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7 2042

N°10330 * 26

21
direction générale des finances publiques 4

état civil

DÉCLARANT 1 MonsieurMadameDÉCLARANT 2MonsieurMadame

département commune ou pays si né(e) à l'étranger département commune ou pays si né(e) à l'étranger

adresse au 1 er janvier 2022 n o rue code postal commune n o étage escalier bâtiment résidence nb. pièces

propriétaire locataire colocataire hébergé gratuitement nom du propriétaire nom du colocataire

changements d'adresse Vous avez changé d'adresse en 2021 Date du déménagement

2 0 2 1

n o rue code postal commune n o

étage escalier bâtiment résidence

Vous avez changé d'adresse en 2022 Date du déménagement

2 0 2 2

n o rue code postal commune n o

étage escalier bâtiment résidence

contribution à l'audiovisuel public > ............................................................................ØRA signature du ou des déclarants ...........................ØIF ...............................ØTA

9 YF YG YH YK YT YU YZ

DÉCLARATION DES REVENUS 2021

4 ı revenus fonciers Revenus des locations non meublées

Micro foncier

n'excédant pas 15 000 € ..............................................................................................................4BE

Nom du locataire et adresse

Régime réel Report du résultat déterminé sur la déclaration n o 2044
........4BN cochez ....4BZ cochez

6 ı charges déductibles

1 ER

ENFANT

......6EM 2 E

ENFANT

(enfants mineurs, ascendants,...) ...............................................................................................6GU

Nom et adresse des bénéficiaires

Épargne retraite déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge déductibles du revenu global .....6NS ......6NT ......6NU ......6RT ......6RU .......6PT ......6PU cochez cochez ..6OS ......6OT ....6OU ................6QS ......6QT ....6QU

7 ı réductions et crédits d'impôt

Dons versés à des organismes établis en France (maximum 1 000 €) .......................................................................7UD

(maximum 554 €) .............................................................................7UJ

..........................7UF

Services à la personne, emploi à domicile

(APA, PCH, CESU préfinancé...) ...............................................................................................7DR

..........................7DL cochez (ou votre conjoint ou une personne à charge) ......................7DG cochez

Autres réductions/crédits d'impôt ?

8 ı prélèvement à la source et divers

déclarant 1 déclarant 2 1 re pers. à charge 2 e pers. à charge ...........8HV .......8IV .......8JV ......8KV ...............................8HW ......8IW ......8JW .....8KW ...........................8HX .......8IX .......8JX ......8KX .......8IY .......8JY ......8KY .......8IZ .......8JZ ......8KZ

Joignez l'annexe n

o

2041 E ...............................................................................8TA

Conv. internationales, org. internationaux, missions diplomatiques ou consulaires ...........8FV cochez

Joignez la déclaration n

o

3916 - 3916 bis ..................................................8TT

cochez

Joignez la déclaration n

o

3916 - 3916 bis ................................................................8UU

cochez Vous déposez une déclaration pour la première fois : > Vous avez déjà déposé une déclaration. Indiquez : > numéros présents sur la déclaration de revenus ou sur votre dernier avis d'impôt si vous déposez une déclaration de revenus pour la première fois complétez ce formulaire et fournissez les documents indiqués si vous êtes locataire ou colocataire si vous êtes hébergé à titre gratuit si vous résidez dans un hôtel si vous êtes hébergé dans un foyer

si vous êtes domicilié auprès d'un centre communal d'action sociale ou d'un organisme agréé à cet effet

Si vous étiez rattaché jusqu'à maintenant au foyer fiscal de vos parents ces éléments sont indispensables au traitement de votre déclaration de revenus. sans réponse de votre part, votre déclaration ne sera pas prise en compte. vous ne recevrez donc pas d'avis d'imposition ou de non imposition. services gestionnairesdirfoyer fiscaltaxe d'habitation

2042APLAT_2022.indd 701/02/2022 15:49

2 3 a ı situation du foyer fiscal en 2021 ............................M .........................C .............D ...........................V .............................O

Date des changements en 2021

X 2 0 2 1 X 2 0 2 1

................B ................Y 2 0 2 1 .....................................Z 2 0 2 1 .....................................Z 2 0 2 1 Situations pouvant donner droit à une demi-part supplémentaire

1. Célibataire, divorcé(e), séparé(e), veuf(ve)

2. Titulaire d'une pension (militaire, accident du travail) pour invalidité

d'au moins 40 % ou de la carte d'invalidité ou de la carte mobilité inclusion (CMI) mention "invalidité" 3. Titulaire de la carte du combattant ou d'une pension militaire d'invalidité ou de victime de guerre b ı parent isolé ............T c ı personnes à charge en 2021

Enfants à charge

(nés du 1.1.2003 au 31.12.2021)

Année de naissance .................

.........G

Année de naissance

Renseignements sur vos enfants

Nom, prénom ...............

Date de naissance ...........

Lieu de naissance ...........

Nom, prénom ...............

Date de naissance ...........

Lieu de naissance ...........

Enfants à charge en résidence alternée

(nés du 1.1.2003 au 31.12.2021)

Année de naissance ..................

..........I Année de naissance ................................................

Nom et adresse de l'autre parent

Renseignements sur vos enfants

Nom, prénom ...............

Date de naissance ...........

Lieu de naissance ...........

Nom, prénom ...............

Date de naissance ...........

Lieu de naissance ...........

Autres personnes invalides vivant sous votre toit

...........R Année de naissance ................................................

Nom, prénom, date et lieu de naissance

1 ı traitements, salaires, pensions, rentes

traitements, salaires déclarant 1 déclarant 2 1 re pers. à charge 2 e pers. à charge .......1BJ .......1CJ .......1DJ .........1AA ......1BA ......1CA ......1DA

Assistants maternels/familiaux. Journalistes .1GA

......1HA .......1IA .......1JA ................................1GH ......1HH .......1IH .......1JH article 62 du CGI ........ ......1GB ......1HB .......1IBquotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

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