[PDF] cinq tests deffort avec une large avance pour

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REVUES GENERALES

RŽalitŽs Cardiologiques ¥N° 221 ¥Novembre 2006 ?Epreuves d'effort M tural, voire provocateur, un essai comparatif des diffŽrentes modalitŽs des tests d"effort nous a paru utile ˆ plusieurs points de vue: - les cinq mŽthodes utilisables arrivent quasiment ˆ maturitŽ, avec une large avance pour l"Žpreuve d"effort standard et encore quelques zones d"ombre pour l"Žchographie d"effort, - les tutelles et/ou responsables administratifs incitent de plus en plus le cardiologue clinicien ˆ privilŽgier le meilleur rap- port "cožt-efficacitŽ" dans le choix des diffŽrentes mŽthodes de famille", Žvitant notamment les doublons et les examens non consensuels, - la tendance gŽnŽrale ˆ la rapiditŽ du diagnostic et de la sanc- tion thŽrapeutique, y compris chirurgicale, ne permet pas tou- jours de prŽsenter au patient un arbre dŽcisionnel du type binaire: symptomatique ou non, si oui tel examen, sinon tel autre, etc. L"exemple caricatural est celui de l"insuffisance douleur thoracique initiale: consultation du gŽnŽraliste, puis du cardiologue, ECG de repos, puis Žventuellement d"effort, parfois suivi d"une scintigraphie, voire d"une coronarogra- phie si le doute persiste... On conoit aisŽment que l"avenir, et notamment la Tarifica- tion A l"ActivitŽ (T2A), rendra presque obligatoire la demande immŽdiate de l"examen le plus pertinent pour par- venir au plus vite au diagnostic final, ˆ la sortie du patient, et + dans le tableau Iest certainement critiquable, voire arbi- traire, mais il nous a paru reflŽter notre pratique quotidienne. Globalement, le choix de la meilleure exploration d"effort ˆ - des pathologies associŽes: existence d"une fentre ultraso- nore correcte, pathologie orthopŽdique associŽe, risque d"at- taque de panique (VO

2), risque important de faux positif de

l"Žpreuve d"effort standard (hypertendu, porteur de prolapsus mitral, troubles de repolarisation prŽsents au repos, troubles mŽtaboliques ou mŽdicamenteux...) ou ECG de base non ou mal interprŽtable: BBG, prŽsence d"un PM, troubles de repo- larisation "fŽminins" ou ethniques, - dans une certaine mesure, du choix du patient avec de toute faon comme point commun ˆ toutes les mŽthodes la nŽces- sitŽ de consentement ŽclairŽ. ?? DANS L'INSUFFISANCE CORONAIRE L"Žpreuve d"effort standard a l"immense mŽrite de son anciennetŽ, d"une mŽthodologie bien standardisŽe et de ou de bloc de branche, disparition de l"onde q, test refait sous trinitrine, profil tensionnel en rŽcupŽration, incom- pŽtence chronotrope...), il arrive que le meilleur opŽra- teur soit obligŽ de confirmer son diagnostic, dans un sens ou dans l"autre, en recourant ˆ une imagerie par scinti- graphie ou Žchographie. Le cožt additionnel ne permet pas d"aller d"emblée à l"ima- gerie systématique couplée.Ainsi, en fonction de la popu-

Cinq tests d'effort au banc d'essai

ou comment choisir entre thallium d'effort, écho d'effort, VO 2max, test de marche 6 minutes et épreuve d'effort standard?

H.HOOREMAN1, D. PINHAS2

Service de Cardiologie, CH, ARGENTEUIL

1. Service de Cardiologie, Hôpital Simone Veil, EAUBONNE 2. RŽalitŽs Cardiologiques ¥N° 221 ¥Novembre 2006 ?Epreuves d'effort lation concernŽe et de la prŽvalence supposŽe de la maladie coronaire (si c"est un test diagnostique), on pourra privilŽgier l"Žpreuve d"effort "simple" chez le patient au-delˆ de 40 ou

45 ans, candidat sportif par exemple et porteur de faibles fac-

teurs de risque; le "rendement" de l"examen sera ici large- ment suffisant. On mettra ˆ part le cas exceptionnel du dŽpistage d"un sportif ayant fait un malaise ou une douleur suspecte pen- dant l"effort, la mise en Žvidence de la malformation naire anormal?) ou du scanner coronarien, en sachant que accident passŽ inaperu. Inversement, chez un diabŽtique de 60 ans, par exemple can- didat potentiel ˆ une chirurgie non cardiaque programmŽe "suffisamment lourde", on aura certainement tout intŽrt ˆ privilŽgier d"emblŽe une imagerie par thallium ou écho décours d"angioplasties et pontagesdu fait de la valeur localisatrice ajoutŽe des imageries. Dans cette optique d"imagerie couplŽe ˆ l"Žpreuve d"effort, l"Žchographie et le thallium ont sans doute une sensibilitŽ et une spŽcificitŽ assez proches, respectivement 75 et 90 %, en tout cas meilleures que celles de l"Žpreuve d"effort standard. graphie comme en scintigraphie permet réellement de se ras- d"accessibilitŽ qui dŽcideront de la mŽthode d"imagerie ˆ uti- liser, mais, au risque de se rŽpŽter, essentiellement: - si la prŽvalence de la maladie coronaire est ŽlevŽe, d"une part, - ou si, d"autre part, on exige une rŽponse la plus formelle pos- sible, alors mme que l"on a de fortes chances de constater en Žpreuve d"effort standard un faux positif ou un test sous-maximal Thallium EchographieVO2maxTest de marche Epreuve d"effort d"effort d"effort 6 minutes (TM6) "standard" Valeur dans Robuste +++ Robuste +++ + ± (angor?) Solide ++ l"insuffisance coronaire

Valeur dans + ++ +++ ++ ++

l"insuffisance(diagnostic) (suivi) cardiaque

Valvulopathie ± ++ ˆ +++ ++ ± ++ (RAO)

Valeur en±±±- +++

rythmologie Valeur dans l"HTA + (faux + de l"EE + (faux + de l"EE ± ± ++ (profils standard) standard)tensionnels)

AccessibilitŽ+++++++

l"insuffisance coronaire;fisance coronaire et dans les pathologies en rŽadaptation, "qualitŽ-prix" pour

intŽrt majeur si risquedans les valvulopathies;intriquŽes cardio- cožt quasi nul; les diffŽrentes

important de faux +cožt raisonnable, maispneumologiques et possibilitŽ de rubriques testŽes;

cožt ŽlevŽ; possibilitŽ et courbe d"apprentis-contraintes techniques; ˆ un personnel en rythmologie.

de sensibiliser un test sage; intŽrt si risque courbe formŽ. sous-maximal par un important de faux d"apprentissage. couplage ˆ lapositif de l"EE standard;

Persantine. possibilitŽ d"utiliser un

effort "virtuel" (Žcho-dobu...). Tableau I: Avantages et inconvénients des différents tests. RŽalitŽs Cardiologiques ¥N° 221 ¥Novembre 2006 ?Epreuves d'effort ou non interprŽtable, etc. C"est notamment le cas des patientes suspectes d"insuffisance coronaire, en surpoids, diabŽtiques, fumeuses ou ex-fumeuses, ou peu capables d"effort; elles sont nombreuses... et de plus en plus souvent coronariennes! Si l"on s"attarde sur le point prŽcis du risque de test sous- maximal, dont on va tenter d"amŽliorer la rentabilitŽ avec une imagerie Žchographique ou scintigraphique, le match "ultra- sons contre isotopes" doit Žgalement tenir compte, pour res- ter impartial: - de la possibilitŽ d"un effort "virtuel" en Žcho, sous la forme de l"échographie-dobutamine, avec cette fois une frŽquence maximale possible, - d"une sensibilisation de l"effort par la Persantine,lors de la scintigraphie, mais l"on dŽborde alors du cadre strict du banc d"essai des dif- fŽrentes mŽthodes d"exploration d"effort. Si le motif de la demande de test d"effort comporte Žgalement d"Žventuels conseils d"entra"nement et beaucoup moins une rŽponse coronaire formelle du fait d"une faible prŽvalence, une VO

2d"emblŽe fournira une frŽquence cardiaque idŽale

d"entra"nement, contemporaine du seuil ventilatoire (fig. 1). La remarque est valable pour le premier test d"effort effectuŽ lors d"un sŽjour en centre de rŽadaptation. En dehors de cas particulier de la rŽadaptation, la VO

2max et

le TM 6 minutes n"ont pas d"intŽrt diagnostiqueici, sauf insuffisance cardiaque associŽe. ?? DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUEET LES VALVULOPATHIES L"Žpreuve d"effort simple nous a depuis longtemps appris que la dysfonction systolique du VG pouvait dŽjˆ se manifester par une faible montŽe tensionnelle, une faible performance, une rŽcupŽration longue, etc., mais c"est bien entendu la VO2max qui trouve lˆ sa place de choix: plafonnement rapide du pouls

2, Žvolution de l"Žqui-

valent pour le CO

2, temps de demi-dŽcroissance de la VO2en

rŽcupŽration. C"est Žgalement le seul moyen d"identifier le seuil ventilatoire, la part pneumologique associŽe Žventuelle, et de dŽfinir prŽcisŽment un programme de rŽadaptation.

La valeur pronostique de la mesure de la VO

2est Žtablie dans

du seuil de 10 mL/kg/mn. Son accessibilitŽ est parfois mŽdiocre et elle nŽcessite des contr™les rŽguliers de qualitŽ et de calibration. De ce fait, on peut lui prŽfŽrer, pour le suivi de l"insuffisance cardiaque, le test de marche 6 mn. Les Centres de RŽadaptation et les UnitŽs de prise en charge de l"insuffi- sance cardiaque y ont largement recours, pour d"Žvidentes raisons de cožt quasi nul et de possibilitŽ de dŽlŽgation ˆ du personnel qualifiŽ (kinŽsithŽrapeutes). Il en a ŽtŽ de mme dans les Žtudes initiales d"Žvaluation de la resynchronisation de mme au crŽdit du thallium d"effort, outre la diminution de la FEVG ˆ l"effort, la mise en Žvidence de ladilatation du VG et l"augmentation du bruit de fond pulmonaire. ments permettant d"identifier la nature et le degrŽ de l"insuffi- sance cardiaque. L"apport additionnel de l"exploration Žcho- graphique d"effort est certain, mais reste devoir faire l"objet de notamment. L"insuffisance mitrale organique peut justifier une Žchographie d"effort (tolérance fonctionnelle réelle? HTAP d"effort?). Il en est de mme pour l"insuffisance mitrale fonc- tionnelle des cardiopathies ischŽmiques: dans ce domaine, une augmentation du volume de régurgitation mitrale fonc- tionnelle à l"effort pourrait isoler un sous-groupe de patients ˆ haut risque (PiŽrard). Plus gŽnŽralement, l"Žchographie d"ef- un patient "asymptomatique", dont les mesures Žchogra- 2,25 1,80 1,35 0,90 0,45

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

VO2 (L/min)

VCO2 (L/min)F.C. (bat/min)

20,00

Temps (min)

Fig 1: Diagramme de VO2, candidat sportif tout-venant. Les deux lignes ver- ticales figurent les seuils ventilatoires 1 et 2, la FC idéale d"entraînement se situe entre les deux. RŽalitŽs Cardiologiques ¥N° 221 ¥Novembre 2006

Cinq tests d'effort au banc d'essai

phiques de repos sont alarmantes (rŽtrŽcissement mitral ++). On rappelle pour mŽmoire l"intŽrt de l"Žpreuve d"effort asymptomatique mais serrŽ, avec des indications reconnues, mais dans des conditions de surveillance, en particulier ten- par des lŽsions coronaires associŽes feront partie de la discus- sion de l"indication opŽratoire (tableau II). La valeur ajoutŽe de l"échographie d"effort par rapport au tique reste, ˆ notre connaissance, ˆ devoir tre prŽcisŽe. Le RAO en bas dŽbit a fait l"objet de nombreux travaux Žtudiant l"Žchographie sous dobutamine (existence d"une rŽserve contractile?), mais pas l"Žchographie d"effort. ??DANS L'HYPERTENSION ARTERIELLE On conna"t la description classique faite par les Žquipes bor- delaises et grenobloises des diffŽrents profils tensionnels d"effort, des valeurs de rŽfŽrence selon l"‰ge et le sexe, ainsi que la bonne reproductibilitŽ des mesures ˆ court et ˆ long terme. L"Žpreuve d"effort standard trouve lˆ une de ses indi- cations "historiques" mais toujours d"actualitŽ, notamment chez les sujets soumis au quotidien ˆ des contraintes phy- siques importantes, professionnelles ou de loisir. L"examen peut aider ˆ la prise de dŽcision, mŽdicamenteuse (HTAde repos et d"effort) ou non (HTAde repos normalisée

ˆ l"effort) (fig. 2).

De ce point de vue, une imagerie par scintigraphie ou Žchogra- phie d"effort n"apporte pas d"informations supplŽmentaires, sous rŽserve toutefois de la possibilitŽ, gr‰ce ˆ l"imagerie, d"in- nocenter d"Žventuels faux positifs de l"Žpreuve d"effort stan- dard, frŽquemment attribuŽs ˆ une HVG post-hypertensive. VO

2max et TM 6 n"ont ici pas d"indication privilŽgiŽe.

?? EN RYTHMOLOGIE Ici encore, l"Žpreuve d"effort standard reste l"examen de base, avec un opŽrateur qui ne sera pas "intellectuellement occupŽ" l"Žchographie par exemple. Chacun se souvient de la qualitŽ irrŽprochable du tracŽ ECG rŽclamŽe par nos anciens, avant encore toujours nŽcessaire pour bien dŽgager les ondes P, mesurer un couplage d"ESV, identifier les troubles conductifs d"effort et notamment les hŽmiblocs, mesurer prŽcisŽment la largeur des QRS, reconna"tre un fonctionnement normal en Wenckebach d"un pace maker au-delˆ de sa FC max, quanti- fier une insuffisance chronotrope et constater la disparition brutale d"une onde delta de prŽexcitation (fig. 3 a, b, et c). est possible dans l"avenir que l"Žpreuve d"effort joue un r™le (ˆ dŽfinir...) par le biais de la recherche de la microalter- nance de l"onde Tˆ l"effort sous maximal, si le cožt du matŽ- riel devient plus raisonnable. Le TM 6 minutes est ici "hors sujet". Le thallium et l"Žcho- graphie d"effort n"ont pas d"autre mŽrite que de rattacher - Žventuellement - des troubles conductifs ou rythmiques ˆ une cardiopathie notamment ischŽmique. ?DyspnŽe, angor, syncope, lipothymie. ?Augmentation de PAS < 20 mmHg ˆ l"effort, stagnation ou chute PAS. ?Niveau d"effort < 80 % de la valeur attendue en fonction de l"‰ge et du sexe. ?Sous-dŽcalage de ST > 2 mm sans explication coronaireassociŽe. Tableau II: Epreuve d"effort et rétrécissement aortique. Critères de positivité. 240
220
200
180
160
140
120

PA mmHg

50 100 150 200

FC minIIA

IIB Fig. 2: Profils tensionnels d"effort: HTA de repos et d"effort (II A) et HTA de repos normalisée à l"effort (II B), d"après Mallion et al. RŽalitŽs Cardiologiques ¥N° 221 ¥Novembre 2006 ?Epreuves d'effort

Fig 3: Exemple de l"intérêt rythmologique de l"épreuve d"effort standard. Patient exploré pour dyspnée

d"effort. 3a: tracé de repos, bloc AV d"allure nodale; 3b: à l"effort, bloc de haut degré. 3c: après PM,

fonctionnement en Wenckebach. ??QUELQUES SITUATIONSPARTICULIERES >>> Le bloc de branche gauche: thallium et surtout Žchographie d"ef- fort conservent une bonne valeur dia- gnostique pour l"insuffisance coronaire associŽe. L"Žpreuve d"effort standard pourrait garder sa place si l"on bloc de plus haut degrŽ paroxystique non identifiŽ par ailleurs... >>> L"entraînement électrosysto- lique:mmes remarques en ce qui concerne l"insuffisance coronaire, prŽfŽrence au thallium ou ˆ l"Žcho- graphie d"effort. Sur l"aspect propre- ment rythmologique (dŽfauts de dŽtection ou de stimulation...), l"Žpreuve d"effort standard garde bien

Žvidemment sa place.

>>> La fibrillation auriculaire: valeur prŽfŽrentielle du thallium pour le diagnostic de l"insuffisance coro- naire, l"Žpreuve d"effort simple suffit si l"on veut simplement Žvaluer la qua- litŽ du contr™le de la frŽquence ventri- culaire ˆ l"effort ou rechercher d"autres troubles du rythme, ou encore confirmer la sollicitation permanente - donc l"efficacitŽ - d"une stimulation biventriculaire coiffant une FA suffi- samment ralentie.

On le voit, les diffŽrentes mŽthodes

d"exploration cardiologiques d"effort, loin d"tre exclusives les unes par rap- port aux autres, sont le plus souvent parfaitement complŽmentaires, et le choix dŽpend finalement de la question prŽcise posŽe, en sachant que les cas d"exemple, un coronarien connu ˆ FE altŽrŽe porteur d"une stimulation biven- triculaire se plaint d"une tolŽrance ˆ l"effort qui se dŽgrade: s"agit-il d"une a b c ?Epreuves d'effort rythmologique, d"une insuffisance cardiaque insuffisamment ma"trisŽe, d"une insuffisance respiratoire associŽe? ?? CONCLUSION Pour se situer dans une optique quelque peu "automagazi- nesque" que voudront bien excuser les puristes, on pourrait comparer leTM 6 minutes à la version vraiment réduite, d"entrée de gamme,ne figurant d"ailleurs pas dans tous les catalogues, pour les tout petits budgets. Beaucoup ne veulent mme pas vous en parler... La vraie version de base -l"épreuve d"effort standard- serait une excellente citadine, mais aussi une bonne routière,d"Žqui- Avec la VO2,on aurait l"Žquivalent d"un excellent et élégant cabriolet,idŽal pour les d"ners en ville, plut™t "sexy" mais volontiers fragile, et finalement un peu Žgoïste. L"échographie d"effortferait irrŽsistiblement penser ˆ un monospace moderne et sûr, toutes options incluses ˆ l"achat. Conducteurs novices s"abstenir. Idem si faible kilomŽtrage annuel prŽvisible. Resterait enfin, pour les inconditionnels, le thallium d"effort sous la forme d"un gros 4 x 4 tout terrain,gros consomma- teur de carburant, mais en mesure de dŽbrouiller de vraies situations dŽlicates comme l"insuffisance pulmonaire non condition d"y ajouter un stress pharmacologique (Persantine ou Dobutamine). La sŽcuritŽ est ici privilŽgiŽe, mais en a-t-on toujours besoin pour les courses de tous les jours?

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