparacétamolestlargementutiliséàceteffet.UnerevuedelaCochranede2006,ayantinclus15essaiscliniquestotalisant5986patients,démontrequeleparacétamolestsupérieurauplacebodans5essaissur 7;cepe ndant,lorsqu'ilétaitcomparéauxAINS,c esderni erss'avèrentsupérieurs[148].Jusque-là,leparacétamolétaitconsidérécommeuntraitementbientoléré,debonneinnocuité,particulièrementenprescriptiondecourtedurée(CF.unerevuesystématiquedelalittératuredatantde2010)[149].Cetteimpressionestremiseenquestionparunerevuerécentedelalittératurede2012aveclarecommandationd'uneutilisationmoinsintensiveetàde sposologies moinsimportantessurdesdurées pluscourtes[150].PlusieursétudesontdémontrélepouvoirdesAINSderéduirelessymptômesdelagonarthrose.L'AmericanAcademyofOrtho paedicSurgeons(AAOS)danssonguide "Traitementdel'arthrosedesgenoux:dire ctivesbaséessurl'évidence,2 èmeédition»recommandeforte mentcesmédicamen tscommetraitementsymp tomatiquedanslagonarthrose,recommandationconfortéeparlesrésultatsde19essais cliniques[151].Malheureusement,latoléranceàlongtermedesAINSrendleurutili sationprolongéedifficilementenvisageablepouruneaffectionchroniquecommelagonarthrose.Unerevuedelalittératurede2011conclueàunenetteaugmentationdurisqued'événementsgastro-intestinaux,cardio-vasculairesetrénauxcomparativeme ntaupl acebo[152],toute nsoulignantquelecélécoxib,inhibiteursélectifdelacyclooxygénase(celledetype2)affiche

34lerisqueleplusbasdecomplicationsd'ulcèrescomparéauxAINSdits"classiques»,toutenmaintenantunrisqu ecardiovasculaireélev é.Cesconsidér ationsinvitentleclinicien àla prudenceauregardd'uneprescriptionprolongéedesAINS.Chezlespatientsprésentantunfaiblerisquedecomplicationsdigestives,uninhibiteurdelapompeàprotons(IPP)doitêtreenvisagéencoprescriptio nmêmesilenive audepre uvedemeu reinsuffisant.Chez lespatientsàhautrisquedecomplicationsdigestivestouslesAINSsontàéviter.LesAINSenusagelocal(gel oupommade)possèdentunbonprofild etolérancemêmesi desmanifestationscutanéesdemeurentpossibles.Letramadoletlesopioïdesontétéévaluésdanslagonarthrose.LeureffetestfaibleàmodérésurlessymptômesselonunerevuedelaCochraneen2009.Enoutre,cebénéficeestcontrebalancéparunprofildetolérancemoyen,cequilesrelègueauxindicationsdeladeuxièmeligne,aprèsleparacétamoletlesAINS[153].Endépitdel'absenceapparentedegastro-toxicité,letramadolestsouventinterrompupourdeseffetsindésirables(nauséesetvertiges),cequiamoindritsonintérêt[154].6.2.2Antiarthrosiquesd'actionlente:Lesantiarthrosiquessymptomatiquesd'actionlente(AASAL)sontdesmédicamentsdestinésàdiminuerouaumoinsfreinerlaprogressiondel'altérati onducartilage liéeàl'arthrose. P lusieursmédicamentsontdéjàfaitl'obje td'étudesdanscesenstelleladoxycyclinequiavaitdémontréuneffetprotecteurinvitroavecuneactionfre inatricedeladégr adationcartilagineusemenantàdesétude sc hezl'homme.Brandtetal.[155]ontmenéunessaicl iniquer andomisédoxycyclineversusplacebodanslagonarthroseenmesurantl'épaisseurdel'interlignefémoro-tibialmédial.Alafindelapérioded'étude,legroupedoxycyclineavait33%depincementenmoinsdel'interlignearticulairecomparéaugroupeplacebo.Enparallèle,ladoxycyclinen'avaitpasréduitlesparamètres cliniquesnientrain élapréservationducartilage augenoucontrolatéral.Unessaiu ltérieurmenép arSnijdersetal.évaluantcemêmepro duitneretrouvepard'effetssurlessymptômesà24semainesdetraitementetlegroupeactifmanifestebeaucoupplusd'effetssecondairesquelegroupeplacebo[156].Ladiacérhéineestundérivédel'anthraquinoneayantprouvéuneactioninhibitricedel'activitédel'IL-1etdelasécrétiondesmétalloprotéasesinvitroetinvivosanspourautantaltérerlasécrétiondesprostaglandinesetparconséquentsanseffettoxiquethéoriquesurletractusd igestif[157-162].Elle inhibeégalementlaprod uctiondesuperoxideetlechimiotactismedesneutrophiles.Ladoseoptimalerecommandéedediacérhéineestde100mg/jour(soit2comprimé sde50mg/jou r),avecajustement delaposologieencasd'insuffisancerénalemodéréeàsévère[161].Bienqueprésentesurlemarchémondialdepuisplusde20ans,iln'existequepeud'essaiscliniques,essaislimitésàlagonarthroseetlacoxarthrose,évaluantcettemolécule.Unseulessaiportesurladuréeavecunsuivideplusde3ans[162].UnerevuedelaCochrane,publiéeen2014etincluantdixétudespour2210patients[163]signalequelaplupartdesessaiscliniquessontdebassequalitéavecun

35risquedebiaispour80%desétudes.Cetterevue,mêlantlesdonnéesdespatientsde6études,conclueàuneréductionmodéréedeladouleursousdiacérhéineversusplacebomaisavecunegrandehétérogénéité(I2=84);cetteréductionestde9%supérieuredanslegroupediacérhéinecomparativementaugroupeplacebomaisdemeured'unepertinencecliniquemarginale.Surleplandel'effetstructural,2essaisonteupourmissiond'évaluerl'effetdeladiacérh éinesur l'évo lutionradiographique.L'essaiECHODIAH(119)estimel'évolutionradiographiquedanslacoxarthroseetdémontreunedifférencestatistiquementsignificativeà3ansderecul.Cependant,acontrariodeceré su ltat,lereco ursàuneprothèsetotaledehanche(PTH)estde19,8%danslegroupeplaceboetde14,5%danslegroupediacérhéine,cequiestnonsignificatif.UnautreessaicliniquemenéparPhaoetaldanslagonarthrose,acherchéàcalculerlepourcentagedespatients"nonprogresseurs»,soitceuxchezquilepincementradiographiquedemeureinférieurà0,50mmentreledébutetlafindel'essai.Lepourcentagedeprogresseursétaitde18,9%danslegroupediacérhéineetde20,3%danslegroupeplacebo,cequiestunrésultatstatistiquementnonsignificatif[164].Surleplandelatolérance,lesessaismenéssuruneduréeprolongéetelsquel'essaiECHODIAH,ontrévéléuntauxélevéd'effetssecondairesavecladiacérhéine,surtoutdesdiarrhées(46%pourladiacérhéineversus12%pourleplacebo)ainsiquedesmanifestationscutanées(p=0,024)(119).L'étudedePhametal,conduitesur1an,rapportedesconstatssimilaires(121).Enconclusion,ladiacérhéinepossèderaituneffetbénéfiquemodestebienquesignificatifsurlessymptômesdel'arthrosemaisavecuneffetmoinscertainsurleplanstructural,auprix d'effetssecon dairessouventgênants.Ainsil'AgenceEuropéenneduMédicament(EuropeanMedicationAgencyouEMA)recommandedenepasindiquercemédicamentchezlespersonnesâgéesde65ansouplus,enlimitantlapriseinitialeà50mg/jetd'interromprecetraitementdèslasurvenuedediarrhées.Lesinsaponif iablesdesojaetd'avocat(ISA)sontune combinaison dedeuxextrai tsd'originevégétale.Ilssontutilisésdansletraitementdelagonarthroseenleursupposantdespropriétésanti-inflammatoiresplusétenduesquecellesdesanti-inflammatoiresnonstéroïdiens.Desétudeschezl'animalontmêmedémontréuneffetprotecteu rsurlecartilagearticulaire.LesISAontfaitl'objetdesixétudes,cinqcontreleplacebo[167-170]etlasixièmeencomparaisonave clachond roïtinesulfateà12 00mg/jour[169],avec unrésultatcomparableentreles2produits.DansdeuxétudeslesISAserévèlentsupérieursauplacebopourlaréductiondeladouleurarthrosique[123].Dansunautreessaiétalésur2ans[167],iln'yapasdedifférencecliniqueouradiographiqueversusplacebo.L'étudelapluslongue réaliséedurant36moi s,sielle neretrouvedediffé renceconcernantlesparamètrescliniquesrévèletoutefoisquedanslegroupeISAayanteuuneaggravationdupincementarticulaire,ilyavait20%depatientsdemoins[168].Cesrésultatssontenfaveurd'uneefficacitémo dérée,sinonincertaine,desISApo urletraitemen tdel'arthrosepériphérique.Surleplandelatoléranceetcomparativementauplacebo,laprisede300mg/journes'accompagnepasd'unemajorationdeseffetssecondaires.

36Lachondroïtineetlaglucosaminesontlesproduitslesmieuxétudiésdansletraitementdelagonarthrose.Ellessontdélivréesparvoieoraleetincorporéesauniveauducartilagearticulaire,cequipermettraitdepossiblesmodificationsstructuralesavecunediminutiondessymptômesdelagonarthrose[170].Lesdonnéesd'efficacitépourlaglucosamineetlachondroïtinesontcontrover sées.Lacauseenseraitlesdiffér encesdanslaqualitédesproduitscommercialisésettoutparticulièrementauxEtats-Unis.Fransenetal,dansunessaicontrôléendoubleaveugledémontr entquelacombin aison delaglucosamineaveclachondroïtineaboutitàuneréductionsignificativedel'interlignecartilagineuxauboutde2ansd'uneprisecontinue;cependant,mêmes'ilestconstatéuneréductiondeladouleurdesgenouxdurantlapériodedesuivi,aucungroupen'atteintlasignificativitécomparativementauplacebo[171].Lachondroïtinesulfate(CS)aétéévaluéedansdifférentsessaiscliniquesaureg ardd'effetssurlessymp tômesetsurl'évoluti onstructurale.L'efficacitésymptomatiquedelaCSétaitprouvée[172]etlesdonnéesdetolérancesontrassurantes.Demême,uneformegaléniquehautementpurifiéedeCSprescriteàladosede800mg/jouraprouvésonefficacitédansl'arthrosedigitale[173].Dansl'étudeGAIT,laCSavaitpermislaréductiondunombred'articul ationsgonf lées[174].Uneefficac itéstructuraledanslagonarthrose,toutparticulièrementsurlafreinationdupincementdel'interlignearticulaire,aétémiseenévidencedansplusieursessaisthérapeutiques[175-177].Uneméta-analyseconduiteparHochbergetal.démontreuneffetmodestemaissignificatifdelaCSà800mg/joursurlafre inationdupincem entarticulaire[178].Des conclusions similairessontrapportéesdanslaméta-analysedeLeeetal(136).L'OARSIestimel'effet-taillepourladouleurà0,75(0,50-0,99)etpourl'effetstr ucturalà0,26(0,16-0,36)[5]toutenmentionnantl'hétérogénéitédesrésultats.L'effet-tailledelaCSsemblesupérieuràceluidesAINSde0,29(0,22-0,39).CetélémentestimportantquandonsaitlatrèsbonnetolérancedecesantiarthrosiquescomparéeàcelledesAINS,surtoutsiceux-cisontprescritssurlelongterme.Laglucosaminesulfate(GS)quantàelleaétélesujetduplusgrandnombred'essaiscliniquesetdeméta-analysesdansledomainedel 'arthrose[180,181].Wandeletal.concluentàl'absenced'effetcliniquedecettemolécule avecuneffe t-taillesurlessymptômesde-0,17(-0,28à-0,05)etde-0,16(-0,25à0,00)[180]pourlapréservationdel'interlignearticulaire.Ildeme urequecetteméta-analyseaccusedeslimitesavecuneinterprétationdesdonnéesplutôthasardeuse[182]àl'originedelaréactionvéhémentenégativedeplusieursgroupesd'experts.Dansuneautreméta-analyse,2essaiscliniquesseulementrapportentuneffetprotecteursurl'interlignearticulairedelaGS,après3ansdesuividanslagonarthrose[181]etuneépargneaurecoursàlaprothèsetotaledugenou(PTG)[172].Lesexpertsd el'OARSIdansleursrecommandationsde2014analysantlesrésultatsde19essaiscliniquesrandomisés[5],signalentuneffet-taillesurladouleurde0,46(0,23-0,69)cequiestlesigned'uneffetsymptomatiquemodéré.Cesexpertsontsoulignél'importanceduchoixdelaglucosam ine,celle-cisedis tinguantde l'hydroclorurede

37glucosamine(GHCl)avecuneffettaillede0,58(0,30-0,87)loindevantceluidelaGHCIquiluiestde-0,02(-0,15à0,11),voisindeceluiduplacebo.Enfin,lacombinaisonGSetCSaététestéedansl'essaithérapeutiqueGAIT[174].Laposologieemployéeestde3gélulesparjourd'uneassociationde500mgdeGSetde400mgdeCS.Danslagonarthrosemodéréeàsévère,cettecombinaisonserévèlesupérieureàlamonothérapie(CSouGS)pourlaréductiondeladouleuretl'améliorationdelafonction.L'idéequel'associationGSetCSestplusefficacequelamonothérapies'entrouveainsirenforcée.Plusrécemment,leseffetsdecettecombinaisonpourlaprotectionstructuraledanslagonarthr oseontfaitl'o bjetd'un eévaluationdansunéchanti llonde lacohortelongitudinaleOsteoarthritisInitiative(OAI)delaNationalInstituteofHealth.Surles24moisdesuivi,l esparticip antsprenantCS+GSontuneréduction delapertecartilagineuse,évaluéeparIRMquantitative,danscertainessous-régionsducartilage[183].Enfin,unERCsur2ansversusplaceboayantinclus605patientsatteintsdegonarthrosedémontre,aprèsajustementauxfacteursassociésdelaprogressiondelamaladie(sexe,IMC,sévéritéinitialeetprésencedesnodositésd'Heberden),quelacombinaisonCSplusGSsesoldeparuneréductionsignificativedupincementdel'interlignecomparativementauplacebo,àlaCSenmonothérapieouàlaGSenmonothérapie[171].Surlabased'actionssurl'ossous-chondral,acteurdel'arthrose,d'autresmédicamentsontétépro posés.Lesbisphos phonatesontindéniablementuneffetantalgiquedanslespathologiesmalignesquis'accompagnentd'unhautturnoverosseux.Ilsontmontréleurcapacitéàfreinerlaprog ressionradiographiquedansl'arthrosede smodèlesani maux.L'étude"KneeOAStructuralArthritis»atestél'efficacitédurisédronatesurlessymptômesetlapr ogress ionradiographiquedelagonar throse sansqu'aucuneaméliorationnesedégageparrappo rtauplace bo.Ilestcepend antànoteruneréduction duniveaudesmarqueursdeladégradationcarti lagineuse[184].Ler anélatedestro ntiumaré véléd'intéressantespropriétésinvitrosurlamatricecartilagineuseetsurl'ossous-chondral.SEKOIA,unessaicontrôlé,randomiséendoubl einsu,étudiesur3ansl'effetsurlepincementducartilagedelaprescriptionquotidiennede0g,1gou2g/jourderanélatedestrontiumversusplaceboàdespatientssouffrantdegonarthrosemodérée.Laréductiondupincementcartilagineuxestsignificative:0,14mmdanslegroupe1g/jouret0,10mmdanslegroupe2g/jourcomparéauplacebo.Leranélatedestrontiumà2g/jouramélioreainsileWOMACtotaletleWOMAC-douleur.Latoléranceestbonne[185].

387.Traitementchirurgicaldelagonarthrose:7.1Prothèsetotaledugenou:Lapremièreprothèsetotaledugenou(PTG),dénomméeaudépart"prothèsecondyliennetotale»,aétéintroduiteen1972parJohnInsall.Elleavaitpermisderestaurerunebellefonctionetdediminuerladouleur[186,187].Depuiscettedatemajeure,des améliorations remarquablesontétéappo rtéesàlaco nceptiondesprothèses,auxtechniquesopératoiresainsiqu'àlapri seenchargeavantetap rèsl'intervention.AuxEtats-Unisseulement,plusde700.000PTGontétéréaliséesen2011etlesprojectionspour2030prévoientuneaugmentationde600%[188].L'arthrosedugenouestl'indi cationprincipaledesPTG(90%de sactes).Lalong évitédesPTGne cessed'augmenteretlesdonnéesdesregistresscandinavesmontrentdestauxderévisiondelaprothèseà10ansayantchutépourlesprothèsesposéesentre1976et1980,de15%,à4%pourcellesinstalléesentre1996et2000[189,190](graphique3).Lespatientsensonttrèssatisfaits,letauxd'insatisfactionpourdespatientsévaluésentre2et17ansaprèslaposed'unePTGn'étantqu ede08%[191].Ildeme urequedescomplicationsperoupost-opératoirespeuventsurvenir(infections,instabilité,mauvaisalignement,fracture,douleurantérieuredugenou,douleurneuropathiquecicatricielleetallergieauxcomposantsdelaprothèse)[192].Letauxdecomplicationsestplusélevéencasderévision.LaprincipaleindicationdelaPTGestlaprésenced'unegonarthrosesévère[193].Cettedernièredoitêtreévaluéeetmesuréeselonl'importancedeladouleuretdelalimitationfonctionnellepourlespatients quin'ontpasrépond uautraitementmédicalphar macologiqueetnonpharmacologique.Entreautresindicesappréciantlasévéritédel'arthrose,rappelonsceluideLequesneetlescoreWOMACquidemeurentlesplususités.

39Graphique3.Tauxcumulésdereprisechirurgicaledelaprothèsetotaledesgenouxdanslagonarthrose,enSuède,aufildesannées[190].7.2Autrestechniquesc hirurgicales:d'autrestechniquessontemployée spourletraitementchirurgicaldelagonarthrose,parfoisaveclesoucideretarderlaposed'uneprothèsetotale.Cestechniquesincluentl'arthroscopie,l'ostéotomietibialesupérieurequicorrigelesproblèmesd'alignementetlaprothèseunicompartimentale.Lapr othèseunicom partimentaleconstituel'alternativeàla PTGlo rsqu'unseulcompartimentduge nou,fémoro-patellaireoufémoro-tibial,estatteint.Laproth èsefémoro-patellaireestindiquéedans l'arthrose fémoro-patellaireisolée,présente chezenviron10%desgonarthrosiquesetplusparticulièrementchezlesjeunesfemmes[194].Laformeetlacompositiondesprothèsesfémoro-patellairesn'ontpascesséd'évoluer[195].Unessaiencours doitdéterminerlaplacedece typedep rothèsesd ansletraiteme ntchirurgicaldelagonarthrose[196].Quantàlaprothèseducompartimentfémoro-tibial,ellerestepréféréelorsqueles2autrescompartimentsdugenousontindemnes[197]avecuneimputabilitédeladouleurclairementidentifiéecommerelevantdelasouffranced'unseul

40compartiment[198,199].Unligamentcroiséantérieurdebonnequalitéestnécessaireausuccèsdecegeste[200].Pourlaplupartdesauteurs,l'arthroscopien'estplusconsidéréecommeuntraitementappropriédanslagonarthrosenidanslaméniscopathiedégénérative.Moseleyetal.ontconduitunessairandomiséversusplacebocomprenant180patientsavecgonarthroseetàquiestproposésoitundébridementaveclavagesousarthroscopie,soitungestepurementplacebo(incisioncutanéeetsimulationdedébridementsansavoirinséréd'arthroscope).L'évolutionà24semainesrévèlequel'arthroscopien'estpassupérieureauplacebo[201].UnautreERC,menéparKirkleyetal,comparelelavagechirurgicalaudébridementsousarthroscopie,les2procédésétantassociésàuntraitementmédicalstandard.Lesauteursconcluentàlquotesdbs_dbs1.pdfusesText_1