BS- bulletin de remboursemen recto PDF

que l'affection qu'il (elle) présente est classée parmi les affections prises en charge intégralement (APCI) par la CNAM et ce conformément à la liste des.

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formulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai ne dépassant pas les 60 jours de la date des soins. IDENTIFIANT. UNIQUE.

Formulaire dadmission en APCI005 soigneusement rempli et signé

examens complémentaires déjà effectués (biologie ECG

LISTE DES AFFECTIONS PRISES EN CHARGE INTEGRALEMENT

APCI. 1. Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime. 2. Dysthyroïdies. 3. Affections hypophysaires. 4

AP3 ﻃﺒﻴﺔ ﺁﻻت

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE. ﻣﻄﻠﺐ. ﻻﻗﺘﻨﺎء. APPAREILLAGE MEDICAL. ﺁﻻت. ﻃﺒﻴﺔ. A REMPLIR PAR L Accident du travail. Professionnelle

AP2.pdf

DEMANDE D'EXAMEN. ﺐﻠﻄﻣ. ءاﺮﺟﻹ. PAR IMAGERIE MEDICALE. ﻒﺸآ. ﺮﻳﻮﺼﺘﻟﺎﺑ. ﻲﺒﻄﻟا. A REMPLIR PAR L'ASSURE Oui code APCI :…………. Non. Données cliniques et ...

AP4.pdf

APCI. Accident de travail ou maladie professionnelle. Accident de la En cas de demande de prolongation : préciser les motifs et les objectifs :.

AP13

DEMANDE POUR PRISE EN CHARGE. ﻣﻄﻠﺐ. ﻟﺘﺤﻤﻞ. ﻣﺼﺎرﻳﻒ. SOINS THERMAUX. اﻟﺘﺪاوي. ﺑﺎﻟﻤﻴﺎﻩ Données cliniques et paracliniques ) avec motif de la présente demande: (.

المستثناة من مطلب للتكفل باألدوية السقف السنوي بعالج التضخم

Très important : Ce formulaire doit être NB : Afin de permettre au médecin conseil de la CNAM de statuer sur cette demande dans les meilleurs délais prière.

Ce formulaire ne concerne pas les accidents de travail et les

CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie ub jetqmoo. 1070000 التأمينات الاجتماعية eboneq elab sles: ubete. "MƆ al é sbohecafee ub col. Ce formulaire ne

Demande dadmission en APCI - A remplir par le médecin traitant

charge intégralement (APCI) par la CNAM et ce conformément à la liste des. APCI fixée par arrêté conjoint des Très important : Ce formulaire doit être.

Formulaire dadmission en APCI005 soigneusement rempli et signé

Dépôt de la demande au centre CNAM par l'assuré. Etude de la demande Procédure d'admission en APCI 005. Critères d'exclusion ...

LISTE DES AFFECTIONS PRISES EN CHARGE INTEGRALEMENT

APCI. 1. Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime. 2. Dysthyroïdies. 3. Affections hypophysaires.

Untitled

Siège social : 12 Rue Abou Hamed El Ghazali - Montplaisir 1073 Tunis B.P -n° 77- Tunis - Cedex 1080. Adresse électronique : info@cnam.nat.tn: all/Tél: 71 104

AP3 ???? ???

DEMANDE DE PRISE EN CHARGE. ????. ??????. APPAREILLAGE MEDICAL. ???. ???? APCI ou autre à préciser : …………………………………………………………………………… Données cliniques et ...

AP2

L'examen demandé est en liaison avec une affection prise en charge intégralement APCI : Oui code APCI :…………. Non. Données cliniques et paracliniques :.

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formulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai ne dépassant pas les 60 jours de la date des soins. IDENTIFIANT.

AP1.pdf

CNAM. DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE SOINS ET EXPLORATIONS AP1. SOUMIS A L'ACCORD PREALABLE *. HOSPITALISATION CHIRURGIE. OU ACCOUCHEMENT. MEDICAMENTS.

AP4.pdf

Demande initiale. Renouvellement. Favorable : Prise en charge de DEMANDE POUR PRISE EN CHARGE ... APCI. Accident de travail ou maladie professionnelle.

AP5 ???????? ? ????? ???

DEMANDE POUR PRISE EN CHARGE. ????. ?. ????. ??????. ?????. ??????. CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE. ???. ?????. ?. ????????. A REMPLIR PAR L'ASSURE SOCIAL.

Réf. Dossier

BULLETIN DE REMBOURSEMENT

DES FRAIS DE SOINS

Il est indispensable d'indiquer la dent traitée, de désigner les a ctes pratiqués en se réfèrant aux codes et cotations dela nomenclature officielle

DATEDENTCODE ACTE

COTA-TIONHONOR-AIRESCODE Profes-sionnel de santéCACHET ETSIGNATURE DATE DENTS

CODE ACTE

COTA-TIONHONOR-AIRESCODE Profes-sionnel de santéCACHET ETSIGNATURE

CONSULTATIONS ET ACTES DE SOINS DENTAIRES

PROTHESES DENTAIRES2321

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13 14 15 16 17 18 DG

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83
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81 7172737475

60
Trés important : Veuillez déposer ce formulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai ne dépassant pas les 60 jours de la date des soins.

IDENTIFIANT

UNIQUE

CNSS CNRPS Co nvention bilatérale Nom : ........................................................................ Adresse : ........................................................................ L'ascendant (**)L'enfant (*)Le conjointL'assuré social (*) 1 er

Enfant = 01, 2

ème

= 02, 3

ème

= 03 ... etc (**) Le Père = 01, la Mère = 02 PRENOM : ........................................................................ NOM : ........................................................................ DATE DE NAISSANCE : ........................................................................

A REMPLIR PAR L'ASSURE SOCIAL

L'assuré social

quotesdbs_dbs18.pdfusesText_24

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