[PDF] La généralisation de la couverture complémentaire en santé

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Rapport

La généralisation de

la couverture complémentaire en santé

18/07/2013

2 Ont contribué à la rédaction de ce rapport :

Secrétariat général du HCAAM :

Mme Marie Reynaud

M. Laurent Butor

M. David Foucaud

Mme Pascale Bonnevide

Rapporteur

Mme Cécile Waquet

3

SOMMAIRE

Sommaire ................................................................................................................................ 3

Introduction ............................................................................................................................. 7

1.1.1. Les complémentaires participent à la réduction des restes à charge ................................................. 9

constitutionnel de protection de la santé ................................................................................................ 9

1.1.1.2. Les couvertures maladies obligatoire et complémentaire réduisent considérablement les

1.1.2. Les lacunes de la couverture complémentaire induisent des renoncements aux soins pour raisons

financières ................................................................................................................................................... 15

1.2. Les logiques et les contraintes des complémentaires ........................................................ 16

1.2.1. Les logiques de fonctionnement des complémentaires .................................................................... 16

1.2.2.1. La garantie viagère pour tous les assurés .................................................................................. 17

1.2.2.2. La quasi-disparition des questionnaires médicaux .................................................................... 18

1.2.2.3. Les modes indirects de sélection des risques ............................................................................ 18

1.3. Une économie des opérateurs en évolution rapide ........................................................... 19

1.3.1.1. Des histoires, un statut juridique et des logiques économiques différentes ............................ 19

1.3.1.3. Les facteurs de convergence : législation européenne et fiscalité ............................................ 26

1.3.2. Une activité en croissance et concurrentielle ................................................................................... 28

1.3.2.2. Des activités encore différenciées ............................................................................................. 28

1.3.2.3. Des résultats contrastés et des différences de charges ............................................................. 30

1.4. La rationalité des assurés et le choix de complémentaires ................................................. 33

1.4.1. Un choix des assurés en information incomplète ............................................................................. 33

1.4.1.1. La complémentaire individuelle ................................................................................................. 33

1.4.1.2. La complémentaire collective .................................................................................................... 36

1.4.2. Une mobilité relativement élevée des assurés entre les opérateurs ................................................ 36

PARTIE 2 - Les voies et moyens de la généralisation ......................................................... 39

2.1. Une couverture complémentaire presque généralisée ...................................................... 39

2.2. Une diversité des formes de couverture ........................................................................... 40

2.2.1. Les contrats individuels ..................................................................................................................... 40

2.2.2. Les contrats collectifs ........................................................................................................................ 40

2.2.2.1. Contrats collectifs obligatoires et contrats collectifs facultatifs ................................................ 41

2.2.2.3. Les modalités de mise en place des contrats collectifs ............................................................. 42

2.2.2.4. Le financement du contrat ........................................................................................................ 44

(ACS) ............................................................................................................................................................ 44

2.2.3.1. La CMU-C ................................................................................................................................... 45

Ϯ͘Ϯ͘ϯ͘Ϯ͘' .......................................................................................................................................... 47

2.3. Des inégalités de garanties selon les types de contrats ...................................................... 50

2.3.1. Les contrats collectifs sont plus protecteurs que les contrats individuels ........................................ 50

4

2.3.3. La comparaison avec la CMU-C est délicate ...................................................................................... 51

2.3.5. Les tarifs dépendent des garanties et des caractéristiques des assurés ........................................... 52

2.4. Les aides publiques aux complémentaires santé ............................................................... 56

2.4.1. Les aides sociales et fiscales aux contrats collectifs .......................................................................... 56

2.4.2. Les aides aux contrats solidaires et responsables ............................................................................. 58

2.4.2.1. La TSCA ....................................................................................................................................... 58

2.4.2.2. La C3S ......................................................................................................................................... 59

2.4.3. Les aides aux contrats individuels ..................................................................................................... 60

2.4.3.1. Les contrats de prévoyance Madelin ......................................................................................... 60

2.4.3.2. La couverture complémentaire des fonctionnaires ................................................................... 60

2.4.4. La couverture complémentaire des plus défavorisés (CMU-C et ACS) .............................................. 62

2.4.5. La comparaison des aides publiques aux différents contrats ............................................................ 63

individuelles ........................................................................................................................... 64

2.5.1. La généralisation de la couverture collective à tous les salariés ....................................................... 64

2.5.1.2. Les bénéficiaires potentiels de la généralisation de la couverture collective............................ 68

2.5.2.2. Une meilleure information et une simplification des formalités administratives pour toucher

santé ...................................................................................................................................... 77

2.6.1. Le coût de la généralisation de la couverture collective ................................................................... 77

2.6.3. Les questions posées par les aides sociales et fiscales aux contrats collectifs .................................. 78

la gestion du risque ......................................................................................................... 83

couverture de la population ................................................................................................... 83

des dépenses des personnes en ALD. .......................................................................................................... 86

plus en plus nombreux à se couvrir par une complémentaire santé. ......................................................... 89

3.2. Une maîtrise des dépenses et une gestion du risque à mieux articuler .............................. 92

3.2.3. La gestion du risque par les OC.......................................................................................................... 99

3.2.3.1. Les actions sur les assurés ......................................................................................................... 99

5

3.3.2.1. Le partage vertical par secteurs ............................................................................................... 111

3.3.2.2. La séparation du gros et du petit risque .................................................................................. 111

3.3.2.3. Le bouclier sanitaire ................................................................................................................. 112

ů' .................................................................................................................................... 112

3.4.1. Refonder la régulation des complémentaires par une nouvelle définition des contrats responsables

................................................................................................................................................................... 113

3.4.1.1. Pour de nouveaux critères de responsabilité ? ........................................................................ 114

3.4.1.2. Pour de nouveaux critères de solidarité ? ............................................................................... 115

6 7

INTRODUCTION

restes à charge (RAC) des assurés. En effet, la solidarité entre les bien-portants et les malades,

financement et de prise en charge distinctes. complémentaires (OC) et est variab le dans ses g aranties sel on les besoins ou les c ontraintes

financières de chacun. Toutefois, son financement par une cotisation (ou prime) des ménages peut

être pris en charge to talem ent ou partielle ment par les employeurs et /ou des aides publi ques,

sociales et fiscales. La part de la dépense de santé prise en charge par les OC représente (hors CMU-C prise en

charge par les régimes de base) en 2011 13,7 % de la consommation de soins et de biens médicaux

engagement plus important sur certains segments de soins de ville (optique, prothèses dentaires, une large partie de la population. pas de ce dispositif.

voies et moyens de la généralisation par lettre du 18 mars 2013 des ministres des affaires sociales et

Le HCAAM a inscrit ses réflexions dans le cadre du système actuel, où les pouvoirs publics En outre, le Haut conseil a également tenu compte du contexte économique difficile pour les

ménages et les entrepris es, de la n écessaire maî trise des finan ces publ iques et du d éficit de

8 Cinq questions majeures sont posées par cette généralisation. - Quelle population doit-on couvrir encore ? population ? - Faut-il renforcer les principes de solidarité de tous les contrats complémentaires?

- Quel rôle faut-il donner aux complémentaires dans la régulation des dépenses de santé ? Les

complémentaires peuvent-elles limiter plus efficacement les RAC dans les secteurs de soins à liberté tarifaire ? Afin de dessiner les réponses du HCAAM à ces questions, le projet de rapport éclaire : assurantiel (partie I) ;

- les voies et moyens de la génér alisation de la complém entaire santé qui recouvr e une

et les outils de la régulation publique (III). 9

PARTIE 1 - LE RÔLE DE ǯ

COMPLÉMENTAIRE ET LES LOGIQUES DU SYSTÈME

1.1. LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ, UN RÔLE DÉTERMINANT DANS LǯACCÈS

AUX SOINS

Si la généralisation de la complémentaire santé doit permettre une meilleure protection du

risque santé pour tous, les logiques et les effets de cette couverture ne permettent pas une égalité

1.1.1. Les complémentaires participent à la réduction des restes à charge

1.1.1.1. ǯ

respect du principe constitutionnel de protection de la santé La jurisprudence constitutionnelle et administrative a fait progressivement émerger un droit à qualité. durcissement de certaines règles de prise en charge, suite à la loi de 2004. Le Conseil constitutionnel a reconnu de longue date comme ayant valeur constitutionnelle le principe de protection de la santé (11

ème

par une décision (n°2004-504 DC) du 12 août 2004, rendue à propos de ce qui allait devenir la loi du

de reste à charge trop élevé pouvait constituer une violation de la Constitution, sans indiquer pour

autant le niveau au-delà duquel il pourrait y avoir méconnaissance du principe constitutionnel. En

1 susceptible de porter atteinte au principe constitutionnel de protection de la santé.

- Cette appréciation ne doit pas être conduite seulement par rapport à des restes à charge

moyens mais porter sur des personnes ou des groupes de personnes qui garderaient à leur charge des sommes particulièrement importantes, notamment au regard de leurs revenus. 1 Confirmée par la décision du 26 juillet 2011, n° 337065. 10 dans le calcul des charges à prendre en compte pour apprécier la constitutionnalité du dispositif. Ces décisions laissent encore en suspens la question du niveau du reste à charge au regard du revenu qui serait considéré comme anticonstitutionnel. 2

1.1.1.2. Les couvertures maladies obligatoire et com plémentaire réduisent

Pour apprécier le caractère suffisant de la couverture des soins, il convient de prendre en compte toutes les dépenses des assurés. Les don nées relatives à la prise en charge d es dépenses de santé par l es assuran ces

complémentaires selon le niveau de vie et le type de ménage ne sont pas disponibles en données

directement observées. Toutefois, la DREES en a fourni une estimation à partir de son modèle de

microsimulation INES-OMAR 3 Les dépenses de santé selon les niveaux de vie

Les dépenses de santé varient relativement peu en fonction du revenu : elles dépendent avant

de niveau de vie 4 , pris globalement, ont des dépenses de santé un peu plus élevées que ceux des santé en moyenne plus dégradé. 2

évidence la réduction importante des RAC après AMO et AMC pour les plus âgés dont les dépenses sont aussi les plus lourdes.

3 4

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9

896 1 105 1 271 1 422 1 597 1 794 2 034 2 376 2 999

11

Graphique 1

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008

Il convient de noter que les ménages classés par décile de niveau de vie diffèrent selon leur

âge et leur composition. En particulier, les ménages jeunes sont surreprésentés dans le premier

décile de niveau de vie, ce qui explique que le niveau de leurs dépenses soit plus faible que celui des

déciles D2 à D6. Les restes à charge après assurance maladie obligatoire elle est en moyenne de 83 % pour les ménages du premier décile et de 70 % pour ceux du dernier

décile. En effet, les ménages à revenus modestes recourent davantage à des soins mieux remboursés

(soins hospitaliers, dont recours aux urgences) tandis que les ménages les plus aisés vont davantage

consulter des spécialistes qui pratiquent des dépassements et ont des dépenses de soins dentaires et

12

Graphique 2

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008

Comme les dépenses moyennes varient peu en fonction du niveau de vie, le reste à charge

après assurance maladie obligatoire (RAC après AMO) est plus faible pour les ménages les plus

Graphique 3

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008

Ainsi, les assurances com plémentai res ont-elles à assurer des m ontants croissants av ec le niveau de vie. Les restes à charge après assurance maladie obligatoire et complémentaire

Ce profil provient de la différence des niveaux de garantie souscrits : les ménages aisés sont

RAC après AMO par décile de niveau de vie

D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10

13 de meilleure qualité.

Graphique 4

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008

compensant pas les RAC après AMO plus élevés pour ces mêmes revenus, le reste à charge après

AMO et AMC reste croissant avec le niveau de vie. Le décrochage est marqué pour les ménages du

dernier décile du fait du profil du RAC après AMO pour lequel le même décrochage est observé.

Graphique 5

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008

remboursements AMO et AMC est constitué de produits pharmaceutiques. Viennent ensuite les

soins dentaires, les d épenses relatives aux autres biens m édicaux (optique notamment) et les

dépenses hospitalières (15 % pour chaque poste) 5 . Les consultations médicales 6 représentent 12 % environ du reste à charge des ménages. 5 Source : comptes de la santé, 2011 (cf. infra). 6 Ticket modérateur + forfaits + dépassements. Remboursements des complémentaires par décile de niveau de vie

D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10

RAC après AMO et AMC par décile de niveau de vie

D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10

14 complémentaire.

Graphique 6

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008

7 des primes versées aux organismes complémentaires, augmente sensiblement avec le niveau de moins de 3).

Graphique 7

Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008

7 Primes AMC (diminuées de l'ACS le cas échéant) par décile de niveau de viequotesdbs_dbs42.pdfusesText_42

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