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Fiche Sanitaire du Passager / Public Health Passenger Form - Coronavirus -Arrival date
Numéro de siègeSeat number
Numéro de volFlight number
Nom Prénom / Full name
Date de naissance/
Date of birth
N° de la carte nationale ou de
titre séjourN ° ID card or residence permit
numberN° passeport/
Passport Number
Nationalité/
Nationality
Pays de provenance
Coming from
Villes de transit
Transit cities
Quels sont les pays que vous avez visité durant les derniers 14 jours ? What countries have you visited in the past 14 days? Non No Oui Yes- Avez-vous présenté une infection respiratoire aigue avec fièvre supérieure à 38° C?
- Have you had an acute respiratory infection with fever over 38 ° C ? - Avez- ? - Have you been in contact with a person infected or suspected of being infected with coronavirus ? - Avez- au coronavirus a été confirmé ? - Have you worked or stayed in a hospital or laboratory in which a coronavirus infection case was confirmed ? Je déclare que toutes les informations sont correctes. I declare that all the information is true and correct.Signature : :ϊϴϗϮΘϟ
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