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L'Assurance Maladie Complémentaire

Au Régime AMO-CNOPS au prot des Adhérents de la Fondation des Œuvres Sociales du Personnel du Ministère de l'Economie et des Finances

NOTICE D'INFORMATION

Assurance Maladie Complémentaire au régime de base AMO-CNOPS

Solidaires pour votre bien-être

Des garanties oertes au Maroc et à l'étranger 3

Notice d'information /

L'Assurance Maladie Complémentaire

Au Régime AMO-CNOPS Au Pro?t Des Adhérents De La Fondation Des OEuvres Sociales Du Personnel Du Ministère De L'Economie et Des Finances

ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE

I. DISPOSITIONS CONTRACTUELLES

ARTICLECONTENU

OBJET DE LA GARANTIE

En tant qu'adhérent-Assuré de la Fondation des OEuvres Sociales du Personnel du Ministère de l'Economie et des Finances (actif ou retraité), vous béné?ciez ainsi que votre famille d'une couverture médicale complémentaire qui vous permet d'obtenir le remboursement et / ou la prise en charge du ticket modérateur, en complément à celui de votre régime de base " l'Assurance

Maladie Obligatoire (AMO - CNOPS) ».

BENEFICIAIRES• L'Adhérent(e) de la Fondation (actif ou retraité) sans limite d'âge ; • Le(s) conjoint (s) de l'Adhérent-Assuré sans limite d'âge ; • Les enfants à charge de l'Adhérent-Assuré jusqu'à l'âge de 21 ans ou 26 ans s'ils poursuivent leurs études ; • Les enfants handicapés de l'Adhérent-Assuré sans limite d'âge ; • Les ayants-droits, d'adhérent décédé ayant reconduit leur adhésion à la

Fondation (veuve ou veuf, enfants).

BASE DE REMBOURSEMENT

Pour les cas graves (et/ou) chroniques et hospitalisations médicales ou chirurgicales : La base de remboursement est égale à la diérence entre : Les frais de soins de santé réellement engagés ou à engager par l'Adhérent- Assuré sans dépasser 200% du TNR (Tarication Nationale de Référence) et le règlement eectué (et/ou) à eectuer par le régime de base de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO), géré par la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS). Pour les cas particuliers autres que la maternité La base de remboursement est égale à la diérence entre : Les frais de soins de santé réellement engagés ou à engager par l'Adhérent-

Assuré

et Le règlement eectué (et/ou) à eectuer par le régime de base de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO), géré par la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) dans la limite des plafonds xés pour chaque cas. TAUX DE REMBOURSEMENT100 % du ticket modérateur

PLAFOND GÉNÉRAL DE

REMBOURSEMENT

Le plafond général de remboursement au titre des cas graves et/ou chroniques et d'hospitalisations médicales ou chirurgicales est ?xé à

1.000.000 Dirhams

(Un Million de Dirhams) par personne et par année. Les cas particuliers sont remboursés dans la limite du plafond spécique prévu pour chaque cas.

DELAIS DE RÈGLEMENT DES

PRESTATIONS

Le règlement des prestations est e?ectué par l'Assureur à l'Adhérent-Assuré, par virement bancaire ou mandat électronique dans un délai maximum de cinq (5) jours à partir de la date de dépôt du dossier complet admis au remboursement. 4

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II. PRESTATIONS GARANTIES

AFFECTIONS ET ACTES MÉDICAUX ASSURÉSPRESTATIONS GARANTIES

1 - Cas graves (et/ou) chroniques :

Sont couverts, les frais de santé engagés, liés à une A?ection Longue Durée (ALD) ou une A?ection Lourde et Couteuse (ALC), tels que dé?nis par le régime AMO-CNOPS et faisant l'objet d'une intervention de la couverture AMO-CNOPS (accident ou maladie) : Consultations de médecins, actes médicaux, médicaments prescrits, analyses biologiques et examens radiologiques, hospitalisations chirurgicales ou médicales, rééducation, appareillage, dispositifs d'aide à la vie, implants, prothèses, a?ections mettant en jeu le pronostic auditif ou visuel du malade, brûlures et tous leurs traitements.

2- Cas des Hospitalisations chirurgicales (et/ou)

médicales : Sont couverts les frais engagés suite à des hospitalisations médicales et/ou chirurgicales quelle que soit la nature de la maladie ou de l'accident dans le secteur public ou privé au Maroc ou à l'Etranger, et notamment les frais de : • Séjour en hôpital et établissement publics ou en clinique privée ou toute structure médicalisée (chambre normale, soins intensifs, réanimation) ; Honoraires chirurgiens et/ou médecins traitants ; • Salle d'opération, frais d'anesthésie, matériels et fournitures correspondants ; • Soins post-opératoires y compris les frais de rééducation fonctionnelle ;

Soins d'auxiliaires médicaux ;

• Produits Pharmaceutiques même s'ils ne sont pas pris en charge par le régime de base, le remboursement s'e?ectue sur la base du Prix Public de Vente (PPV) ; • Examens biologiques, radiologiques en vue de l'opération et postopératoires ; • Et généralement tout acte ou médicament ou instrument nécessaire.

3 - Cas particuliers

Maternité :

Le forfait de maternité exclut le remboursement de tous autres frais imputables à l'accouchement à l'exception des frais d'hospitalisation liée à des complications. Lorsqu'il s'agit d'un couple d'adhérents, un seul forfait de maternité est accordé à l'un des parents. Pour les cas de mort-né et les cas des nouveau-nés décédés avant leur inscription au registre de l'état civil, la garantie est acquise et le forfait de maternité est accordé sur présentation des pièces justi?catives.

Accouchement normal simple :

Forfait 1000 dhs

Accouchement normal gémellaire :

Forfait 1500 dhs

Césarienne :

Forfait 2000 dhs

Optique

Plafond de 600 dhs

en ce qui concerne les verres plus monture de lunettes ou lentilles, par personne et par période de

24 mois consécutifs

Orthodontie (ODF)

Plafond 1200 dhs par semestre, par enfant de moins de

16 ans révolus et dans la limite de 6 semestres

Prothèse Auditive

Plafond 5000 dhs

par personne, par unité et par période de 24 mois

Implants cochléaires

Plafond de 70.000 dhs par personne et par période de 24 mois ColonoscopiePlafond de 500 dhs par personne et par an

FrottisPlafond de 500 dhs par personne et par an

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MammographiePlafond de 500 dhs par personne et par an Echographie mammairePlafond de 500 dhs par personne et par an Frais de mise en couveusePlafond de 700 dhs par jour Rééducation Plafond de 2000 dhs par personne et par an Scanner Plafond de 1000 dhs par personne et par an

IRM Plafond de 2000 dhs par personne et par an

Analyses médicales

Les analyses prescrites par ordonnance médicale donnent droit au remboursement complémentaire sans plafond III. CHANGEMENT DE LA SITUATION FAMILIALE, DE COMPTE BANCAIRE OU

D'ADRESSE

En cas de changement des références de règlement, l'adhérent-assuré est tenu d'en informer la compagnie via

son agent gestionnaire et de communiquer les éléments suivants :

• Changement du N° du compte bancaire : Spécimen de chèque ou attestation d'identité bancaire (RIB) ;

• Changement d'adresse : L'adresse complète doit être saisie sur la ?che de renseignements en lettres capitales ;

En cas de changement de la situation familiale, en informer la Fondation et communiquer les pièces justi?catives

y aérentes : • Mariage : Copie de l'acte de mariage et de la CIN du conjoint ;

• Pour les enfants âgés de plus de 21 ans (si l'enfant n'est pas déclaré précédemment): Un certi?cat de scolarité;

• Pour les enfants handicapés (si l'enfant n'est pas déclaré précédemment) : Un certi?cat médical du médecin traitant.

IV. DELAI DE DEPOT POUR LES DEMANDES DE REMBOURSEMENT Pour se faire rembourser, l'adhérent a le choix entre les circuits suivants :

• Au moment du dépôt du dossier original auprès de la CNOPS ou de la mutuelle, l'adhérent remet aussi une copie

intégrale à l'agent réceptionneur qui met le cachet CNOPS ou celui de la mutuelle sur la copie.

L'adhérent remet cette copie validée à l'agent gestionnaire SAHAM ASSURANCE ;

• Se présenter auprès de l'agent gestionnaire SAHAM ASSURANCE muni de l'original et une copie du dossier pour

certi?cation copie conforme sur place chez ce dernier.

Les déclarations de maladie ou d'accidents doivent parvenir chez SAHAM ASSURANCE à travers ses Agents

gestionnaires AMC dans un délai maximal de 90 jours. Ce délai de déclaration est calculé à partir de : • la date de consultation médicale quand le dossier est validé par l'agent Ou • la date de validation du dossier maladie par la mutuelle Ou • la date de l'accord dé?nitif de prise en charge délivré par la CNOPS 6

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PIECES A FOURNIR :

L'agent véri?e les dossiers et retourne ceux qui ne contiennent pas les pièces suivantes :

Nature des soinsPièces à fournir

Optique• La copie de la feuille individuelle de soins dûment remplie et cachetée par l'ophtalmologue; • La copie de la facture acquittée de l'opticien.

Orthodontie (ODF)

(Pour les enfants de moins de 16 ans) • Pour le 1 er semestre : Copie du bilan ODF ou des analyses céphalométriques ainsi que de la copie de la facture d'exécution • Pour les autres semestres, la copie de la feuille de soins dûment complétée par la prescription médicale le semestre traité ainsi que la copie de la facture d'exécution Prothèses auditives• La copie de la feuille individuelle de soins dûment complétée par la prescription médicale; • La copie de la facture dûment acquittée. • l'examen d'impédencemétrie (Examen de l'oreille)

Hospitalisation

(hors demande de prise en charge) • La copie de la prise en charge de la mutuelle de base s'il y a lieu ; • La copie de la facture du centre de soins dûment acquittée ; • La copie du compte rendu opératoire et de toute autre pièce justi?cative de l'hospitalisation

Rééducation

• La copie de la feuille individuelle de soins dûment complétée par la prescription médicale; • La copie de la facture d'exécution.

Echographie mammaire

• La copie de la feuille individuelle de soins dûment complétée par la prescription médicale; • La copie du compte rendu de l'examen e?ectué • La copie de la facture d'exécution.

Soins ambulatoires liés aux ALD et ALC

• La feuille individuelle de soins dûment remplie par le médecin traitant, le pharmacien, le radiologue ou le laboratoire d'analyse s'il y a lieu, • Les copies des résultats des analyses, des comptes rendus des radios ou actes pratiqués • Les copies des factures des actes pratiqués • L'attestation d'exonération du ticket modérateur AMO Accouchement normal• L'acte de naissance du nouveau-né ; • Le certi?cat de décès en cas du décès du nouveau-né avant son inscription au registre de l'état civil. Césarienne• La copie de l'accord du régime mutualiste de base ; ou • La facture globale détaillée du centre de soins dûment acquittée ; • Le pli du médecin traitant précisant qu'il s'agit d'une césarienne. 7

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Analyses médicales• La feuille individuelle de soins dûment remplie par le médecin traitant et le laboratoire d'analyse ;

• Les copies des résultats des analyses ;

• La copie de la facture d'exécution.

Implants cochléaires

• La copie de la feuille individuelle de soins dûment complétée par la prescription médicale;

• La copie de l'accord de la CNOPS

• La copie de la facture d'achat acquittée

• La copie du compte rendu opératoire

V. PROCEDURE DE DEPOT DES DOSSIERS RETOURS (OBJET DE COMPLEMENT

D'INFORMATION)

L'adhérent assuré dépose auprès de l'agent gestionnaire SAHAM ASSURANCE les pièces demandées contre accusé

de réception.

L'agent gestionnaire véri?e que les pièces remises correspondent à celles objet du retour et procède à leur

transmission à SAHAM ASSURANCE.

SAHAM ASSURANCE traite les retours. Les dossiers liquidés peuvent donner lieu soit à un règlement par virement

bancaire ou mandat directement aux adhérents-assurés, soit à un rejet adressé aux adhérents-assurés par lettre

motivée. Procédure schématique de dépôt des dossiers maladie

VI. PROCEDURE DE TRAITEMENT DES PRISES EN CHARGE

Les adhérents-assurés ont la possibilité de demander des accords de prise en charge complémentaires à ceux

délivrés par le régime de base AMO-CNOPS:

• L'adhérent-assuré ou toute personne désignée par lui dépose sa demande de prise en charge complémentaire

auprès de l'agent gestionnaire SAHAM ASSURANCE accompagnée des pièces suivantes : - Une copie du devis de l'établissement hospitalier ; - Une copie de la prise en charge délivrée par le régime de base AMO-CNOPS ;

- Une copie de l'ordonnance médicale ou, éventuellement, du pli con?dentiel du médecin traitant, précisant la

nature de la maladie ainsi que de l'acte envisagé pendant l'hospitalisation 8

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• L'adhérent assuré doit recevoir un accusé de réception attestant du dépôt de sa demande de prise en charge

chez l'agent gestionnaire SAHAM ASSURANCE

• L'agent gestionnaire véri?e que la demande comprend les pièces nécessaires pour accorder la prise en charge.

• L'assureur donne une réponse à la demande de prise en charge dans un délai maximum de 12 heures ouvrables

suivant sa date de dépôt. Trois cas de ?gure se présentent :

- Accord de prise en charge : Dans le cas où l'Assureur ne procède pas à une contre-visite, il délivre l'accord de

prise en charge à l'assuré dans un délai de

12 heures ouvrables

qu'il transmet à l'agent gestionnaire SAHAM

ASSURANCE;

- Rejet : La demande de prise en charge peut faire l'objet d'un rejet. Dans ce cas, l'assureur émet la lettre de

rejet mentionnant le motif dans un délai de

12 heures ouvrables

et l'envoie à l'assuré via l'agent gestionnaire

SAHAM ASSURANCE ;

VII. MOYENS MIS A LA DISPOSITION DES ADHERENTS POUR LE SUIVI DES

PRESTATIONS

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