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ٮCouverture Santé F

A MI L L Eٮ

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3 Adresses de correspondance J'indique ci-après mon adresse e-mail, je recevrai toutes mes communications par courriel de la part de

la CFE*

Courrie

l

Adresse domicile

T l

* Sauf demande expresse de votre part, les échanges seront faits systématiquement par courriel.

4 Paiement des cotisations et remboursement des frais de

santé Vo appel de cotisation disponibledans votre espace personnel que vous devrez activer sur l e sit e d e la CF E (www.cfe.fr après confirmation d e votr e inscription. Pour un prélèvement automatiqu e des cotisations (sur un compt e zon e Euro uniquement), compléter l e formulair e (disponib le en pag e 4 d e ce bulleti n d'adhésion). S i vous souhaitez recevoir vos remboursements sur un compt e différent du précédent merci d e l'indiquer

également

dans l e formulair e en pag e 4. Mes avis d e remboursements seront envoyés -dans mon espace personnel (à activer sur le site de le CFE) -à ma mutuelle

(joindre obligatoirement la photocopie recto/verso de votre carte de mutuelle) ..........................................................

Personnes à couvrir (conjoint et/ou enfant jusqu'à 20 ans) Le numéro de Sécurité sociale est à indiquer si vous le connaissez mais n'est pas bloquant pour

l'adhésion. CO

NJOINT Sexe 倭 M 倭

F Nom

................................................................................ Nom marital (ou d'usage) .........................................

Prénom .......................................................................................... Date de naissance | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - ı - |

Ville de naissance

.............................................................................................. Pays de naissance .........................................................

N° de Sécurité sociale | - | | - ı - | | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - | | - ı - ı - |Nationalité .............................................................

V otre conjoint est :

倭salarié(e) 倭 travailleur(euse) non salarié(e) 倭 étudiant(e)倭retraité(e)倭sans activité

ENFANT 1

Sexe 倭 M 倭 F Nom

............................................................................. Prénom .........................................................................

Date de naissance | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - ı - |

Ville de naissance

............................................................................................. Pays de naissance .........................................................

N° de Sécurité sociale | - | | - ı - | | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - | | - ı - ı - |

ENFANT 2

Sexe 倭 M 倭 F Nom

............................................................................. Prénom .........................................................................

Date de naissance | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - ı - |

Ville de naissance ...................................................................................... Pays de naissance .........................................................

N° de Sécurité sociale | - | | - ı - | | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - | | - ı - ı - |

ENFANT 3

Sexe 倭 M 倭 F Nom

............................................................................. Prénom .........................................................................

Date de naissance | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - ı - |

Ville de naissance

........................................................................................ Pays de naissance .........................................................

N° de Sécurité sociale | - | | - ı - | | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - | | - ı - ı - |

ENFANT 4

Sexe 倭 M 倭 F Nom

............................................................................. Prénom .........................................................................

Date de naissance | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - ı - |

Ville de naissance

............................................................................................ Pays de naissance .........................................................

N° de Sécurité sociale | - | | - ı - | | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - | | - ı - ı - |

ENFANT 5

Sexe 倭 M 倭 F Nom

............................................................................. Prénom .........................................................................

Date de naissance | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - ı - |

Ville de naissance

............................................................................................. Pays de naissance .........................................................

N° de Sécurité sociale | - | | - ı - | | - ı - | | - ı - | | - ı - ı - | | - ı - ı - |

6Pièces à joindre à votre dossier

ATTENTION, les dossiers incomplets ne pourront pas être traités. Merci de cocher e t de jo indre l

es pièces justificatives suivantes : 倭copie de la carte nationale d'identité ou du passeport de l'adhérent

倭extrait d'acte de naissance si vous n'avez pas de numéro de Sécurité sociale 倭copie du l ivret d e famille ou ex trait d 'acte de ma riage, ou ex trait d e naissance ou d

éfaut

attestation d e PACS pour vos ayants droit (s i la pièc e d'identit n'indiqu e pas l e lie n de parenté) 倭cop ie recto/verso de votre carte de mutuelle 倭si vous ou l' un d e vos ayants d roit b

énéficiez

d 'une prise en c harge à 100
(exonération du t icket modérateur p our affection d e longue d urée) : c opie de la n otification d e prise en charge et l'aut orisation de tran sfert du dossier médical (le formulair e est télécharger sur notr e sit e www.cfe.fr, rubriqu e Mon compt e CFE)Pour mettre en place une domiciliation bancaire à l'étranger, joindre obligatoirement un document officiel de v otre établissement b ancaire indiquant v otr e no m et v os coordonné es b ancaires. P our les tat s-Unis et le Canada, merci de joindre un chèque annulé au nom de l 'adhérent principal.

Les informations collectées sont susceptibles de faire l'objet d'un traitement. Ces données sont obligatoires pour le traitement de

vos donné

es. Elles seront utilisées pour vous recontacter, vous fournir les informations demandées et seront conservées pendant

une durée conforme à la réglementation en vigueur. Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification conformément la loi informati

que et libertés » du 6 janvie r 1978 modifiée. Ces droits peuvent être exercés en vous adressant à :

contactdpo@cfe.fr. L a CFE s'engage à ne pas

céder ces informations à des tiers à des fins commerciales. 倭En cochant cette case, vous consentez p

our v ous -même et pour les personnes ci-dessus désignées au traitement de vos données personnelles, conformément à notre politique des données, consultable sur n otre site :https://www.cfe.fr/fr/mentions-legales. 倭J'accepte également de recevoir les informations commerciales de la CFE.

倭J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce document et m'engage à signalerà la

CFE toute modification de ma si tuation et notamment de tout changement de pays. De même,j'atteste avoir pris connaissance des conditions d' adhésion e t déclare les accepter (les fraudes oufaussesdéclarations e

xposent à l'application de pénalités, à la radiation, à la peine d'amendeet/oud'emprisonnement : articles

L 766
-2-2 e t

L766-1-3 du code de la Sécurité sociale ; articles313-1,Ce formulaire et les pièces justificatives peuvent être envoyés par courrier ou par courriel à

fichier@cfe.fr

Fait à ........................................................................................................ Le ........................................................................................... Signature :

Ne pas oublier de joindre les pièces justificatives

COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LA CFE ?

倭Recherche sur Internet 倭 Sites Sécurité sociale française 倭 Médias 倭 Site CLEISS

倭Ambassade, Consulat倭Réseaux sociaux Trois bonnes raisons pour utiliser le prélèvement automatique Vous êtes garanti(e)s contre les désagréments tels qu'une mise en demeure.ڵ andat d e prélèvement sepa

J'autorise

l a

Caisse

des Fr ançais de l 'Étranger e nvoyer d es instructions ma banque pour débiter mon compte, et j 'autorise m a banque débiter m o n compte conformément aux instructions d e la

Caisse

d es

Français

de l'Étranger. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre ba nque s elon les conditions décrites dans la conventio n que v ous

avez passée avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les huit semaines

suivant la date du débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Les informations r ecueillies dan s

le présent mandat sont destinées à n'être utilisées par la CFE que pour la gestion des prélèvements automatiques des

cotisations de se s

adhérents. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de

rectification aux informations vou s conce rnant que vous pouvez exercer en vous adressant au requotesdbs_dbs1.pdfusesText_1

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