DECLARATION DACCIDENT DE TRAVAIL PDF

التصريح عن حادث شغل

République Tunisienne. Ministère des Affaires Sociales. CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie. لغش ثداحب حيرصت. (1994 يرفيف 21 يف خرؤملا 94 ةنسل 28 ددع

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الجمهورية التونسية. وزارة الشؤون الاجتماعية الصندوق الوطني للتأمين على المرض. CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie. DECLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL.

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nécessite une prise en charge de rééducation fonctionnelle dans un. Centre de APCI. Accident de travail ou maladie professionnelle. Accident de la ...

Ce formulaire ne concerne pas les accidents de travail et les

CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie ub jetqmoo. 1070000 التأمينات الاجتماعية eboneq elab sles: ubete. "MƆ al é sbohecafee ub col. Ce formulaire ne

AP3 ﻃﺒﻴﺔ ﺁﻻت

Prise en charge d'appareillage(s) : Code. Libellé. Nombre. Défavorable : Motifs Accident du travail. Professionnelle

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CNAM. الجمهورية التونسية. وزارة الشؤون الإجتماعية والتضامن. والتونسيين بالخارج. دوق ACCIDENT DU TRAVAIL. MALADIE PROFESSIONNELLE. Cocher la case.

BS- bulletin de remboursemen recto

formulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai ne dépassant pas les 60 jours de la date des soins. IDENTIFIANT. UNIQUE.

Convention de sécurité sociale entre la Tunisie et lItalie Republique

.cnam.nat.tn. Courriel: info@cnam.nat.tn. 49 Avenue Taieb M'hiri – 1002 Tunis. Tél résultant d'un accident du travail-. Travailleur pensionné ou rentier en.

AP13

Accident de travail. Maladie professionnelle. Caisse d'affiliation. CNSS. CNRPS Prise en charge de cure thermale à la station : ……………………………………………. pour une ...

AP1

CNAM. * ةقبسملا ةقفاوملل ةعضاخلا ةيبطلا لامعألاو جالعلاب لفكتلل بلطم. DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE SOINS ET EXPLORATIONS. SOUMIS A L'ACCORD PREALABLE*. وأ

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à. Horaire de travail de la victime le jour de l'accident : de : Lieu de l'accident (5):. Chantier. Atelier. Etablissement où s'est produit l'accident :.

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CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie. ?????. : ??? ??. : ??????? ??????. ?????. ???????? ?????? ?????. : ??????? ???? ???.

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nécessite une prise en charge de rééducation fonctionnelle dans un. Centre de rééducation fonctionnelle Accident de travail ou maladie professionnelle.

Ce formulaire ne concerne pas les accidents de travail et les

Dans ces situations. ily a lieu d'utiliser le formulaire du certificat médical prévu à cet effet. CERTIFICAT MEDICALIHUTAM. D'ARRET DE TRAVAIL.

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Prise en charge d'appareillage(s) : Code. Libellé. Nombre. Défavorable : Motifs : Accident du travail. Professionnelle

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CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie Déclare avoir interrompu le travail pour cause ... Accident non professionnel durant : Maladie sans retard en ...

???????? ??????? ???????

Accident de travail. Maladie professionnelle. Caisse d'affiliation. CNSS. CNRPS. ????? ??????? Prise en charge de cure thermale à la station : …

BS- bulletin de remboursemen recto

formulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai ne dépassant pas les 60 jours de la date des soins. IDENTIFIANT.

DECLARATION DACCIDENT DE TRAVAIL

REPUBLIQUE TUNISIENNE. MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES. ET DE LA SOLIDARITE. CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE. (Loi n°94-28 du 21 février 1994).

Convention sectorielle des physiothérapeutes

6 sept. 2007 conseils exerçant au service du contrôle médical de la CNAM. Prise en charge : Couverture par l'Assurance Maladie des frais de soins fournis ...

AT 001

REPUBLIQUE TUNISIENNE

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES

ET DE LA SOLIDARITE

CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE

(Loi n°94-28 du 21 février 1994)

Numéro d'affiliation à la C.N.S.S

Nom ou Raison Sociale :

Adresse : ...............................................................................................................................................................

........................................................ Code Postal N° Téléphone : ....................................................

Nature de l'activité : .................................................................................................................................................

Numéro Matricule à la C.N.S.S

Nom et prénom :

............................................................................... Prénom du père : ..............................................

Nom de jeune fille : ....................................................... Nationalité : .......................................

Sexe : .......................

Date et lieu de naissance : à ........................... N° C.I.N.

jour mois année

Adresse du domicile :

.................................................................................................................................. Code Postal

Date d'embauche : Qualification professionnelle (1) : .................. Statut (2) jour mois année

Emploi Habituel

(3)

: .......................................................................... depuis : .........................................................

Occupation au moment de l'accident : ................................................... depuis : .........................................................

Adresse du lieu de travail habituel : ...........................................................................................................................

L'accident a-t-il d'autre victimes Oui Non

Date et heure de l'accident

(4) Le à min. jour mois année heure minute

Horaire de travail de la victime le jour de l'accident : de ..................... à ..................... et de .................. à ......................

Lieu de l'accident

(5)

Etablissement où s'est produit l'accident : Chantier Atelier Bureau Autre : ..................................

Nombre de travailleurs dans l'établissement au moment de l'accident : .............................................................................

Circonstance détaillées de l'accident

(6)

Agents matériels provocant l'accident

(7) : ............................................. forme de l'accident (8)

Siège de lésion

(9)

Nature de lésion

(10)

Lieu où a été transportée la victime : ........................................................................... A quelle heure ? ...........................

Conséquence SANS ARRET DE TRAVAIL AVEC ARRET DE TRAVAIL DECES

En cas d'arrêt de travail :

Date et heure de l'arrêt de travail à h min.

Jour mois année heure minute

Après le jour de l'accident, le salaire est-il maintenu ? oui non

Si le salaire est maintenu, pour quelle durée ? ...............................................................................................................

Et à quel montant ?

D par .......................................... (heure, jour, mois ou autre)

Nom, Prénoms et adresses :

A-t-il été dressé un P.V par la police ou par la garde nationale ? son numéro ....................................................................

Date ................................................. poste ............................................................................................................

L'accident à t-il été causé par un tiers ? oui non

Nom et adresse du responsable

Société d'assurance ..............................................................................................................................

Je soussigné (nom et prénoms) : ................................................................................................................ déclare sur l'honneur, en ma qualité

de ............................................................................................................. que les renseignements ci-dessus sont sincères et véridiques.

Remarque :

Cette déclaration doit être établie en trois exemplaires et transmise :

- à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale. Fait à ........................ le ............................

- au poste de police ou de la garde nationale le plus proche du lieu de travail de la victime.

Signature et cachet de l'entreprise

- à l'inspection du travail territorialement compétente.

DECLARATION D'ACCIDENT DE TRAVAIL

EMPLOYEUR

VICTIME

ACCIDENT TEMOINS

TIERS

Si oui

Réservé à

l'administrationIMPORTANT

Joindre obligatoirement à la

Déclaration adressée à la CNSS

le certificat médical initial. Au moment de remplir cette déclaration, veuillez consulter attentivement la notice d'utilisationquotesdbs_dbs3.pdfusesText_6

[PDF] DECLARATION DACCIDENT DE TRAVAIL

AT 001

REPUBLIQUE TUNISIENNE

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES

ET DE LA SOLIDARITE

CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE

Numéro d'affiliation à la C.N.S.S

Nom ou Raison Sociale :

Numéro Matricule à la C.N.S.S

Nom et prénom :

Sexe : .......................

Adresse du domicile :

Emploi Habituel

Date et heure de l'accident

Lieu de l'accident

Circonstance détaillées de l'accident

Agents matériels provocant l'accident

Siège de lésion

Nature de lésion

En cas d'arrêt de travail :

Et à quel montant ?

Nom, Prénoms et adresses :

Nom et adresse du responsable

Remarque :

Signature et cachet de l'entreprise

DECLARATION D'ACCIDENT DE TRAVAIL

EMPLOYEUR

VICTIME

ACCIDENT TEMOINS

Si oui

Réservé à

Joindre obligatoirement à la

Déclaration adressée à la CNSS