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Réseau

REA-Raisin

Surveillance des

Infections Nosocomiales

en

Réanimation Adulte

Protocole national 2018

Janvier-Décembre 2018

Surveillance REA-Raisin / Protocole national 2018

RRREEEAAA---RRRaaaiiisssiiinnn

Surveillance des Infections Nosocomiales en Réanimation Adulte

Contenu

COORDINATION DU RESEAU REA-RAISIN ................................................................................... 3

Comité de pilotage REA-Raisin 3

Coordination nationale 3

PROTOCOLE NATIONAL DE SURVEILLANCE REA-RAISIN .............................................................. 4

Introduction 4

Objectifs 5

Méthodologie 6

Organisation pratique pour les établissements 7

Résultats attendus 8

Organisation du réseau et calendrier 10

Pour en savoir plus 11

GUIDE DE CODAGE REA-RAISIN................................................................................................ 12

Variables du questionnaire par service 12

Module optionnel "Evaluation des pratiques" 15

Variables de la fiche PATIENT 20

Variables de la fiche CATHETERISME VEINEUX CENTRAL 26

Variables de la fiche INFECTION NOSOCOMIALE 28

ANNEXES................................................................................................................................. 30

Pneumopathie nosocomiale 31

Bactériémie nosocomiale 33

Colonisation/infection liée au cathéter veineux central 34

Liste Raisin des codes micro-organismes 36

Classement des codes micro-organismes par ordre alphabétique 38 Indicateurs de la résistance aux antibiotiques 39

Calcul du score IGS II 40

Liste des variables du Questionnaire Service 41

Liste des variables du Questionnaire Evaluation des pratiques 42

Liste des variables de la Fiche Patient 43

Liste des variables de la Fiche Cathétérisme Veineux Central 45

Liste des variables de la Fiche Infection 47

Modèles des fiches de recueil 49

Surveillance REA-Raisin / Protocole national 2018 3

Coordination du réseau REA-Raisin

Comité de pilotage REA-Raisin

Le comité de pilotage national, pluridisciplinaire, a pour mission de coordonner et animer le réseau au niveau

national, de proposer le protocole de surveillance, d'évaluer et optimiser la méthodologie du réseau, de contribuer à

l'analyse, la discussion et la valorisation des résultats nationaux, le cas échéant de participer à l'élaboration de

recommandations ou alertes suite à la discussion des résultats. Experts (réanimation, hygiène, épidémiologie, biostatistiques) ALFANDARI Serge Infectiologie/Hyg. CH Tourcoing AUPEE Martine Hygiéniste CPias Bretagne BAILLY Sébastien Biostatisticien CHU Grenoble BALDESI Olivier Réanimateur CH Aix-en-Pce BOLLAERT Pierre-Edouard Réanimateur CHU Nancy/Hôpital Central BRETONNIERE Cedric Réanimateur CHU Nantes DUGRAVOT Lory Biostatisticienne CPias Grand Est GAUZIT Rémy Réanimateur APHP / Hôtel Dieu GLORION Sophie Biostatisticienne CPias Bretagne LAVIGNE Thierry Hygiéniste CHRU de Strasbourg LEPAPE Alain Réanimateur HCL / CH Lyon-Sud

LEPELLETIER Didier Hygiéniste CHU Nantes

L'HERITEAU François Epidémiologiste CPias Ile de France MACHUT Anaïs Biostatisticienne CPias Auvergne-Rhône-Alpes NKOUMAZOK Béatrice Biostatisticienne CPias Ile de France PERRIGAULT Pierre-François Réanimateur CHU Montpellier / Guy de Chauliac REYREAUD Emmanuelle Biostatisticienne CPias Nouvelle Aquitaine ROBAUX Marie-Aline Réanimateur CH Côte Basque SAVEY Anne Hygiéniste CPias Auvergne-Rhône-Alpes STOECKEL Vincent Hygiéniste CPias Grand Est TIMSIT Jean-François Réanimateur CHU Grenoble Santé publique France (Agence nationale de santé publique) BERGER-CARBONNE Anne Département des maladies infectieuses, SpF

Coordination nationale

CPias Auvergne-Rhône-Alpes (par intérim en attendant la mise en place des missions nationales)

SAVEY Anne Coordonnateur anne.savey@chu-lyon.fr MACHUT Anaïs Biostatisticienne anais.machut@chu-lyon.fr RUSSELL Ian Informaticien ian.russell@chu-lyon.fr CELLUPICA Valérie Secrétariat valerie.cellupica@chu-lyon.fr CPIAS ARA, Hôpital Henry Gabrielle, Villa Alice, 20 route de Vourles, 69 230 Saint Genis-Laval 04 78 86 49 20 Surveillance REA-Raisin / Protocole national 2018 4

Protocole national de surveillance REA-Raisin

des infections nosocomiales en réanimation adulte

Janvier-Décembre 2018

Résumé des modifications REA-Raisin 2018

· La participation au niveau national nécessite une surveillance en continue sur l'année de janvier à décembre

2018 (saisie et transfert des données par période de 6 mois pour en faciliter la validation). Les services ne

participant que 6 mois pourront utiliser l'outil de saisie et éditer leur rapport par service mais ne seront pas inclus

dans le rapport national.

· Module optionnel Evaluation des pratiques : à l'initiative de l'ECDC, poursuite de l'évaluation des pratiques

(réalisable en une à deux semaines) afin de construire des indicateurs de processus concernant 5 domaines :

hygiène des mains, ressources en personnel, deux dispositifs invasifs (intubation et CVC) et bon usage des

antibiotiques.

· La mise en culture systématique (en l'absence de suspicion d'infection) des cathéters veineux centraux à

l'ablation n'est plus recommandée : elle était souhaitée à des fins épidémiologiques pour la surveillance au sein

du réseau mais se révèle de plus en plus difficilement réalisable (acceptabilité des laboratoires, coût...). Il est

important de noter que les données issues des cultures de CVC (colonisation/infection) faites dans le cadre du

bilan bactériologique d'un état infectieux en réanimation seront toujours recueilles dans la surveillance.

· Gestion des inscriptions et du suivi en 2018

- du fait de la restructuration du réseau CClin-Arlin en 17 centres régionaux d'appui pour la prévention des

infections associées aux soins (CPIAS), la surveillance fait désormais partie des missions nationales pilotées et

financées via Santé publique France. Ces missions ont fait globalement l'objet d'un appel à projets fin 2017 dont les

résultats ne seront connus qu'à la fin du premier trimestre 2018. Aussi, la surveillance en réanimation est amenée à

intégrer la mission " Surveillance et prévention des infections associées aux dispositifs invasifs » dont le périmètre

est plus large tant en termes de dispositifs invasifs que de secteurs de soins, et qui impliquera de nécessaires

évolutions du système actuel. Afin d'assurer la continuité de la surveillance en 2018, le réseau Réa-Raisin demeure

provisoirement sous la coordination du CPIAS Auvergne-Rhône-Alpes (anciennement CClin Sud-Est). Cet intérim

cessera quand le CPIAS en charge de la mission nationale "Surveillance et prévention des infections associées aux

dispositifs invasifs » aura été nommé pour une durée de 5 ans.

- pour le début 2018, les inscriptions se feront comme habituellement via l'annuaire national pour votre

établissement. Les acteurs de l'inscription recevront un nouveau code établissement, qui sera automatiquement

importé dans l'application WebREA (les données des années antérieures seront toujours visibles et le code service ne

changera pas). L'accompagnement des inscriptions et le soutien méthodologique seront assurés par le CPIAS de

chaque région. Vos questions d'ordre méthodologique ou technique pourront également trouver réponse

directement auprès du centre coordonnateur (CPIAS Auvergne-Rhône-Alpes).

Introduction

Le risque d'infections nosocomiales en réanimation est bien supérieur à celui encouru par les patients en

hospitalisation conventionnelle. L'enquête nationale de prévalence de 2012 portant sur 1 938 établissements révèle

que plus d'un patient sur cinq (23,2 %) hospitalisé en réanimation est porteur d'une infection nosocomiale (contre 5,1

% pour la totalité des patients enquêtés, toutes spécialités confondues). Ce risque majoré résulte de deux catégories de facteurs :

- facteurs endogènes propres au malade (âge, état immunitaire, pathologies sous-jacentes, gravité à l'entrée...)

- facteurs exogènes : mise en place de prothèses respiratoires, de cathéters vasculaires et de sondes urinaires.

Les comportements médicaux (méthode de pose, surveillance) ne font pas toujours l'objet d'un consensus et les

structures (personnel, architecture, formation du personnel) ne sont pas partout comparables. Surveillance REA-Raisin / Protocole national 2018 5

Les méthodes de diagnostic des infections nosocomiales ne font également pas toujours l'unanimité (l'exemple le plus

démonstratif est l'utilisation ou non de méthodes semi-quantitatives pour le diagnostic des infections pulmonaires

acquises sous ventilation artificielle).

La surveillance est une démarche interne d'évaluation pour une amélioration continue de la qualité et de la sécurité

des soins. L'obtention de taux bruts (pourcentage de patients infectés) a un intérêt local non négligeable (valeur

"pédagogique" et suivi de l'évolution dans le temps pour un service donné) ; mais les comparaisons inter-services sont

difficiles, car les niveaux de risque sont très différents. Il faut donc inclure d'autres facteurs dans l'analyse des

données (facteurs liés au patient, aux procédures invasives).

Sur la base de ces difficultés et suivant les recommandations nationales, les CClin ont peu à peu développé depuis

1994 des réseaux de surveillance des IN auxquels peuvent adhérer les services de réanimation des établissements

publics et privés.

Depuis 2004, une méthodologie commune a été adoptée pour la surveillance des infections nosocomiales en

réanimation dans le cadre de la coordination nationale RAISIN (Réseau nationale d'Alerte, d'Investigation et de

Surveillance des Infections Nosocomiales) en collaboration avec l'Institut de Veille Sanitaire devenu Santé publique

France.

En 2018, la surveillance en réanimation fera désormais partie des 5 missions nationales pilotées et financées via

Santé publique France. L'ensemble des missions a fait l'objet d'un appel à projets fin 2017 dont les résultats ne seront

connus qu'à la fin du premier trimestre 2018. Afin d'assurer la continuité de la surveillance, le réseau Réa-Raisin

demeure provisoirement sous la coordination du CPIAS Auvergne-Rhône-Alpes (anciennement CClin Sud-Est).

Cet intérim cessera quand le CPIAS en charge de la mission nationale "Surveillance et prévention des infections

associées aux dispositifs invasifs » aura été nommé pour une durée de 5 ans. Il est probable qu'en 2019, la

méthodologie de surveillance soit adaptée et/ou complétée par d'autres actions ciblant la réanimation et les

dispositifs invasifs afin de répondre aux perspectives d'évolution du cahier des charges de la mission nationale.

Objectifs

de la surveillance en réseau

Le présent objectif s'inscrit dans un projet national d'évaluation du risque d'infections nosocomiales (IN) en

réanimation. La surveillance des infections nosocomiales en réanimation (en particulier les infections liées aux

cathéters veineux centraux) constitue en effet un des objectifs prioritaires du programme national de la lutte contre

les infections nosocomiales. Grâce à un système simple et validé, la surveillance des IN en réseau permet, · à l'échelon du service et de l'établissement : - de connaître les principales caractéristiques des IN de leurs services et les taux de base,

- de décrire la population des patients de réanimation et les principaux facteurs de risques des IN,

- de suivre l'évolution des taux dans le temps,

- de se positionner par rapport à un ensemble de services et de patients comparables des autres établissements de

l'inter-région,

- de disposer d'outil d'évaluation pour cibler les priorités de prévention et apporter d'éventuelles corrections,

- d'évaluer l'impact de la mise en place de nouvelles pratiques de soins (étude avant-après) ...

Les indicateurs de surveillance sont validant comme évaluation des pratiques professionnelles (EPP) dès lors le service

fait état de l'utilisation des résultats pour des améliorations effectives des pratiques.

· à l'échelon national/régional, grâce à la constitution de bases de données importantes :

- de décrire l'épidémiologie des infections et des micro-organismes responsables, - d'étudier les facteurs de risque d'infection, l'efficacité de méthodes de prévention,

- d'étudier les tendances à un niveau régional ou national (évolution des taux dans le temps),

- de comparer les résultats avec d'autres réseaux de méthodologie similaire (Raisin, Europe).

- de réaliser des études épidémiologiques concernant les IN ou des évaluations de pratiques.

Ces différentes étapes sont possibles grâce à une standardisation de la méthodologie de la surveillance (critères

d'inclusion, définitions...), au respect strict du protocole et à la possibilité d'ajustement des taux d'infection en

fonction des facteurs de risque. La finalité de ce cycle d'amélioration continue de la qualité couplant surveillance et

prévention est la réduction du taux des infections nosocomiales en réanimation.

L'objectif à long terme est également d'approcher la définition de critères de qualité d'un service de réanimation.

Surveillance REA-Raisin / Protocole national 2018 6 de la coordination nationale REA-Raisin

- s'accorder sur un minimum commun national pour l'obtention d'une base de données et des rapports nationaux,

dans le but de produire des indicateurs de suivi sur l'une des priorités de surveillance définies par le programme

national ;

- assurer la compatibilité de ces données avec le réseau de surveillance européen (anciennement HELICS: Hospitals

in Europe Link for Infection Control through Surveillance ; puis IPSE: Improving Patient Safety in Europe) géré

depuis 2007 par l'ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) dans le cadre du programme HAI-

net.

Méthodologie

Participation

Le réseau est proposé à tous les services pratiquant la réanimation adulte des établissements publics, PSPH ou privés

de France (à l'exclusion des réanimations néonatales et pédiatriques) selon les critères des décrets n° 2002-465 et 466

du 5 avril 2002 et la circulaire n° 2003/413 du 27 août 2003 concernant l'activité de réanimation.

En cas de mixité, nous encourageons les services de réanimation à exclure de la surveillance épidémiologique leurs lits

de surveillance continue. Les services de soins intensifs et de surveillance continue sont exclus de la base nationale.

Sont donc exclus les services de réanimations néonatales et pédiatriques, les unités de surveillance continue (USC) et

les unités de soins intensifs coronariens (USIC) ou autres. Période La période de recueil REA-Raisin est de un an, du 1er janvier au 31 décembre 2018.

Nous proposons en effet au niveau national une surveillance à l'année afin d'augmenter la pertinence des résultats et

de ne pas briser la dynamique de surveillance dans les services, de pouvoir étudier d'éventuels effets saisonniers.

La saisie et le transfert des données se fait par tranche semestrielle afin d'assurer un meilleur contrôle des données

(2 périodes de 6 mois).

Les services ne participant que 6 mois pourront utiliser l'outil de saisie et éditer leur rapport par service mais ne

seront pas inclus dans le rapport national. Description

La stratégie de surveillance est basée sur l'approche clinique : recueil simultané des facteurs de risque (FR), liés au

patient et à sa prise en charge, et des complications infectieuses pouvant survenir.

La surveillance des colonisations/infections de CVC se base non seulement sur le patient mais aussi directement sur

les cathéters (une fiche CVC par cathéter). · Données séjour : dates d'entrée (service), de sortie, décès,

· F.R. liés au patient : date de naissance, sexe, IGS II, traitement antibiotique à l'admission,

traumatisme, immunodépression, type de réanimation, provenance du patient,

· Exposition aux dispositifs invasifs : intubation, cathétérisme veineux central, sondage urinaire

(présence/absence, date de début, date de fin)

· Patient porteur de BMR ciblée : SARM, GISA, ERG, EBLSE, EPC, ABRI, PARC (dépisté/colonisé/infecté)

· Infections : pneumopathie, bactériémie, colonisation/infection de cathéter veineux central, (date de survenue, micro-organismes)

Seules les infections nosocomiales survenant plus de 2 jours après l'entrée du patient dans le service de

réanimation sont prises en compte. Surveillance REA-Raisin / Protocole national 2018 7

La participation au réseau :

- encourage la réalisation d'analyses semi-quantitatives pour le diagnostic microbiologique des pneumopathies

(LBA, brosse, cathéters protégés, mini-LBA, aspiration...)

- peut nécessiter l'envoi du cathéter veineux central au laboratoire de bactériologie dans le cadre du bilan

bactériologique d'un état infectieux. La méthode de Brun-Buisson est fortement recommandée pour la culture du

cathéter. Les pratiques (méthodes de pose, indication d'ablation, etc.) doivent par ailleurs être définies et

consensuelles à l'intérieur d'un même service. Population incluse

Pour un service participant, tout patient hospitalisé plus de 2 jours dans le service de réanimation sera inclus dans la

surveillance (Date de sortie > Date d'entrée + 2) que le patient soit infecté ou non, et ce de manière ininterrompue

pendant la période de recueil. (ex : entrée le 1er février, sortie le 3 février ou après pour être inclus)

La date de sortie sert de marqueur d'inclusion, c'est-à-dire que pour que ces patients soient inclus dans une période,

leur date de sortie doit être comprise entre le 1er et le dernier jour de cette période. La surveillance du patient cesse une fois le patient sorti du service ou décédé.

Participation à l'année (saisir et valider les données pour transfert par périodes de 6 mois)

· Surveillance des patients limitée à leur séjour dans le service.

· Un questionnaire par service permettant d'établir un descriptif des services participant au réseau de surveillance

(sur la même application informatique que les données "patient").

· Une fiche pour tout patient hospitalisé plus de 2 jours en réanimation (et dont la date de sortie est comprise

dans la période de surveillance) + une fiche CVC s'il est porteur d'un cathéter central (CVC, PICC, cathéter d'hémodialyse) + une fiche infection s'il présente d'une infection nosocomiale (PNE et/ou BAC)

Organisation pratique pour les établissements

Les inscriptions en ligne doivent être réalisées chaque année dans l'annuaire national disponible via le site Internet

national du réseau CPIAS (http://www.cpias.fr/annuaire/annuaire.html) ou du CPIAS de votre région.

Ce réseau a fait l'objet d'une déclaration auprès de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL)

et a reçu un avis favorable (n° 588909 v1). Par ailleurs, afin d'être en conformité avec la loi Informatique et Libertés

du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, il appartient à chaque établissement de prendre les dispositions nécessaires pour

assurer la sécurité et la confidentialité des données, ainsi que pour les patients l'accès aux informations qui les

concernent.

La conception du réseau est dominée par un souci de simplicité pour réduire le plus possible la charge de travail des

équipes participantes. Le référent surveillance (désigné dans l'accord de participation) est chargé de coordonner et

superviser (voire réaliser) les différentes étapes. La collecte des données peut être réalisée : - soit en temps réel (recueil journalier), soit à la sortie du patient

- et effectuée par : soit les médecins ou cadres infirmiers de réanimation, soit les médecins ou infirmières du service

d'hygiène en collaboration étroite avec la réanimation.

L'organisation de la collecte de l'information est fondamentale. Plus celle-ci est proche du patient "dans le temps et

dans l'espace" et plus la charge de travail sera réduite et les données fiables.

Pour pouvoir mener à bien une surveillance, il est recommandé que la collecte des données soit réalisée par des

personnes bien identifiées, reconnues par l'ensemble de l'équipe, formées et averties de l'intérêt et de la qualité

des informations recherchées.

L'exhaustivité (= inclusion de tous les patients concernés) est fondamentale pour la qualité de la surveillance.

Afin de s'assurer de l'exhaustivité du recueil, le référent devra vérifier la concordance entre le nombre de fiches

remplies et le nombre de patients hospitalisés plus de 48h dans le service (en comparant le fichier de surveillance

avec d'autres sources : registres administratifs, données du DIM...). Surveillance REA-Raisin / Protocole national 2018 8

En cas de surveillance par une personne extérieure au service, des visites régulières sur le terrain doivent être

organisées, améliorant la qualité des informations recueillies et sensibilisant le personnel soignant à la surveillance et

à la prévention des IN.

Une discussion régulière des cas d'infections ou cas à problèmes doit être menée avec l'équipe médicale afin de

valider les infections. Cette étape de validation, organisée par le référent avec une périodicité prédéfinie, est

indispensable afin d'obtenir des données de qualité et d'avoir confiance dans les résultats obtenus.

Ces séances de validation peuvent être l'occasion d'analyses complémentaires dans une démarche de gestion des

risques en réanimation (analyse des facteurs de risque, du caractère évitable ou non de l'infection, critique de la prise

en charge du patient, analyse des causes, recherche d'éventuels dysfonctionnements et mise en place de mesures

correctives adaptées...).

Le codage des données est effectué à l'aide du protocole de surveillance, avant ou pendant la validation des données.

Après validation, la saisie des données sur informatique est réalisée par chaque service participant (guide

informatique fourni), par la personne chargée de la surveillance ou par une secrétaire formée à la surveillance. Il est

indispensable que les étapes de codage et de saisie aient été correctement menées au préalable, garantissant la

qualité de l'information.

Le questionnaire par service est également rempli par chaque service participant et saisi grâce à l'application

informatique. Avant le transfert des données, un contrôle des données est réalisé par le référent surveillance à l'aide

d'un programme spécifique contenu dans l'application informatique. Il existe également un programme d'analyse afin de produire le rapport spécifique du service.

Il est nécessaire de valider les données et de les valider/transférer par période de 6 mois.

A la fin de chaque période, un délai de 3 mois est accordé au service pour cette validation. Ce délai doit être

respecté afin de ne pas pénaliser la bonne marche du réseau.

Résultats attendus

L'analyse des données permet de fournir :

· une description de la population de patients surveillés

· une description de l'exposition au risque essentiellement en termes d'exposition aux dispositifs invasifs

Outre la durée et le pourcentage d'exposition, une façon d'exprimer l'exposition au risque est le "Device Utilisation

Ratio" ou "Ratio d'exposition à un dispositif invasif". Il tient compte à la fois de la proportion de patients exposés et de

la durée de leur exposition puisqu'il se calcule ainsi (ex : pour le sondage urinaire) : Somme des journées de sondage urinaire x 100 / Somme des durées de séjour des patients

Il illustre donc pour un service donné la proportion de journées d'hospitalisation durant lesquelles un dispositif donné

a été utilisé pour le patient (pour tout patient ou plus spécifiquement pour tout patient exposé au dispositif).

Les tests statistiques utilisés sont :

- pour les comparaisons de pourcentages : le test Chi-2 de Pearson,

- pour les comparaisons de moyennes : l'analyse de variance ou le test non paramétrique de Kruskall-Wallis

(en cas de variances non homogènes). · une description des infections surveillées

Des renseignements cliniques sont nécessaires pour l'analyse des données notamment les moyens diagnostiques des

pneumopathies pour distinguer les pneumopathies cliniques de celles qui sont bactériologiquement documentées ;

de même les nombres de cathéters ôtés dans le service et cultivés permettent de mieux cerner l'incidence des

colonisations de cathéters. Les délais d'apparition, la description des micro-organismes rencontrés et leur sensibilité

aux antibiotiques sont également étudiés.

· le calcul des indicateurs d'incidence

le taux d'incidence cumulée des patients infectés correspond aux "vraies infections" (PNE, BAC et ILC/BLC) à

l'exclusion des colonisations de CVC

- au numérateur : les patients ayant présenté au moins une infection au cours de leur séjour

- au dénominateur : tous les patients renseignés

Ex : taux de patient infecté pour 100 patients

Surveillance REA-Raisin / Protocole national 2018 9

L'analyse s'intéressera surtout aux infections en lien avec un dispositif invasif (= "device-related") pour lesquelles la

démarche de prévention doit être la plus intense : pneumopathies reliées à l'intubation, colonisations, infections ou

bactériémies liées aux cathéters veineux centraux.

Une pneumopathie est considérée comme liée à l'intubation (PNEi) si elle survient après le début de l'intubation et

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