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Si votre demande est éligible l'autorité de gestion vous demandera de remplir le dossier de candidature sur la plateforme dédiée Synergie-CTE. Nom du projet.

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Fiche synthétique de présentation. Appel à projet 2022 - Contrat de ville DLVA. Cette fiche est à transmettre impérativement en version numérique à.

FORMULAIRE DE CANDIDATUREAPPEL À MANIFESTATION D'INTERET DU PROGRAMME INTERREG MAYOTTE-COMORES-MADAGASCAR

Merci de remplir ce formulaire de candidature et de le retourner scanné prioritairement à l'adresse mail

djanffar-soidiki.mari@mayotte.pref.gouv.fr (copie sur : cooperation-regionale@mayotte.pref.gouv.fr ).

A défaut, merci de le retourner à l'adresse postale suivante :

Préfecture de Mayotte

Secrétariat Général pour les Affaires Régionales - Pôle Affaires Européennes

Avenue de la Préfecture - 97600 Mamoudzou

Ce formulaire de candidature est à remplir et retourner en premier lieu. Si votre demande est éligible, l'autorité de gestion vous demandera de remplir le dossier de candidature sur la plateforme dédiée Synergie-CTE.

Nom du projet

Axe d'intervention

Objectif spécifique du

programme1

1. PRESENTATION DU PORTEUR - CHEF DE FILE

Nom de la structure

Statut juridique

Adresse du siège social :

N° et Rue

CP - Commune

Territoire ou pays

Personne à contacter

Fonction

Tél.

Mél.

N° SIRET de la structure

2. PARTENARIAT ENVISAGETerritoire ou

pays Forme juridique

Partenaires1.

2. 3. 4. 5.

1 Se référer au texte du programme opérationnel disponible sur le site internet du programme :

3. DESCRIPTION SYNTHETIQUE DU PROJET

Identification des besoins

Besoin(s) peu ou pas couvert(s)

au(x)quel(s) répond ce projet :

Description synthétique

du projet

Groupes cibles

Objectifs et actions

Résultats attendus

Intérêt de positionner ce

projet sur Interreg / d'autres programmes (régionaux / nationaux / communautaire)

Lieu de réalisation :

Date de démarrage

envisagée :

Date de fin envisagée :

Avancement du

projet collectif : Projet collecti en phase de structuraton dont l'organisaton économique, politque et ifinancirèrre nécessite une étape de consolidaton iisant la pérenni- té organisatonnelle et/ou économique du projetl)l Projet collecti déjà structuré et créateur d'une nouielle actiité ou ent- té liée à :

Un changement d'échelle

Une diiersiificaton d'actiités

Un essaimage (déieloppement sur une nouielle ifilirèrre ou un nou- ieau territoire 2

4. Budget prévisionnel

Dépense totaleFEDER envisagéAutofinancement

et/ou subventions

Chef de file... €... €... €

Partenaire 2... €... €... €

Partenaire 3... €... €... €

Partenaire 4... €... €... €

Partenaire 5... €... €... €

Partenaire 6

TOTAL... €... €... €

3quotesdbs_dbs1.pdfusesText_1

[PDF] FICHE SYNTHETIQUE PROJET Ce formulaire de candidature est à

Préfecture de Mayotte

Avenue de la Préfecture - 97600 Mamoudzou

Nom du projet

Axe d'intervention

Objectif spécifique du

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Nom de la structure

Statut juridique

Adresse du siège social :

N° et Rue

CP - Commune

Territoire ou pays

Personne à contacter

Fonction

Tél.

Mél.

N° SIRET de la structure

2. PARTENARIAT ENVISAGETerritoire ou

Partenaires1.

1 Se référer au texte du programme opérationnel disponible sur le site internet du programme :

3. DESCRIPTION SYNTHETIQUE DU PROJET

Identification des besoins

Besoin(s) peu ou pas couvert(s)

Description synthétique

Groupes cibles

Objectifs et actions

Résultats attendus

Intérêt de positionner ce

Lieu de réalisation :

Date de démarrage

Date de fin envisagée :

Avancement du

Un changement d'échelle

Une diiersiificaton d'actiités

4. Budget prévisionnel

Dépense totaleFEDER envisagéAutofinancement

Chef de file... €... €... €

Partenaire 2... €... €... €

Partenaire 3... €... €... €

Partenaire 4... €... €... €

Partenaire 5... €... €... €

Partenaire 6

TOTAL... €... €... €