[PDF] Demande douverture des droits à lassurance maladie





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Demande douverture des droits à lassurance maladie

devez fournir à votre caisse d'assurance maladie un formulaire S1 maladie de votre lieu de résidence accompagné des justificatifs demandés au verso.



Demande douverture des droits à lassurance maladie

devez fournir à votre caisse d'assurance maladie un formulaire S1 maladie de votre lieu de résidence accompagné des justificatifs demandés au verso.



Ameli

bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par l'assurance maladie ou ou en a fait la demande et avez une demande de Complémentaire santé ...



Demande de rattachement des enfants mineurs

Je demande/nous demandons que l'enfant (ou les enfants) désigné(s) ci-dessus soi(en)t rattaché(s) : Nom et adresse de l'organisme d'assurance maladie.



Demande douverture des droits à lassurance maladie

devez fournir à votre caisse d'assurance maladie un formulaire S1 maladie de votre lieu de résidence accompagné des justificatifs demandés au verso.



Demande daide médicale de lEtat (AME) - Ameli

en ville cerfa. Demande d'aide médicale de l'Etat (AME) de l'organisme d'assurance maladie de votre lieu de résidence pour y déposer votre dossier.



Demande de mutation

Ces formulaires sont téléchargeables sur www.ameli.fr ou à demander à votre caisse. Sans activité. Bénéficiez-vous d'une pension d'invalidité ou d'une rente 



Ameli

Si vous avez demandé le bénéfice d'une pension militaire supplémentaire d'invalidité (renseignez vous auprès de votre caisse d'assurance maladie) ou ...



s3140.pdf

26 déc. 2006 DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE TRANSPORTS. POUR MOTIF MEDICAL EN VEHICULE ... Taux de prise en charge par l'Assurance Maladie.



Demande d"ouverture des droits

Projet SXXXX

?Identification du demandeur

Votre date de naissance

Votre adresse

Code PostalCommune

V

Votre nationalité française UE/EEE/Suisse a u t r e

Votre n° de téléphone

Fait à

Le ignature atteste sur l"honneur l"exactitue de l"ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. du demandeur ?Attestation sur l"honneur à compléter par le demandeur

Commune et pays de naissance

Code PostalCommune

Article

in de permettre votre affiliation au régime général sur c $XWUH A B C

La loi rend passible d"amende et/ou d"emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d"obtenir ou de faire obtenir des avantages

indus (articles 1-1 à 1-19, 1-1 et suivants du Code pénal). Votre

S 1106aConformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification auxdonnées vous concernant auprès du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou de son Délégué à la Protection des données. En cas de difficultés dans l'applicationde ces droits, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés.N° 15763*02

Pièces justificatives

Vous devez fournir :

relevé d"identité bancair vous êtes ressortissant hors EEE (1)

Liste des pays de l"UE/EEE :

Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,

Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,

Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.

(1)

Si vous avez des à charge

3705
emande de rattachement des enfants mineurs à

Une photocopie d

France

S - une copie jMRXUSDVVHSRUW •Si vous êtes né

Une photocopie d

(1) ne copie intégrale de votre acte de naissance ou un extrait de votre acte (Ce document doit être authentifié, notamment par un cachet lisible.) V

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mineure enregistrée comme demandeur d'asileou personne mineure à la charge d'un demandeur d'asile

charge de vos frais de santé sansdélai

devez justifier de trois mois de résidence en France pourbénéficier de la prise en charge de vos frais de santé facture d'hôtellerie des trois derniers mois, certificats de scolarité, attestation de demande d'asile datée de plus de trois mois...Si vous êtes demandeur d'asile, l'attestation de demande d'asile portant la mention des mineurs à votre charge.Si vous n'êtes pas dans l'une des situations ci-dessus, vous

Si vous êtes dans l'une des situations ci-dessous vous pouvezS 1106aN° 15763*02valant titre de séjour avec les pages du passeport comportant l'identité,attestation de demande d'asile, autorisation provisoire de séjour...de naissance avec filiation ou une pièce équivalente établie par un consulat,

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