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Mémoire présenté le :

Par : Adrien WEISS

Titre :

en santé. Confidentialité : NON OUI (Durée : 1 an 2 ans)

Actuaires signature Entreprise :

Mme Catherine PIGEON Nom : Malakoff Médéric

M. Jean-Baptiste VERCHAY Signature :

Nom : M. Cédric DELORME

Signature :

Invité :

Nom :

Signature :

Autorisation de publication et de mise en

ligne sur un site de diffusion de documents délai de confidentialité)

Signature du responsable entreprise

Secrétariat Signature du candidat

Mme Christine DRIGUZZI

Bibliothèque :

Mme Patricia BARTOLO

1

Mesure du phénomène

options facultatives en santé.

WEISS Adrien

Tuteur en entreprise : M. DELORME Cédric

Tuteur ISFA : M. CLOT Denis

2

Résumé.

Ce mémoire concerne les régimes complémentaires santé collectifs sur mesure. Nous comparerons les

base obligatoire de même niveau. La surconsommation mesurée est une surconsommation résiduelle

générée par des variations de démographie.

nécessaire que les réformes récentes du " panier de soins » et du contrat solidaire et responsable

transforment le marché en augmentant fortement la part des options facultatives.

Les réformes qui impactent les options facultatives seront présentées dans un premier temps. Nous

verrons dans un second temps la construction de la tarification et les conséquences de la présence

que cette simplicité a des conséquences avec notamment un phénomène de " nivellement » de

Mots clés : santé, antisélection, Modèles linéaires généralisés, remboursement complémentaire.

3

Abstract.

This paper is about custom priced complementary collective healthcare insurance contracts, and will provide a comparison between mandatory contracts and partly optional contracts. This study aims to verify if there is an overconsumption of partly optional complementary contracts compared to their equivalent full mandatory contracts. The measured overconsumption is not exclusively explained by

variations of insurance level, and this phenomenon is called adverse selection. This paper will focus on

adverse selection which is not a consequence of demographic variations. It aims to quantify the adverse selection phenomenon and to confirm the hypotheses taken by underwriters during their pricing work. This study is necessary because of the last regulatory change of the " basket care » and of the

responsible and solidarity contracts which are transforming the market by strongly increasing the part

of optional contracts.

The regulatory changes will be presented first, followed by a description of the pricing mechanism and

an analysis of the consequences of the presence of an optional part on a contract. Furthermore, methodology and data will be introduced before being used in a statistical study and measurements. Generalized linear models were used to measure the adverse selection because these models are

deleting the effect of others variables in order to obtain a simple adverse selection coefficient. This

simplicity implies some consequences with a " leveling » phenomenon on variables and an

overestimation of the premium. Key words : health, adverse selection, generalized linear models, insurance repayment. 4

Remerciements.

ce mémoire, pour sa disponibilité et ses conseils.

Je souhaite également remercier Hélène Martrenchard, directrice de la souscription, qui a soutenu ce

projet. Je remercie Denis Clot pour son encadrement académique et ses précieux conseils. précieuse. Enfin je souhaite remercier mes proches, mes camarades des CCN, des grands comptes et du support pour leur soutien infaillible. 5

Table des matières.

Résumé. ................................................................................................................................................... 2

Abstract. .................................................................................................................................................. 3

Remerciements. ...................................................................................................................................... 4

Introduction. ............................................................................................................................................ 8

La protection sociale. .............................................................................................................. 9

La protection sociale moderne. ............................................................................................. 10

Malakoff Médéric. ................................................................................................................. 14

La direction de la souscription et ma mission. ...................................................................... 15

La prise en charge des frais de santé. ................................................................................... 16

Les évolutions réglementaires. ............................................................................................. 18

Antisélection et aléa moral. ...................................................................................................... 21

Aléa moral et antisélection en assurance santé collective. .................................................. 22

Méthode actuelle de tarification. .............................................................................................. 28

Tarification de la base seule. ................................................................................................. 29

Analyse des données et mesures préliminaires. ............................................................... 31

Canevas. ................................................................................................................................ 31

Les variables utilisées. ............................................................................................................... 34

6

Les variables utilisées. ........................................................................................................... 34

Précisions sur les variables .................................................................................................... 35

La méthode de mesure. ..................................................................................................... 38

Deux modèles similaires. ........................................................................................................... 38

Le modèle " Fréquence*Coût ». ........................................................................................... 38

Le modèle " Probabilité de consommer * coût sachant consommation ». .......................... 40

Une modélisation en utilisant les modèles linéaires généralisés ou GLM. ............................... 40

Le modèle linéaire. ................................................................................................................ 40

Le modèle linéaire généralisé................................................................................................ 41

Mesure sur des codes actes. ............................................................................................. 47

Les prothèses dentaires SPR50. ................................................................................................ 47

Analyse de la variable utilisée. .............................................................................................. 47

Modélisation du coût en cas de consommation. .................................................................. 48

Modélisation de la probabilité de consommer. .................................................................... 56

Backtesting. ........................................................................................................................... 62

La pharmacie à 65%. .................................................................................................................. 64

Analyse de la variable étudiée............................................................................................... 65

Modélisation de la fréquence. .............................................................................................. 71

Validation du modèle. ........................................................................................................... 76

Synthèse. ............................................................................................................................... 77

Niveau de garantie. ............................................................................................................... 79

Conclusion. ............................................................................................................................................ 82

Références. ............................................................................................................................................ 83

Sites internet. ............................................................................................................................ 83

Publications. .............................................................................................................................. 83

Table des figures.................................................................................................................................... 84

Annexes. ................................................................................................................................................ 86

La loi Evin de 1989. ................................................................................................................ 86

Le plan Juppé de 1996. .......................................................................................................... 86

Lois Aubry de 1999. ............................................................................................................... 86

7

La réforme Douste-Blazy 2004. ............................................................................................. 86

Nouveautés pour les assurés et les praticiens. ..................................................................... 87

Des ajustements dans la loi de financement de la sécurité sociale de 2008 (LFSS).............. 88

La réforme Marisol Touraine : loi de modernisation de notre système santé. .................... 89

Mise en place de la Protection Universelle Maladie (PUMa). ............................................... 90

Résultats des régressions pour la pharmacie à 65%. ................................................................ 91

Coût moyen. .......................................................................................................................... 91

Fréquence. ............................................................................................................................. 93

Fréquence médecins généralistes, secteur I. ........................................................................ 95

Adéquation. ........................................................................................................................... 95

Résultats. ............................................................................................................................... 96

Monture de lunettes adultes. ............................................................................................... 98

Coût moyen. .......................................................................................................................... 98

Fréquence. ........................................................................................................................... 100

Verres multifocaux complexes adultes. .................................................................................. 102

Coût moyen. ........................................................................................................................ 102

Fréquence. ........................................................................................................................... 104

Code SAS de construction de la base de travail. ................................................................. 106

8

Introduction.

complément de son régime de base. Dans ce cas, les assurés vont se séparer en deux groupes : le

groupe pour qui un régime de base suffit et le groupe qui souscrit à une garantie supérieure. Il est

évident que les personnes qui choisissent une garantie optionnelle consommeront plus.

La problématique étudiée est donc de caractériser cette augmentation de consommation. Est-elle

démographiques connus entre base et option suffit-elle à expliquer la surconsommation ? Existe-il

alors une surconsommation supplémentaire ?

Ce mémoire cherche à identifier et à quantifier la surconsommation supplémentaire appelée

antisélection.

construction de leurs tarifs des garanties optionnelles : ils utilisent un tarif calibré pour un régime de

Le second objectif de ce mémoire est donc de confirmer la vision des souscripteurs vis-à-vis de la

relative au contrat solidaire et responsable. En effet, les entreprises sont maintenant obligées de

proposer une complémentaire santé à leurs salariés. Ce système de complémentaire est basé sur le

concept de " panier de soins » qui constitue une complémentaire aux garanties faibles. On en tire deux

connaître chaque assuré.

de codes actes mais ils représentent une partie significative du portefeuille en termes de chiffre

Nous décrirons ensuite les données à disposition et les variables étudiées. Enfin, la dernière partie sera

1 Accord national interprofessionel.

9

Présentation du système

La protection sociale.

a. Définition. Voici une définition courante de la protection sociale : provoquer une baisse des ressources ou une hausse des dépenses. »3 b. La naissance de la protection sociale.

La protection sociale était au départ une affaire de charité et de solidarité familiale. Cette charité était

financée par la religion ou par la bourgeoisie qui accueillaient les personnes dans le besoin au sein

leurs parents.

Ensuite, en France des mécanismes de mutualisation des risques sont peu à peu apparus. Le

compagnonnage et les confréries en sont de parfaits exemples. Les employeurs de ces confréries substituent aux anciens et font cette fois appel à une participation de la personne. Cependant la croissance des systèmes de mutualisation est stoppée nette en 1791 par la loi Le siècle pour voir réapparaître des systèmes de protection sociale mutualisés.

Les syndicats sont autorisés en 1884 et peu après, une loi traitant de la mutualité est promulguée. Ces

qualité au plus grand nombre. La récente mutualité se base alors sur quatre grandes valeurs : liberté,

solidarité, démocratie et responsabilité. Les mutuelles permettent alors le développement des soins

2 Les informations proviennent des sites officiels : Ameli.fr et Securite-sociale.fr.

3 Citation du cours de prévoyance collective de M. Vincent Benoît.

10

La protection sociale moderne.

anciennes caisses déjà existantes et instituent un nouveau mode de fonctionnement différent.

-qualité ; -solidarité.

Elle est divisée en plusieurs branches :

-la branche maladie ; -la branche accidents du travail et maladies professionnelles ; -la branche vieillesse et veuvage ; -la branche famille. a. La branche maladie. fonctionnement des établissements médico-sociaux.

Cette branche a également la charge de la protection contre les risques maternité, invalidité et décès.

b. La branche accidents du travail et maladies professionnelles.

Le rôle de cette branche est de gérer les risques professionnels auxquels sont confrontés les

travailleurs. Elle agit dans le cadre des accidents du travail, maladies professionnelles et accidents de

trajet professionnels.

Comme dans le cas précédent cette branche met en place des systèmes de prévention pour améliorer

la sécurité au travail. c. La branche retraite. base ou non.

Ces régimes fonctionnent sur la base de la répartition par opposition aux régimes sur une base de

capitalisation. On a une forme de solidarité entre les personnes qui travaillent et les personnes qui

11

sont à la retraite. Chaque année les cotisations des personnes actives sont reversées pour payer les

d. La branche famille. enfants, le logement ou encore la lutte contre la précarité ou le handicap. a. Les différents régimes. -le régime général ; -le régime social des indépendants ; -le régime agricole.

Le régime général représente à lui seul quatre personnes sur cinq et les trois quarts des dépenses.

Parmi les autres régimes les plus connus sont le régime SNCF et le régime des militaires. Ce sont les trois grands régimes qui gèrent la quasi-totalité de la branche maladie. b. Plusieurs sources de financement. La sécurité sociale est financée par diverses sources :

-des impôts et taxes affectés qui comprennent la contribution sociale généralisée aussi

appelée CSG, le fond de solidarité vieillesse (FSV), ou encore la contribution sociale de solidarité des

sociétés, la CSSS ; 12

Ces recettes étaient ventilées de la manière suivante en 2016 et incluent le financement du fond de

solidarité vieillesse4 : Figure 1 : recettes des régimes de base de l'assurance maladie.

les salaires des assurés, mais comme celles-ci ne sont pas suffisantes, du fait de la réduction de la

proportion de la population active expliquée par le vieillissement de la population et par

4 SECURITE SOCIALE [2016]

13

représentent presque un quart du PIB français. On remarque que ce chiffre est supérieur aux recettes

Figure 2 : dépenses des régimes de base de l'assurance maladie. leur donnant une plus grande importance. des organismes complémentaires qui agissent en relais de celle-ci. 14 que ces sociétés sont régies par le code des assurances.

Les actionnaires qui sont les décisionnaires et les propriétaires de la société, ne sont pas forcément les

assurés. b. Les mutuelles.

Les mutuelles sont des sociétés de personnes à but non lucratif dont les fonds proviennent des

cotisations des membres.

Les mutuelles sont quant à elles régies par le code de la mutualité. Leur gestion est égalitaire : chaque

assuré possède une voix. Le code de la mutualité est divisé en trois livres : -livre I : Les autres mutuelles. c. Les instituts de prévoyance.

Les institutions de prévoyance sont comme les mutuelles des sociétés de personnes à but non lucratif.

Elles gèrent des contrats collectifs et possèdent une gestion paritaire de la part des partenaires sociaux.

Les organisations patronales et salariales sont représentées à parts égales.

Ces sociétés interviennent soit en relais de la sécurité sociale soit elles se substituent à celle-ci. Elles

dépendent du code de la sécurité sociale.

Malakoff Médéric.

Le groupe Malakoff Médéric est né en 2008 après la fusion de deux des principaux acteurs de

collective.

Médéric est quant à lui le descendant de plusieurs caisses créées dans les années 1920, après la

15

complément de salaire pour les chefs de familles. Puis elles ont couvert de nouveaux risques :

vieillesse, invalidité, maladie, maternité et ont donné naissance à Médéric.

Historiquement, Malakoff Médéric est un institut de prévoyance. Il faut cependant signaler que

Malakoff Médéric Mutuelle.

La direction de la souscription et ma mission.

La direction de la souscription réalise des tarifications en prévoyance et en santé. Elle est divisée en

plusieurs pôles :

demandeurs de protection en prévoyance et santé. Elle assure également le suivi des régimes mis en

place ;

-le service des comptes et surveillance du portefeuille est chargé de réaliser des études sur le

portefeuille de la direction et de rédiger les comptes de résultats ensuite utilisés par la souscription

pour leur analyse ; -la contractualisation qui a pour charge de rédiger des documents contractuels comme les conditions générales et particulières pour les contrats ;

soit des outils à disposition soit des collaborateurs formés à chacun des métiers de la direction ;

Cette direction comporte environ 200 collaborateurs. facultative, le but est de lui donner des arguments quantitatifs. 16 sujet de ce mémoire : le remboursement des frais de santé. a. Frais pris en charge. -consultations des médecins généralistes et spécialistes ; -médicaments et vaccins ; -contraception ; -soins et prothèses dentaires ; -optique et audition ; -bandelettes d'autosurveillance glycémique ; -implants mammaires ; -hospitalisation ; -interruption volontaire de grossesse ; -frais de transport ; -cure thermale.

certaines conditions : par exemple, la cure thermale doit être prescrite par un médecin et concerner

santé est souvent, mais pas toujours, la position de référence pour les autres acteurs du marché.

17 c. Principe général de remboursement. Coût de l'acte Dépense réelle de l'assuré

Référence sécurité sociale Base de remboursement de la sécurité Sociale Dépassement

d'honoraires

Remboursement sécurité

sociale

Participation

forfaitaire ou franchise

Remboursement

sécurité sociale

Ticket

modérateur

Dépassement

d'honoraires

Remboursements

complémentaires

Participation

forfaitaire ou franchise

Remboursement

sécurité sociale

Remboursement

complémentaire

Reste à

charge Figure 3 : répartition des remboursements des soins.

Voici comment un acte médical est ventilé :

-la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS), qui est un coût de référence pour

RSS=TRSS*BRSS-(participation forfaitaire ou franchise)

La somme restante est divisible en deux parties :

-le Ticket Modérateur (TM) qui correspond à la différence entre la BRSS et le Remboursement de la Sécurité Sociale (RSS) où les franchises ne sont pas prises en comptes ;

TM=(1-TRSS)*BRSS

la BRSS. TM+DH =remboursement complémentaire + reste à charge Dans ce mémoire nous allons étudier le remboursement complémentaire. 18

Les évolutions réglementaires.

garanties proposées. Les éléments présentés ont des conséquences propres non négligeables sur la

consommation des assurés que ce soit sur les garanties de bases ou sur les options. a. La notion de contrat collectif. sociale.

Premièrement, les régimes de protection sociale et par conséquent de remboursement des frais de

santé peuvent être mis en place par plusieurs biais :

interprofessionnels, les conventions collectives nationales, les conventions collectives, les accords

interprofessionnel et ainsi de suite ; hiérarchie des normes bien entendu. Enfin on distingue deux types de contrats collectifs :

-les contrats collectifs à adhésion obligatoire de base où le salarié doit, sauf si il a une

dérogation, adhérer au contrat ; au contrat. 19

des salariés par les partenaires sociaux. De part, son universalité il sert souvent de précurseur à

sociaux et concerne tous les salariés du secteur privé. Il a ensuite été adopté le 4 avril 2013 par

2014.
Dans la foulée, un décret sur les garanties minimales à garantir est entré en vigueur : -prise en charge au minimum du ticket modérateur pour les consultations ; -prise en charge à 100% des frais réels du forfait hospitalier sans limitation de durée ; -des garanties minimales en optique (100 euros pour les corrections simples, 150 euros pour les deux ans pour les adultes et une par an pour les enfants ; c. La réforme du contrat solidaire et responsable en vigueur à partir du 1er avril 2015.

La version actuelle du contrat solidaire et responsable est décrétée le 18 avril 2014, en distinguant

fiscalement les contrats qui respectent les conditions du contrat responsable et ceux qui ne le

taxé à 20,27%. Le contrat responsable indique au même titre que le panier de soins des garanties planchers :

-chacun des actes remboursés par la sécurité sociale hormis les cures thermales et les

modérateur ; -comme pour le panier de soins, le forfait journalier hospitalier doit être pris en charge ;

-des planchers en optique : 50 euros pour un équipement simple, et 200 euros pour les

équipements complexes et très complexes.

On a également instauré des plafonds pour certains actes, ce que le panier de soins ne comprend pas.

Ces limitations concernent le poste optique : 470 euros pour un équipement simple, 750 euros pour

un équipement complexe et 850 euros pour un équipement très complexe. On trouve également un

plafond de 150 euros pour la monture qui est inclus dans le forfait.

soins et les médecins non adhérents. Les médecins non adhérents doivent être remboursés 20% de

moins que les autres et dans la limite de 200% de la BRSS (Remboursement sécurité sociale compris).

Le principe de solidarité quant à lui impose des contraintes sur les salariés.

Cela implique notamment :

20 -ne pas utiliser de questionnaires médicaux et ne pas pratiquer de sélection médicale. d. Conséquences.

Les entreprises sont obligées de proposer une complémentaire santé à leurs salariés et les salariés se

les entreprises financent à hauteur de 50% le contrat, les entreprises ont tendance à proposer les

garanties minimales du panier de soins responsable de par son attrait financier. Les garanties de bases

Comme pour beaucoup de salariés, les garanties du panier de soins sont insuffisantes, on aura :

De plus, les options fonctionnent sur le principe du collectif et sont soumises à la réglementation du

contrat solidaire. La seule différence est le choix du salarié de prendre une assurance en complément

-son état de santé ; -la connaissance de son besoin de couverture. 21
tarification des contrats santé. -un contrat à adhésion obligatoire ;

-un contrat à adhésion facultative qui est un contrat qui contient une partie obligatoire et une

consommer non exhaustive au phénomène mesuré statistiquement dans la suite. Toutefois, une information privée peut être " partagée » entre plusieurs personnes.

contrats de santé. Les autres acteurs ne connaissent pas le tarif théorique calculé par les souscripteurs

b. Information symétrique ou asymétrique.

symétrique. Lorsque le contrat est symétrique on peut le calibrer de manière à prévoir toutes les

éventualités, on obtient alors un contrat équilibré entre chacune des parties. 22
c. Information parfaite ou imparfaite. du déroulement du contrat. d. Information complète ou incomplète. contraire.

phénomène : en assurance automobile, une personne assurée " tous risques » se fait moins de soucis

accident est augmentée.

phénomène est connu en assurance : ce sont en général des personnes avec un profil plus risqué que

la moyenne qui souscrivent aux assurances vie. En santé, une personne avec des problèmes au niveau de la dentition va chercher à avoir un poste dentaire important. Aléa moral et antisélection en assurance santé collective. contrats on a la présence : 23
a. The market of " Lemons » de George Akerlof.

peut traduire " Lemons » par " épaves ». On se situe dans un marché de voitures avec une certaine

-le vendeur peut en plus connaître un vice caché.

Les acheteurs savent que le marché peut contenir soit des voitures sans vices cachés et des voitures

avec des vices cachés mais ils ne connaissent pas lesquelle. Ils vont donc supposer que toutes les

voitures sont en mauvais état et proposer un prix bas pour toutes les voitures. Les vendeurs des

voitures en bon état ne veulent pas céder leur voiture à ce prix et se retirent de la vente.

le rendant ainsi moins efficace. BASE

BASE+OPTION

Aléa moral

Aléa moral

Antisélection

BASE

Aléa moral

Remboursement moyen

Même niveau de garantie élevé

Niveau de garantie

faible 24
b. Le modèle de Rotchild et Stiglitz.5 non risqué. Tous les assurés possèdent une richesse avant le sinistre :

On a donc :

On a ߣ

Tous les assurés possèdent une richesse initiale ܹ quand ils ne subissent pas de sinistres. On note ܹ

subit un sinistre.

Avec :

Et

5 COUFFINHAL [1999]

25
-Pour les hauts risques : -Pour les bas risques : c. Equilibre en information complète.6 procéder à une analyse graphique : Figure 5 : équilibre en information complète. On a deux états du monde représentés par le point ܧ

6 KARATEKIN [2014]

45°

26
A partir du point E on peut tracer les deux droites actuarielles.

On cherche à maximiser les utilités des assurés risqués et non risqués tout en restant sur les droites

actuarielles. Dans les faits nous nous trouvons toujours dans le cas suivant. d. Equilibre en information incomplète.

de chacun des assurés : il propose donc un contrat moyen où la probabilité de sinistre est, on le

rappelle : 27
Figure 6 : équilibre en information incomplète. tarifs : il propose donc une situation sur la droite (EM) aux assurés.

On a alors deux cas de figures :

Soit le contrat est à adhésion obligatoire et la consommation des assurés suit bien le profil de risque

Soit le contrat est à adhésion facultative et alors :

ࢍ comme sur le graphique qui lui procure le même niveau de satisfaction que ࢌ et qui est moins cher.

On a donc un tarif adapté au risque moyen mais avec une population plus risquée la prime est donc

sous-estimée.

45°

28
médicaux.

questionnaires médicaux, on peut alors augmenter le nombre de variables indirectes dans la

des variables peut ne pas suffire et peut également fragiliser le modèle.

Nous avons vu que nous ne pouvons pas proposer à chaque assuré un contrat qui correspond à son

les assurés à dévoiler leur niveau de risque en proposant plusieurs options, de cette manière, ils

tarifs optimaux à chaque niveau de risque. Il faut donc pour cela calculer les impacts de la présence

proposées. Nous allons voir la méthode actuelle de tarification et les problématiques qui découlent du

informations pour fournir les tarifs sont restreintes, nous connaissons en général les paramètres

moyens suivants par catégorie objective à tarifer : -la proportion de chaque sexe ; -la proportion de chaque catégorie socioprofessionnelle ; -la région de résidence ; -le niveau de garantie demandé. 29

Tarification de la base seule.

Figure 7 : informations à disposition pour tarifer une base.

Malakoff Médéric possède un tarificateur calibré uniquement sur les bases. Il utilise toutes les

optimal.

Ici le souscripteur a tous les outils nécessaires pour pouvoir proposer un tarif sans émettre

généralisable pour le cas où il y a plusieurs options. Nous avons les mêmes informations que pour le régime base seul :quotesdbs_dbs43.pdfusesText_43

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