[PDF] Prise en charge thérapeutique dun patient atteint de maladie

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RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 1 maladie avérée à virus Ebola (MVE) en France

Recommandation professionnelle multidisciplinaire

opérationnelle (RPMO)

Mission COREB nationale

avec le groupe SPILF-COREB-Emergences (SCE) et la Société de réanimation de langue française (SRLF)

Document validé le 25 janvier 2019*

Groupe de travail Ebola TT - COREB SPILF et collaborations : Élaboration, commentaires et relectures multidisciplinaires :

Institutions représentées : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) -

Fédération de la Réanimation - Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) - Société

Franĕaise d'Hygiğne Hospitaliğre (SF2H) - Groupe Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques (GFRUP) - Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) Coordination générale : JL Diehl, H Coignard, C Leport Coordination des groupes de travail : C Chidiac, D. Malvy, P Pasquier, Y Le Tulzo, M Wolff Groupes de travail et relecture : F. Bricaire, C Chidiac, P Choutet, H Coignard-Biehler, S Dauger, JL Diehl, C Gras-Leguen, B Guery, P Hubert, C Jousselin, PF Laterre, F Leclerc, C Leport, F Lesage, D Malvy, S Merat, A Mercat, JP Mira, V Morel, F Moulin, L Papazian, P -Parneix, P Pasquier, T

Perpoint, C Rabaud, C Rapp, JC Richard, R Robert, JM Tadié, J Toubiana, Y Le Tulzo, P

Verspieren, M Wolff

Pour tout usage de mĠdicaments dans le contedžte d'une émergence, il peut être utile de se

ă l'adresse suiǀante ͗ http͗ͬͬbase-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

*Document précédemment soumis à validation DGS, le 17 février 2015. Actualisé au 14 décembre 2017,

puis au 13 novembre 2018 (en ce qui concerne 2 chapitres, " Traitements spécifiques » et " Ethique »).

Validé par le Comité de Pilotage de la mission le 25 janvier 2019. RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 2

SOMMAIRE

Synthèse de la recommandation ........................................................................................................... 3

Points clés ............................................................................................................................................... 4

1. Lieux de prise en charge en ESR : infectiologie - réanimation .......................................................... 5

1.1 Préambule .................................................................................................................................... 5

1.2 Aspects pratiques ......................................................................................................................... 7

2. Prise en charge symptomatique......................................................................................................... 8

Contexte ......................................................................................................................................... 8

Objectifs ......................................................................................................................................... 8

2.1 En Serǀice d'infectiologie .................................................................................................... 8

Fiche technique 1 : Traitement symptomatique chez un patient adulte ou enfant atteint de MVE

avérée ............................................................................................................................................. 9

Fiche technique 2 : - Traitement des co-infections suspectées ou diagnostiquées chez un patient

suspect, cas possible ou cas confirmé MVE ................................................................................. 13

2.2 En Service de réanimation ......................................................................................................... 16

Préambule..................................................................................................................................... 16

Abords vasculaires ........................................................................................................................ 16

Transfusion ................................................................................................................................... 17

Ventilation mécanique ................................................................................................................. 17

Epuration extra-rénale.................................................................................................................. 19

Prise en charge d'un arrġt cardio-respiratoire (ACR) ................................................................... 19

Utilisation du fibroscope bronchique ........................................................................................... 20

Utilisation de l'endoscope digestif ............................................................................................... 20

Drainage thoracique ..................................................................................................................... 20

Gestes chirurgicaux....................................................................................................................... 20

3. Traitements spécifiques de la MVE en ESR ...................................................................................... 21

3.1 Moyens disponibles ................................................................................................................... 22

Antiviraux ...................................................................................................................................... 22

Thérapeutiques immunologiques ................................................................................................. 22

3.2 Stratégies thérapeutiques .......................................................................................................... 23

Stratégies curatives ...................................................................................................................... 23

Stratégies préventives .................................................................................................................. 23

3.3 Mise à disposition ...................................................................................................................... 24

4. Aspects éthiques ............................................................................................................................... 24

4.1 Préambule .................................................................................................................................. 24

4.2 Principes généraux ..................................................................................................................... 24

4.3 Eléments à considérer au cours de la prise en charge du patient ............................................ 25

Gestion du secret médical ............................................................................................................ 25

Adhésion du patient au projet de soins, incluant thérapeutiques symptomatiques et spécifiques

...................................................................................................................................................... 25

Adhésion des équipes au projet de soins ..................................................................................... 25

Gestion des relations avec les proches ......................................................................................... 26

4.4 Décision de limitation des soins et de non-admission en réanimation ................................... 26

5. Références ........................................................................................................................................ 27

RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 3

Synthèse de la recommandation

en France a conduit à envisager plusieurs aspects, du lieu de prise en charge optimal du patient aux

tel patient. Au plan de la démarche diagnostique et thérapeutique (curative ou prophylactique), il a

été réaffirmé que les mesures à visée symptomatique devaient être associées à des mesures

dispositifs mĠdicaudž et d'Ġǀentuels gestes inǀasifs, mais aussi des interventions médicamenteuses

anticipation concertée entre réanimateurs, infectiologues, avec la collaboration des hygiénistes,

pédiatres et administratifs de chaque Etablissement de Santé de Référence Habilité (ESRH), bien en

amont de l'arriǀĠe d'un tel patient. Ce lieu sera dĠfini en fonction du recensement des moyens locaudž

en structures, personnels, matériels, possibilités de transfert intra-hospitalier. Il peut s'agir d'un lieu

nĠcessaires Ġǀoluant et s'adaptant au cours de la prise en charge du patient. Il peut aussi s'agir, dans

d'autres situations de deudž lieudž distincts, serǀice de maladies infectieuses et serǀice de rĠanimation,

dont le fonctionnement coordonné et cohérent aura été anticipé.

pronostic et le confort du patient. Ils ont été standardisés afin de limiter au madžimum l'improǀisation

en situation aiguë. Cette standardisation permet également la mise à disposition rapide des éléments

de la thérapeutique au moment de la préparation de la chambre du patient. Tous les soins et actes

diagnostiques et/ou thérapeutiques seront effectués en équipement de protection individuelle. Pour

un patient ne présentant pas de critères de gravité, les procédures invasives sont évitées autant que

(AES). En rĠanimation, les malades ayant une ou plusieurs dysfonctions d'organe pourraient aǀoir aussi

prendre par les soignants. L'applicabilitĠ et les limites des abords ǀasculaires, de la ventilation

été discutés.

Les traitements médicamenteux spécifiques tels que le favipiravir, le remdesivir, et le ZMapp font

l'objet d'une prescription dĠrogatoire sous l'autoritĠ de l'Agence nationale de sĠcuritĠ du mĠdicament

et des produits de santé (ANSM).

Ces situations de soins ont soulevé des considérations éthiques spécifiques. Ces réflexions peuvent

être des pistes pour la préparation des équipes soignantes à la prise en charge de tels malades.

thérapeutique globale, utilisant les moyens de communication adaptés prenant en compte la culture

représente. Le respect du secret professionnel doit être présent dans les conversations, actions et

décisions de tous les acteurs. RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 4

Points clés

Lieu de prise en charge - Préparation

Lieu de prise en charge anticipé avant arrivée du patient par concertation réanimateurs -

infectiologues, collaboration aǀec administratifs, hygiĠnistes de l'ESR ; pédiatres selon besoin.

Matériel et thérapeutiques symptomatiques pré-positionnés dans la chambre.

Réalisation des soins - Traitements

Toute intervention dans la chambre du patient effectuée en équipement de protection individuelle

(EPI) adaptĠ. RĠfĠrent superǀiseur lors de la phase d'habillage et de dĠshabillage.

Risque de contamination accru par gravité du patient et certains gestes invasifs ; binôme soignants

pour prise en charge ; simulation anticipée si possible.

Prise en charge globale associant mesures symptomatiques et thérapeutiques spécifiques

Pour un patient sans signes de gravité : éviter les procédures invasives, privilégier les traitements per

recours à abords vasculaires, ventilation mécanique, épuration extra-rĠnale, traitement de l'arrġt

cardio-respiratoire en EPI adaptés (réserve pour quelques gestes à très haut risque).

Thérapeutiques spécifiques conjuguant selon situation, thérapeutiques de la MVE et des infections

(et/ou pathologies) associées ou alternatiǀes (traitements d'Ġpreuǀe Ġǀentuels).

Stratégies curatives (antiviraux tels favipiravir, remdesivir, et traitements immunologiques tel ZMapp)

exposées : vaccin rVSV-EBOV et/ou antiviraux et/ou ZMapp.

Efficacité et tolérance encore en cours d'Ġǀaluation. Indications sur prescription dĠrogatoire, aprğs

rĠunion de concertation pluridisciplinaire, sous l'autoritĠ de l'Agence nationale de sĠcuritĠ du

médicament et des produits de santé (ANSM) (cf avis HCSP 2018).

Aspects éthiques

Adhésion au projet de soin par communication adaptée, considération de la culture du patient et

respect du secret professionnel. Facilite l'acceptation des contraintes (isolement et restriction de liberté individuelle) requises pour protéger entourage et collectivité. RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 5

Contexte

Le présent document a été élaboré dans le contexte de l'épidémie de grande ampleur de Maladie à

2014, et la fin de l'ĠpidĠmie a ĠtĠ dĠclarĠe en mars 2016.

demandait au groupe de travail piloté par la mission COREB nationale d'Ġlaborer une RPMO consacrĠe

travail élaboré a été remis ă la DGS en dĠcembre 2014, a fait l'objet d'une rĠorientation après avis du

traitements spécifiques de la MVE.

nationaux et internationaux, et leurs publications, ainsi que les nombreux échanges entre experts et

sociétés savantes partenaires, HCSP et ANSM, ont abouti au document présenté ici. Ils ont permis une

actualisation des recommandations professionnelles, en particulier sur les chapitres de l'éthique et

des thérapeutiques spécifiques.

1. Lieux de prise en charge en ESR : infectiologie - réanimation

1.1 Préambule

Agent pathogène

- Le virus Ebola, qui a sévi de 2014 à 2016 en Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria, et plus

récemment au Congo en mai 2017, appartient à la famille des Filoviridae genre Filovirus. Il s'agit d'un agent infectieudž de classe 4. dans le sang) et est associée à une contagiosité élevée.

- Le virus enveloppé est assez fragile et sensible à la dessiccation. La survie dans

Transmission

coupure) :

- avec tout fluide corporel de personnes infectées (sang, vomissements, diarrhée, salive, etc.) ;

- au moment d'un geste inǀasif comme un prĠlğǀement sanguin (Accident d'edžposition au sang

(AES) classique) ; - par les déchets ou effluents issus des étapes analytiques ; - par l'intermĠdiaire des surfaces contaminées par les fluides biologiques. Aucune transmission par ǀoie aĠrienne n'a ĠtĠ, à ce jour, documentĠe chez l'homme.

La capacité à pénétrer la peau saine est improbable : il convient néanmoins de veiller à la protection

de tout le tégument par des EPI. Le groupe des personnels soignants et de laboratoire est donc un

groupe particulièrement à risque1. Le caractère contaminant du patient évolue en fonction du stade

virale augmentée dans le sang, les autres liquides biologiques et les excrétas). Cette majoration du

renforcées. RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 6

compte dans le choix du lieu de prise en charge (maladies infectieuses ou rĠanimation) et l'allocation

en ressources humaines des services impliqués.

Pathologie

La durĠe d'incubation a ĠtĠ de 8 jours en moyenne (ǀariant de 3 ă 21 jours) au cours de l'ĠpidĠmie de

MVE 2014-2015 de souche Zaïre.

Classiquement, la maladie à virus Ebola (MVE) débute brutalement par un syndrome pseudo-grippal

(fièvre, myalgies, arthralgies, céphalées) et une profonde asthénie psychomotrice. En 3-4 jours,

maculo-papuleudž, dysphagie) et digestifs (diarrhĠes, ǀomissements). L'Ġǀolution initiale peut ġtre

continue aǀec une altĠration progressiǀe de l'Ġtat gĠnĠral (asthĠnie croissante, fiğǀre persistante,

hémorragiques (principalement points de ponction, gingivorragies, hématémèses, mélaena, selles

sanglantes, plus rarement épistaxis, hémoptysies, hémorragies génitales ou hématomes). La phase

hoquet). On peut observer, plus rarement lors de la phase de convalescence : paresthésies,

acouphènes, trismus, hépatomégalie, splénomégalie, pancréatite, uvéite, parotidite, orchite, ainsi que

douleurs thoraciques. Les analyses de laboratoire peuvent révéler une lymphopénie initiale, suivie

d'une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, une thrombopénie et autres troubles de la

avec élévation des enzymes hépatiques (ASAT > ALAT).

de défaillance multi-viscérale et de choc hémorragique. Au cours des épidémies de MVE, les taux de

létalité dans les 8 jours suivant le début des symptômes ont variĠ de 40 й ă 90 й d'une flambĠe

limiter autant que possible la diffusion et la transmission aux personnels soignants et de laboratoire

de retour en France est cependant faible à ce jour. Il est tout aussi essentiel de ne pas méconnaitre

une autre infection, plus fréquente au retour de ces pays, tels que paludisme ou infection bactérienne,

pouvant s'aggraver rapidement en cas de retards diagnostique et thérapeutique. Or les mesures de protection requises pour un patient suspect de MVE, d'importance majeure pour la collectivité,

peuvent entraver la réalisation des examens complémentaires nécessaires pour poser un diagnostic

alternatif.

Compte tenu de ces données, et afin de réduire au minimum les risques pour les équipes soignantes

et la collectivité, la prise en charge doit être assurée au plus vite par des équipes préparées et formées

au diagnostic et au traitement des maladies infectieuses, à la prise en charge de patients contagieux,

et aptes à traiter des patients en défaillances viscérales.

Une proportion importante de patients dĠcğde du fait de l'hypoǀolĠmie et des complications

métaboliques induites par la diarrhée et les vomissements. La proportion de patients qui pourraient

survivre à cette phase, grâce à des mesures de réanimation, mais évoluer malgré tout vers le stade

terminal des défaillances multiviscérales (et hémorragies incontrôlables) est inconnue. Il est possible

que cette proportion puisse être réduite par une réanimation bien conduite si on se réfère à

l'amĠlioration du pronostic observée dans le cas des patients victimes de fièvre de Marburg

RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 7

hospitalisés en Europe (mortalité : 20 à 25 %) comparé à celle observée dans les foyers épidémiques

africains (70-85 %).

1.2 Aspects pratiques

Organisation

Dans les établissements de santé de référence habilités (ESRH), les lieudž d'hospitalisation des cas

confirmés doivent être restreints aux seuls services de Maladies Infectieuses et Tropicales (SMIT) et de

Réanimation. Quand plusieurs services de réanimation existent dans ces centres, seuls les services

dont le personnel médical et paramédical est formé et entrainé à la prise en charge de patients

hautement contagieux seront retenus. Ces services doivent disposer de chambres ou de secteurs

d'hospitalisation comprenant un sas en priorité, et si possible en pression négative. De ce fait la

coordination entre l'infectiologue rĠfĠrent et le rĠanimateur du serǀice concernĠ doit s'Ġtablir

préalablement afin de définir les circuits des patients en fonction de leur état clinique. Les mesures

barrières, la gestion des prélèvements et des déchets sont extrêmement lourdes et contraignantes

chez un patient de réanimation et doivent donc être soigneusement définies, formalisées et diffusées

après validation par les infectiologues, hygiénistes, biologistes et réanimateurs.

Prise en charge en temps réel des patients

Lors de la prĠparation ă l'accueil d'un patient aǀĠrĠ dans l'ESRH, l'interǀention de l'infectiologue

référent doit être systématique. Lors de cette phase, et en fonction de la gravité du patient, son lieu

disposition seront définis si possible avant le transfert du patient.

dans un lieu permettant la réanimation de patients présentant plusieurs défaillances viscérales,

certaine incertitude. Seuls les patients rapatriĠs tardiǀement (aprğs 8 ă 10 jours d'Ġǀolution) ou trğs

prĠcocement et ne prĠsentant aucun des signes d'ĠǀolutiǀitĠ ǀers la graǀité tels que décrits

précédemment pourraient être pris en charge en SMIT sachant que, selon les particularités

A contrario, l'edžistence d'une ou plusieurs dĠfaillances ǀiscĠrales constitue une situation simple

permettant d'orienter d'emblĠe le patient en rĠanimation. En l'absence de dĠfaillance ǀiscĠrale, il est

souvent à un état justifiant une prise en charge réanimatoire ͗ ainsi l'edžistence d'une diarrhĠe

importante, de vomissements, a fortiori d'une dĠshydratation, le plus souǀent associĠs ă des troubles

métaboliques (hypokaliémie, hypocalcémie), de signes neurologiques (obnubilation, agitation) ou de

surviennent, soit peu de temps avant la phase la plus sévère de la maladie, soit au cours de celle-ci.

lieu où le ratio soignants/patient est plus favorable et où une sédation est rapidement applicable, si

nécessaire.

En conclusion, il est fortement souhaitable que la coordination infectiologue/ réanimateur soit établie

patient soit rĠalisĠe conjointement. Le choidž du lieu d'hospitalisation doit prendre en compte les

particularités propres à chaque ESRH, notamment les capacités des SMIT à traiter des patients

RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 8

Concernant les cas avérés pédiatriques, la prise en charge se fait là aussi selon un circuit formalisé à

l'aǀance. Selon les ESR, soit l'enfant est pris en charge dans une unité pédiatrique équipée de chambres

aǀec sas, et si possible en pression nĠgatiǀe, soit l'enfant est hospitalisĠ dans un serǀice d'infectiologie

ou de réanimation adulte avec sas, et pris en charge par une équipe médicale et paramédicale

service de réanimation pédiatrique, en plus du personnel, mettra à disposition du matériel spécifique

si nécessaire. Cette seconde organisation nécessite une coordination infectiologue/réanimateur

patient.

2. Prise en charge symptomatique

Contexte

Le traitement symptomatique précoce et intensif des symptômes a pour objectif d'effectuer un

remplissage efficace, de corriger les anomalies hydro-électrolytiques, de pallier les défaillances

associĠes, pouǀant permettre d'amĠliorer le pronostic et le confort du patient. Une diminution de la

mortalité à 20 % a, en effet, été constatĠe sur le terrain aǀec l'application de cette stratĠgie.

La standardisation de ces thérapeutiques symptomatiques permettrait de limiter au maximum

l'improvisation en situation aiguë, et de prévoir la mise à disposition rapide des éléments de la

thérapeutique (par exemple en utilisant un stock dédié), au moment de la préparation de la chambre

du patient (conditions d'accueil en chambre :

SPILF-2014-11-20.pdf).

Objectifs

Une procédure standardisée de prise en charge symptomatique du patient atteint de MVE avérée

permettra de : préciser des données thérapeutiques symptomatiques et curatives d'éventuelles co- infections, sans dispenser d'une démarche de réflexion médicale habituelle et complète. minimiser toute procédure invasive (risque hémorragique+++), notamment proscrire les injections intramusculaires et privilégier le traitement per os en l'absence de vomissements.

Les éléments de la prise en charge thérapeutique en cas de MVE avérée sont synthétisés sous forme

réanimation. Diverses situations ont pu être individualisées : - les principaux traitements spécifiques des co-infections et/ou complications ; - les spécificités pédiatriques ont été indiquées dans les tableaux.

Les spécificités de la prise en charge obstĠtricale n'ont, pour l'instant, pas été abordées dans ce

document.

2.1 En Serǀice d'infectiologie

et/ou biologique, après évaluation conjointe entre infectiologue et réanimateur comme précisé plus

haut, avec, en réserve, la possibilitĠ d'un transfert en réanimation pouvant devenir nécessaire et

urgent ă tout moment de l'Ġǀolution de la maladie. RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 9

Fiche technique 1 : Traitement symptomatique chez un patient adulte ou enfant atteint de MVE avérée

(pédiatrie en grisé) Situation Patient sans signes de gravité hospitalisé en SMIT

Patient avec signes de gravité hospitalisé

en réanimation Commentaires

Ponction veineuse initiale pour RT-PCR

FHV Ebola

Sous anesthésie locale EMLA®

+/-MEOPA* avec filtre

Sous anesthésie locale EMLA®

+/-MEOPA avec filtre

Moindre douleur et risque

de mouvement incontrôlé, Abord veineux Mise en place d'un cathéter périphérique avec robinet 3 voies sous EMLA® +/-MEOPA avec filtre

Voie centrale avec robinets sous

repérage échographique

Anesthésie locale + kétamine intrarectale

5 mg/kg si absence de diarrhée ou

hypnovel intranasal 0,1 mg/kg

Robinet permettant de

sécuriser les prélèvements

Echographie limitant la

difficulté de la procédure

Signes et symptômes

Antipyrétiques Paracétamol PO

Paracétamol IV Si fièvre mal tolérée et en l'absence d'atteinte hépatique

Contre-indications à

l'aspirine et audž AINS en raison des effets plaquettaires

Antalgiques Paracétamol PO 1 gr x 3/j

+/- Tramadol PO 50 mg x 4/j

Paracétamol + Tramadol IV : 1 gr + 100 mg

x 4/j Nausées/vomissements Anti-émétiques PO/IV : métoclopramide 10 mg x 3/j ou ondansetron 8 mg (0,1 mg/kg) x 2/j

Ondansetron 8 mg (0,1 mg/kg) x 2/j

Diarrhées Racécadotril 3 gel par jour (sirop 10 mg ou

30mg selon poids)

Racécadotril + Collecteur fécal En cas de suspicion de diarrhée infectieuse, RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 10 lopéramide possible insister sur la réhydratation et la correction des troubles hydro-électrolytiques (OMS), le loperamide est possible en association avec des antibiotiques sous réserve d'un monitoring

Dyspepsie Oméprazole 20 mg /j

<10 ans et <20 kg : 10 mg/j <10 ans et >20 kg : 20 mg/j

Déshydratation

Réhydratation :

Par voie parentérale sinon par voie

orale en l'absence de vomissements avec des solutés de réhydratation, sans prendre de retard sur le remplissage

Par voie parentérale

Quantités à adapter à la

clinique peuvent être nécessaires

Anxiété réactionnelle

Anxiolyse sans sédation : hydroxyzine 25

mg ou oxazépam 10 mg hydroxyzine 1mg/kg ou clorazepate: 0,5 mg/kg

Anxiolyse avec sédation oxazépam 50

- 100 mg hydroxyzine 1mg/kg ou clorazepate: 0,5 mg/kg

Risque : interférences avec

niveau de veille, confusion

Agitation Neuroleptique :

à 300 mg à répartir dans la journée en fonction du degrĠ d'agitation

Le patient doit rester

réveillable sous neuroleptique

Convulsions

Si crise unique :

Voir si elle cède en 1 à 2 mn sans Tt (pas

d'urgence).

Après la crise : clonazepam 2 mg PO (0.05

mg/kg IV)

Si crises répétées : clonazépam IV 1

mg, puis fosphénytoïne ; avis neurologique

Privilégier phénobarbital plutôt que

fosphénytoïne du fait de l'impossibilitĠ de monitorage

Convulsions au stade tardif

RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 11

Anémie Seuil transfusionnel : Hb< 7g/dl

Hb< 8g/dl si syndrome coronarien aigu

CGR de groupe O

Seuil transfusionnel selon tolérance

drépanocytaire

Seuil identique : 7g/dl y compris si état de

choc septique

Si transfusions répétées :

Détermination unique de groupe ABO.RH1

et de phénotype RH.KEL1 sur un prélèvement, sans RAI, avec vérification au lit du malade du CGR uniquement

CGR : O phénotype RH.KEL1 compatible

Cf. Arrêté EFS, 10 oct. 2014

Seuil transfusionnel peut

être discuté selon tolérance

et terrain

Thrombopénie +/- saignement

extériorisé / CIVD Plasma Frais Congelé : AB. Si difficulté d'approǀisionnement en AB : groupe du patient

Plaquettes : ABO identique ou compatible,

sans hémolysines

Cf. arrêté EFS, 10 oct. 2014

Seuil transfusionnel peut

être discuté selon tolérance

et terrain

Vitamine K, héparine,

antifibrinolytiques peuvent

être discutés comme

traitement complémentaire des coagulopathies

Dyspnée Oxygénothérapie nasale

qsp SpO2>90 %

Si bronchospasme : aérosol en air 6l / min

de terbutaline 5 mg

Aérosol de terbutaline ou salbutamol à

0,15 mg/kg

Cf. chapitre dédié au sujet des ventilations de réanimation, pages 18-20 Alimentation PO : hypercalorique et hyper protidique, avec suppléments vitaminiques Alimentation entérale ou parentérale Support nutritionnel à introduire précocement dans la prise en charge pour support de la fonction immunitaire et lutte contre la dénutrition RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 12 cathéter si nutrition parentérale Douleurs et fin de vie Forme d'Ġǀolution faǀorable : morphine per os (LP ou LN) entre 30 et 60 mg par jour ; si vomissements fentanyl en transdermique : 12 µg puis éventuellement

25 µg

Forme grave et fatale : morphine en IVSE

sur cathéter central, entre 10 et 20 mg par jour, voire bolus de midazolam de 2,5 mg

IV (1/2 vie de 2h) en fonction de signes

d'andžiĠtĠ, ă renouǀeler plusieurs fois si besoin.

Dans les deux formes, si anxiété,

oxazepam 10 mg (1/2 vie de 8h) ou si vomissements, bromazepam 6 mg, ¼ à 1 par jour, en une seule prise sublinguale par jour (1/2 vie de 22h)

Morphine et midazolam pour l'enfant en

fin de vie idem Ou prise en charge selon les procédures habituelles du service

Accompagnement du

patient et des proches, Cf. chapitre éthique * Mélanges équimolaires d'oxygène et de protoxyde d'azote RPMO TT Ebola ± mission COREB nationale ± vf 25 janvier 2019 Page 13

Fiche technique 2 : - Traitement des co-infections suspectées ou diagnostiquées chez un patient suspect, cas possible ou cas confirmé MVE

(IntĠrġt d'une antibiothĠrapie probabiliste adaptĠe ă l'ĠpidĠmiologie locale des bactĠries multi-résistantes)

Situation Patient sans signes de gravité hospitalisé en SMIT Patient avec signes de gravité hospitalisé en réanimation Commentaires

Traitement des co-infections suspectées

Traitements probabilistes

d'Ġpreuǀe de certaines co- infections ceftriaxone 2g systématique Si suspicion clinique et épidémiologique de méningite : 100 mg/kg/j

50 mg/kg/j, maximum 2 g/j

idem

L'ajout d'amikacine peut

s'enǀisager deǀant la probabilitĠ importante d'infection ă BMR chez les patients proǀenant d'une zone de forte endémie

En cas de suspicion de méningite

purulente, la dexamethasone l'infection ǀirale associĠe Si frottis ou TDR Palu non disponibles en urgence et patient sans signes de gravité : pipéraquine tétraphosphate/artenimol (cp 320/40 mg) : une prise journalière, pendant 3 jours consécutifs à 24h d'interǀalle :

Adulte de 75-100 kg : 4 comprimés

Adulte et enfant de 36 à 75 kg : 3 comprimés

Enfant de 24 à 36 kg : 2 comprimés

Enfant de 13 à 24 kg : 1 comprimé

Enfant de 7 à 13kg : 1/2 comprimé

artésunate IV : amp. à 60 mg, posologie : 2,4 mg/kg à

H0, H12, H24 puis poursuite de la voie IV

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