[PDF] Demande douverture des droits à lassurance maladie

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Demande d"ouverture des droits

Projet SXXXX

?Identification du demandeur

Votre date de naissance

Votre adresse

Code PostalCommune

V

Votre nationalité française UE/EEE/Suisse a u t r e

Votre n° de téléphone

Fait à

Le ignature atteste sur l"honneur l"exactitue de l"ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. du demandeur ?Attestation sur l"honneur à compléter par le demandeur

Commune et pays de naissance

Code PostalCommune

Article

in de permettre votre affiliation au régime général sur c $XWUH A B C

La loi rend passible d"amende et/ou d"emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d"obtenir ou de faire obtenir des avantages

indus (articles 1-1 à 1-19, 1-1 et suivants du Code pénal). Votre

S 1106aConformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification auxdonnées vous concernant auprès du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou de son Délégué à la Protection des données. En cas de difficultés dans l'applicationde ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés.N° 15763*02

Pièces justificatives

Vous devez fournir :

relevé d"identité bancair vous êtes ressortissant hors EEE (1)

Liste des pays de l"UE/EEE :

Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,

Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,

Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.

(1)

Si vous avez des à charge

3705
emande de rattachement des enfants mineurs à

Une photocopie d

France

S - une copie jMRXUSDVVHSRUW •Si vous êtes né

Une photocopie d

(1) ne copie intégrale de votre acte de naissance ou un extrait de votre acte (Ce document doit être authentifié, notamment par un cachet lisible.) V

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mineure enregistrée comme demandeur d'asileou personne mineure à la charge d'un demandeur d'asile

charge de vos frais de santé sansdélai

devez justifier de trois mois de résidence en France pourbénéficier de la prise en charge de vos frais de santé facture d'hôtellerie des trois derniers mois, certificats de scolarité, attestation de demande d'asile datée de plus de trois mois...Si vous êtes demandeur d'asile, l'attestation de demande d'asile portant la mention des mineurs à votre charge.Si vous n'êtes pas dans l'une des situations ci-dessus, vous

Si vous êtes dans l'une des situations ci-dessous vous pouvezS 1106aN° 15763*02valant titre de séjour avec les pages du passeport comportant l'identité,attestation de demande d'asile, autorisation provisoire de séjour...de naissance avec filiation ou une pièce équivalente établie par un consulat,

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