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SÉMIOLOGIE DE LA GROSSESSECours IFSI - Première annéeDr Cécile CHOUX-SAMSON, Dr Mathilde CAVALIERI07/11/2019

I. PHYSIOLOGIE de la grossesse•Production abondante de béta-hCG, progestérone et oestrogènes•Béta-hCG

: sécrétée par syncytiotrophoblaste dès la fécondation, transformation du corps jaune cyclique en CJ gravidique => produit progestérone et oestradiol 7 à 8 semaines avant que le placenta prenne le relais •Progestérone : diminue tonus utérin, tonus estomac, motilité intestinale, tonus vaculaire •OEstrogènes : augmentent circulation sanguine utéro-placentaire, modifications muscles lisses utérins

II. Diagnostic positif de grossesse•Clinique: Aménorrhée, signes sympathiques de grossesse (ex: nausées, vomissements, mastodynies...

ATTENTION:

non systématiques et disparition au 4 emois)

•Biologique: BHCG>5•Echographique: Endomètre gravide, apparition d'un SGIU d'une VV •

d'un embryon d'une AC+ (vers 6-7 SA)

III. SUIVI DE LA GROSSESSE•Pendant la grossesse : cs 3emois, 4e, 5e, 6e, 7e, 8e, 9e+ 6-8 sempost-

partum•Datation en "

Semaines d'aménorrhées

•En France, 9 mois de grossesse= 41SA = terme

•1 consultation d'anesthésie (8emois)•3 échographies (datation + morphologie + croissance ):

-11-13+6SA (détermination définitive de la date de début de grossesse + proposition dépistage T21) -20-25SA -30-35 SA -+/- une écho de datation au 1 ertrimestre

II. SUIVI DE LA GROSSESSE1)

Examen clinique:

-Déclaration de la grossesse lors de la 1èreconsultation-Interrogatoire : symptômes? contractions, MAF, SFHTA (céphalées, phosphènes, acouphènes, OMI), prurit, SFU-Signes généraux : pouls, TA, température-Signes physiques : examen des seins, +/- examen au spéculum, poids (+500g /mois au 1erT, +1kg/mois au T2, +2kg/mois au T3), HU

(16cm à 20SA + 1cm/sem jusqu'à 32SA + 0,5cm/sem jusqu'à 41SA), TV (description du col utérin: long, postérieur, fermé, tonique, présentation), bruits du coeur b)

Examens biologiques:

+/-: HGPO si facteurs de risque (dépistage diabète gestationnel), génotypage rhésus foetal pour patientes rhésus neg b)

Electrocardiotocographie :

III. PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE

1)

Grossesse extra-utérine

•Interrogatoire : -Hémorragies T1 peu abondantes, noirâtres. -Douleurs pelviennes latéralisées, sourdes, avec des accès plus intenses. •Examen clinique : -Utérus moins gros qu'attendu, col tonique et ferme, masse latéro-utérine douloureuse -Douleurs provoquées dans un cul-de-sac latéral, dans le Douglas ou à la mobilisation utérine. •Béta-hCG plasmatiques quantitatifs : cinétique perturbée •Echographie EV : -Vacuité utérine et béta-HCG>1500 UI -Masse latéro-utérine, inconstante, plus ou moins caractéristique : sac ovulaire typique avec embryon et activité cardiaque, image en cocarde (10 à 20 mm) avec couronne échogène (trophoblaste) et centre clair, masse hétérogène non spécifique. -Epanchement dans le Douglas. 2)

Fausse-couche

Interrogatoire :

-Disparition récente des signes sympathiques de grossesse. -Hémorragies franches, sang rouge, caillots, débris. -Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions •Excl : -Col utérin mou, +/- ouvert -culs-de-sac sont libres -mobilisation utérine indolore. •Echographie : -Sac ovulaire intra-utérin bien visible avec couronne trophoblastique échogène -anormal : embryon sans activité cardiaque ou oeuf clair (sans embryon), souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l'AG 3) MAP •Définition : association de modifications cervicales + contractions

utérines régulières et douloureuses entre 22 et 37 SA•Traitement :repos, tocolyse, corticothérapie pour maturation

pulmonaire foetale 4)

Hypertension artérielle (HTA) gravidique

•Définition : PA systolique ≥ 140 mmHg et/ou PA diastolique ≥ 90

mmHg à partir de 20 SA•Sévère si PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg•NB: prise de la TA à plusieurs reprises, au repos, brassard adapté

à la morphologie de la patiente

5)

Prééclampsie

•Définition : Association d'une HTA et d'une protéinurie pathologique (>0,3 g/24 heures)6)

Diabète gestationnel

•Définition :le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable,

débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.•Risque pour l'enfant : macrosomie, hypoglycémie néonatale, DT2•Risque pour la mère : césarienne, DT2, lésions périnéales•Nécessité d'un suivi et d'un équilibre des glycémies pdt la grossesse

7) MTR à terme:-modifications cervicales (début de travail?)-placenta bas inséré?-HRP?-Hémorragie de Benckiser (rare++)

7)

Petits maux de la grossessea)

Vomissements gravidiques

-50 à 90% des F enceintes-Souvent résolutifs vers 12 SA, persistent rarement après 20 SA-Cause : génétique (mère), hCG = TSH-like, psychosocial-PEC : si perte >5% du poids du corps ou incapable de boire

>500mL/24h ou déshydratation => urgences gynéco-Sinon : gingembre en gélules (Maternov nausées 2.0.2),

doxylamine (Donormyl 0.0.15mg), +/- métoclopramide (Primpéran 10.10.10 mg), acupuncture b)

Douleurs ligamentaires

•Écartement des os du bassin•Relaxine•Ttt : magnésium, ceinture physiomat, osteo,

yoga, haptonomie, kiné, activité aquatiques c)

Pyrosis

-" remontées acides »-Éviter boissons gazeuses, épices, gras, café-Ttt: pansements anti-acides (gaviscon), IPP (inexium)d)

Impatiences, jambes lourdes

Ttt: surélever les jambes, bas de contention, veinotonique (daflon 0.500.500 mg) e)

Hémorroïdes

Ttt: suppos AL (titanoréine lidocaine), suppos AL + cortico (deliproct, cirkan), veinotonique (daflon 1000.1000.1000 mg pdt 4 jours puis 0.1000.1000 mg pdt 3 jours) f)

Constipation

-Fréquent pdt la grossesse-Hydratation ++, activité sportive-Ttt : laxatif de lest (normacol), osmotique (forlax,

duphalac) 8)

Quand consulter en urgence ?

-Fièvre -Chute / AVP-Métrorragies-Perte LA quel que soit le terme-Contractions utérines >10/j-SFHTA : céphalées résistantes à antalgiques simples,

phosphènes, acouphènes, barre épigastrique, OMI-Diminution MAF (en général MAF perceptibles vers 5e

mois cad 22SA)-Prurit vespéral (mains et pieds)

IV. ACCOUCHEMENT•Travail = 3 parties1)

Effacement et dilatation du col

2)

Expulsion du foetus

3)

Délivrance : expulsion placenta + membranes

1) Effacement et dilatation du col•CU fréquentes et régulières + modifications cervicales évolutives

a) examen d'entrée•Objectifs :-Affirmer le diagnostic de travail-Vérifier le bien-être maternel et foetal-Évaluer le pronostic de l'accouchement

⇒INTERROGATOIRE •CU? = durcissement de l'utérus, involontaire, généralisé, intermittent, d'une durée de 30 à 60 secondes. •Fréquence, régularité et mode évolutif des contractions ? •Signes d'accompagnement : rupture des membranes ? hémorragies ?... •Anamnèse de la grossesse, antécédents médicaux et obstétricaux éventuels. ⇒EXAMEN

•Examen général : TA, pouls, température, BU.•Palpation de l'utérus : durcissement intermittent ? qualité du relâchement entre les CU? position foetale.•HU (excessive si > 36 cm : suspicion de macrosomie)•Spéculum : LA? lésions herpétiques ?•TV: col (score de bishop), Présentation foetale •ERCF: CU (Fréquence/régularité) , Analyse RCF

⇒BILANS

•Vérification groupe, rhésus, RAI, sérologies•NFS, plaquettes, bilan d'hémostase

b) diagnostic du travail•CU :-fréquentes-régulières-rapidement évolutives, de durée et intensité croissante, devenant

douloureuses•TV : -raccourcissement jusqu'à effacement-dilatation

c) surveillance du travail•Col évolue en 2 temps : -Phase de dilatation lente jusqu'à 5 cm-Phase de dilatation rapide jusqu'à dilatation complète⇒Partogramme :-Bien-être maternel : pouls, TA, T°C, EVA-Bien-être foetal : ERCF, couleur LA-Dynamique utérine-Dilatation cervicale

2) Expulsion du foetus

a) présentation foetale AVANT

ARRIERE57%

33%

b) bassin obstétrical•Entrée = détroit supérieur :-Avant : bord> symphyse pubienne-Lat : lignes innominées-Arrière : promontoire⇒forme de coeur de carte à jouer : engagement dans un diamètre oblique

•Sortie = détroit inférieur :-Avant : bord< symphyse pubienne-Lat : branches ischio-pubiennes-Post : coccyx⇒Forme antéro-post : dégagement en OP ou OS•Entre les deux = excavation pelvienne⇒Forme de segment de tore

c) mécanique obstétricale•Descente du foetus = 3 étapes successives :-Engagement-Descente et rotation-Dégagement

•Engagement = signe de Farabeuf : " Deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2e vertèbre sacrée rencontrent la tête foetale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la présentation et la concavité sacrée. »

3) Délivrance•Risque d'hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital•délai 30 min après la naissance

a) physiologie de la délivrance•3 phénomènes :-Décollement du placenta = constitution d'un HRP physiologique-Expulsion du placenta (CU + poids)-Hémostase : GLOBE (attention : rétention ou atonie => HPPI)

b) CAT•Délivrance dirigée = 5 à 10 UI ocytocine IVL ou IM chez une patiente sans

FDRCV au moment de la naissance•Surveillance: pouls, TA•Quantifier pertes sanguines : <500 mL•Hauteur utérus, consistance•DA à partir de 30min, sans dépasser 60min après la naissance•Après délivrance : examen placenta + membranes + cordon•Surveillance 2h en salle de naissance : pouls, TA, globe

Diagnostic décollement

III. Suites de couche normales

1) Physiologie des suites de couches•Montée laiteuse : seins gonflés, tendus, douloureux, 38°C•Involution utérine : fin 1èresemaine = mi-distance ombilic-symphyse, fin 2ème

semaine = involué•Lochies : mélange sang, débris, sécrétions dues à cicatrisation endomètre•Coagulation : hypercoagulabilité 3 semaines

2) Surveillance des suites de couches

•Complications utérines (endométrite), mammaires (engorgement, lymphangite, abcès), urinaires (IU), thromboemboliques⇒SG : pouls, TA, T°C⇒Globe utérin : hauteur et consistance utérus⇒Cicatrisation ⇒Lochies : abondance, aspect⇒Mb inf : signes de phlébite⇒SFU

•Examen de sortie :-Signes précédents +-Contraception du post-partum : microprogestatifs ou locale si allaitement, OP possible à 6 semaines (ou 3

semaines si pas de FDR)

5) Complications allaitement-Crevasses

=> lanoline, bout de sein -Mastite => Tétée ++, tire-lait-Abcès sein => Ttt chir

3) Consultation post-natale•6-8 semaines post-accouchement•Interrogatoire : psychisme (dépression post-natale?), incontinence ?,

contraception ?•Ex gynéco : cicatrisation, testing périnéal•Prescriptions : contraception, +/- rééducation périnéale, FCU

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